ÚLCERAS POR PRESIÓN

1. ÚLCERAS POR PRESIÓN

2. Indice • CONCEPTO E INCIDENCIA • ETIOPATOLOGÍA • CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO • CLASIFICACIÓN • ZONAS DE AFECTACIÓN • TRATAMIENTO • PREVENCIÓN • BIBLIOGRAFÍA Salir

3. Concepto e Incidencia CONCEPTO. Son lesiones de los tejidos comprendidos entre la piel y una zona de prominencia ósea, por el aplastamiento tisular entre el plano del paciente (hueso) y otro externo a él que ejerce presión. Esta puede estar producida por el peso del paciente sobre la superficie en la que se encuentra apoyado (sillón, cama, etc.), o por dispositivos que ejercen presión sobre los tejidos (sondas, cánulas, mascarillas, sistemas de sujeción), etc.. La gravedad de las úlceras por presión va desde un ligero enrojecimiento de la piel a úlceras profundas que afectan al músculo y al hueso. INCIDENCIA. Tiene una incidencia alta, sobre todo en el anciano. Puede llegar al 25% de los pacientes geriátricos ingresados. Volver Indice

4. Etiopatología Una presión mantenida sobre un área concreta, que supere la presión capilar durante un tiempo prolongado, provoca un daño tisular por trastorno de la irrigación. La reducción de la irrigación sanguínea y de los mecanismos de reperfusión natural que pone en marcha el organismo cuando se libera la presión (hiperemia reactiva), conduce a una acumulación de catabolitos tóxicos en el tejido, con aumento de la permeabilidad capilar, dilatación vascular, formación de edema e inflamación celular. Esta reacción inflamatoria desencadena inicialmente una hiperemia y un aumento de la presión capilar. Si se elimina totalmente la presión de la zona comprimida, los catabolitos tóxicos pueden evacuarse, y regenerarse las células de la piel. En el caso contrario, la hipoxia progresiva producirá una muerte irreversible de las células provocando la necrosis. La zonas de mayor riesgo para el desarrollo de las UPP son aquellas en las que la presión ejercida por cuerpo al apoyarse y la contrapresión de la superficie de la base de apoyo inciden conjuntamente sobre un

5. Etiopatología área situada sobre una protuberancia ósea, y no suficientemente amortiguada por tejido adiposo subcutáneo. Esto se muestra en la figura siguiente. Volver Indice

6. Causas y Factores de Riesgo • Presión :Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). Una presión superior a 32 mm de Hg, ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos. • Ficción: La fricción es una presión tangencial que altera la capa cornea y provoca ampollas intraepidérmicas y erosiones. La movilización inexperta de los pacientes encamados, con dificultades para levantarlos ágilmente, o el paciente sentado que se desliza hacia abajo, produce una gran fricción, que aumenta si las sabanas están mojada. • Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular. Combina los efectos de presión y fricción (ejemplo: posición de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona).

7. Causas y Factores de Riesgo

8. Causas y Factores de Riesgo Factores De Riesgo. Son factores que contribuyen a la producción de úlceras y que pueden agruparse en cinco grandes grupos: 1 .- Fisiopatológicos. Como consecuencia de diferentes problemas de salud. •  Lesiones Cutáneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad. •  Trastorno en el Transporte de Oxigeno: trastornos vasculares periféricos, estasis venoso, trastornos cardiopulmonares. •  Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutrición, obesidad, hipoproteinemia, deshidratación. •  Trastornos Inmunológicos: cáncer, infección. •  Alteración del Estado de Conciencia: Estupor, confusión, coma. •  Deficiencias motoras: Paresia, parálisis •  Deficiencias Sensoriales: Pérdida de la sensación dolorosa •  Alteración de la Eliminación (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria e intestinal.

9. Causas y Factores de Riesgo 2 .- Derivados del Tratamiento. Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos. •  Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas: dispositivos / aparatos como escayolas, tracciones, respiradores •  Tratamientos o Fármacos que tienen acción inmunopresora: radioterapia, corticoides, citostáticos •  Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: sondaje vesical, nasogástrico 3.- Situacionales. Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hábitos, etc. •  Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrés •  Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama, objetos de roce, etc.. 4 .- Del Desarrollo. Relacionados con el proceso de maduración •  Niños Lactantes: rash por el pañal •  Ancianos: Pérdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida

10. Causas y Factores de Riesgo 5 .- Del Entorno •  Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad. •  La falta de educación sanitaria a los pacientes •  La falta de criterios unificados en la planificación de las curas por parte del equipo asistencial •  La falta o mala utilización del material de prevención, tanto del básico como del complementario •  La desmotivación profesional por la falta de formación y/o información específica •  La sobrecarga de trabajo del profesional. Volver Indice

11. Clasificación Los estudios de investigación indican la existencia de varios estadíos, dependiendo de la gravedad y situación de las UPP. Su clasificación según su gravedad es decisiva para el diagnóstico y su tratamiento • Estadío o Grado 1 (eritematoso):Eritema (piel color rojizo) que no palidece, piel intacta, no se vacía con la presión digital y predice la aparición de una úlcera por presión, aunque la piel esté intacta. • Estadío o Grado II (escoriativa):Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. La úlcera es superficial y presenta abrasión, crater superficial u ampolla. • Estadío o Grado III (escoriativa):Pérdida completa del grosor de la piel que implica daño o necrosis del tejido subcutáneo, con presencia de exudado. • Estadío o Grado IV (necrótica):Destrucción, necrosis del tejido fino, o daños extensos incluso en músculo, hueso o articulaciones. Con abundante exudado amarillo o negruzco de consistencia blanda o adherido a un plano profundo y tejido necrótico. Volver Indice Imágenes

12. Clasificación Estadío o Grado 1 (eritematoso) Estadío o Grado II (escoriativa) Estadío o Grado III (escoriativa) Estadío o Grado IV (necrótica) Mas

13. Clasificación Atrás

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15. Zonas de afectación El 90% de las ulceras por presión se desarrollan por debajo de la cintura. Las zonas más afectadas son: - Sacro - Tuberosidad isquiática - Trocánter mayor - Talones - Maléolo externo Según la posición que adopta el paciente, varían las localizaciones de las ulceras:

16. Zonas de afectación La escala más sencilla y más utilizada es la Escala de Norton: Valoración del riesgo de úlcera por decúbito. La puntuación máxima de la escala de Norton es de 20 quedando establecido el riesgo de padecer una úlcera cuando la puntuación total es de 14 o inferior Debe fomentarse el uso de registros de valoración que analicen los factores que contribuyen a su formación y que nos permitan identificar a los pacientes con riesgo, sobre los que establecer protocolos de prevención. Una valoración de riesgo estandarizada asociada a protocolos preventivos, disminuye en un 60% la incidencia de UPP, y también reduce la gravedad de las úlceras y costes asociados. Volver Indice

17. Tratamiento Las pautas básicas a seguir son:- Limpieza de la herida.- Desbridamiento de los tejidos necrosados.- Regeneración del tejido de granulación. A) LIMPIEZA DE LA HERIDA:Soluciones limpiadoras:- Suero fisiológico: limpieza superficial de heridas no infectadas.- Povidona yodada: antiséptico de amplio espectro. Retrasa la cicatrización de las heridas. @o dejar una gasa empapada en la ulcera porque se absorbe por vía sistémica.- Ácido acético al 5% (vinagre): antiséptico, eficaz contra Pseudomona aeruginosa.Enlentece la cicatrización.- Peróxido de oxígeno (agua oxigenada): antiséptico. Altera los nuevos capilares del tejido de granulación y es tóxico para los fibroblastos.Antibacterianos tópicos: su uso es controvertido y no demuestran ser mejores que los antisépticos.

18. Tratamiento B) DESBRIDAMIENTO DE TEJIDOS NECROSADOS:Elimina los esfacelos y tejidos necróticos. Puede ser de 2 tipos:Quirúrgico: elimina todo el tejido necrótico hasta llegar al tejido sano.Enzimático: ablandan las costras secas y eliminan el tejido necrótico. Son más lentos. Está contraindicado asociarlos con povidona yodada. Limpiar la úlcera con suero fisiológico.- Cadexomero yodado- Enzimas- Dextranómero- Apósitos de hicrocoloide C) REGENERACIÓN DEL TEJIDO DE GRANULACIÓN. CICATRIZACIÓN.Pomadas cicatrizantes: estimulan el tejido de granulación.- Ácido acexámico.- Extracto de sangre: es extracto- de sangre de temeras jóvenes, exento de proteínas.- Aceite de ricino, cera de abejas, bálsamo de Perú.Apositos: el apósito ideal protege la herida, la mantiene caliente y húmeda, ayuda a la eliminación de= exudado y tejido necrótico, facilita

19. Tratamiento la cicatrización y reduce la probabilidad de infección.La humedad favorece el crecimiento del tejido de granulación y la reepitelización.- Laminas adhesivas semipermeables de poliuretano: permiten el paso de gases y vapor de agua pero no de bacterias o exudados de la herida. Son útiles en heridas superficiales con mínimo exudado - Hidrocoloides: absorbe exudado, promueve el crecimiento de= tejido de granulación y acelera la epitelización. Provoca un desbridamiento rápido y de entrada aumentan el tamaño de las heridas.- Hidrogeles: son permeables la oxígeno. Presentaciones: húmedo (heridas secas), seco (exudado moderado) y granulado (gran poder de absorción).- Apósito hidrófilo de poliuretano: útiles para heridas muy exudativas.- Apósito de alginato cálcico: derivados de algas. Para heridas exudativas.- Apósito de cartón vegetal activado: reducen el olor de las heridas malolientes.- Apósitos de colágeno: favorecen la cicatrización y absorben el exudado.- Apósito engrasado: está indicado cuando ha crecido tejido de granulación pero no epiteliza por sequedad de la piel.

20. Tratamiento D) OTROS MÉTODOS. • Miel pura: estimula la cicatrización y es un poderoso y eficaz desinfectante (posee ácido fórmico, inhibina y un antibiótico natural, la germicida). • Pasta de azúcar: propiedades antibacterianas in vitro. Puede utilizarse en heridas malolientes e infectadas. Promueve el tejido de granulación. • Oxígeno a presión: 10 minutos tres veces al día. Acelera la cicatrización de las úlceras. • Rayos ultravioletas e infrarrojos: se utilizan en fase de granulación. Se aplican 20 minutos a 50 cm. • Injertos miocutáneos: están indicados en una herida que no cicatriza, si es de gran tamaño y según el paciente. Volver Indice

21. Prevención Los objetivos a conseguir con la prevención son: - Eliminar los puntos de presión.- Mantener la piel en condiciones.- Tratamiento de la enfermedad de base y del estado nutricional. El tratamiento preventivo consistirá en: A) MOVILIZACIONES Y CAMBIOS POSTURALES:•  Elabore un plan de rehabilitación que mejore la movilidad y actividad del paciente. •  Realice cambios posturales: Cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e individualizada. En períodos de sedestación se efectuarán movilizaciones horarias si puede realizarlo autónomamente, enséñele a movilizarse cada quince minutos. •  Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio. •  Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre si.

22. Prevención •  Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales. •  En decúbito lateral, no sobrepase los 30 grados. •  Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30°) y durante el mínimo tiempo.•  No utilice flotadores. •  Use dispositivos que mitiguen al máximo la presión: colchones, cojines, almohadas, protecciones locales, etc. •  Sólo es un material complementario No sustituye a la movilización. B) HIGIENE:Piel •  Examine el estado de la piel a diario. •  Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca. •  Utilice jabones o sustancias limpiadoras de ph neutro.•  Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin fricción. •  No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes (de romero, colonias, etc.)

23. Prevención •  Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorción. •  Preferentemente se utilizará lencería de tejidos naturales. •  Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán servirse de apósitos protectores (poliuretano, hidrocoloides,...) •  No realizar masajes sobre prominencias óseas. Como método de prevención, puede realizarse masajes para favorecer la circulación, evitar la atrofia muscular y la rigidez muscular, siempre que no exista lesión. Incontinencia •  Tratamiento de la incontinencia •  Reeducación de esfínteres •  Cuidados del paciente: absorbentes, colectores, sondas •  Evite las tracciones o presión ejercidas por las sondas C) ESTADO GENERAL Y NUTRICIONAL Tratar la enfermedad de base, especialmente diabetes, insuficiencia cardiaca y anemia. Estado nutricional correcto, evitar la hipoproteinemia. Ser cuidadoso en la presentación y preparación de los alimentos. lngestas poco copiosas y más frecuentes. Administrar suplementos proteicos. Buen estado de hidratación.

24. Prevención D) EDUCACIÓN •  Valore la capacidad del paciente para participar en su programa de prevención. •  Desarrolle un programa de educación para prevenir úlceras por presión que sea: 1-Organizado, estructurado y comprensible. 2-Dirigido a todos los niveles: pacientes, familia, cuidadores, gestores, 3-Que incluyan mecanismos de evaluación sobre la eficiencia. APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL Suministrar la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios. Actividades: • Determinar el nivel de conocimientos del cuidador • Determinar la aceptación del cuidador de su papel

25. Prevención • Proporcionar conocimientos básicos: o Enseñar a mantener la piel limpia, seca e hidratada o Enseñar cómo y cuando cambiar los pañales húmedos o Explicar la necesidad de una nutrición adecuada: proteínas,vitaminas B y C, hierro, calorías y agua o Explicar como se mantiene la posición anatómica correcta o Instruir como hacer los cambios posturales y la necesidadde pautarlos. • Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es elcaso • Controlar los problemas de interacción de la familia en relacióncon los cuidados del paciente

26. Prevención • E) OTROS MEDIOS: • Piel de cordero artificial o felpa o Mullipel: es más efectiva cuando se usa en contacto directo con la piel. Evita la fricción, dispersa el peso, absorbe la humedad y permite la circulación del aire. • Coderas y teloneras: realizadas en espuma y recubiertas de algodón. • Almohadas y cojines. • Camas especiales. • Colchones antiescaras: pueden ser, de aire: secciones tubulares que se hinchan y deshinchan alternativamente; de agua: son pesados, pueden perforarse y debe renovarse el agua. de látex . de espuma de poliuretano. Volver Indice

27. Prevención El cambio postural favorece la circulación, proporciona bienestar al evitar la presión prolongada y previene contracturas. Las posiciones corporales recomendables son: • Posición de decúbito supino: se protegerá occipital, omóplatos, codos, sacro y coxis, talones • Posición de decúbito prono: se protegerá frente, ojos, orejas, pómulos, pectorales, genitales masculinos, rodillasy dedos • Posición de decúbito lateral: se protegerá orejas, escápulas, costillas, crestas iliacas, trocánteres, gemelos, tibias y maleolos • Posición sentada: se protegerá omóplatos, sacro y tuberosidadesisquiáticas. En esta posición hay que realizar cambios posturales cada hora. Atrás

28. Bibliografía • FUENTES: • Fundación CANPAL “Ulceras por Decúbito “ - Profesora Miranda Cáceres R., marzo 2006. • Profesora: Rosa Poveda Salvá “CUIDADOS A PACIENTES CRÓNICOS” de la Universidad de Alicante-2000 • Xunta de Galicia-Conselleria de sanidade • BIBLIOGRAFÍA. • 1.- Ganntiett Beare P., Myers JL.: Enfermería. Principios y Práctica. Tomo 1. Editorial Panamericana. 1993.2.- Novel Martí, G; Lluch Canut, M.T.: Enfermería psico-social. Serie Manuales de Enfermería. Salvat Editores S.A. Barcelona 1991.3.- López Imedio, E.: Enfermería en cuidados paliativos. Editorial Medica Panamericana S.A. 1998.4.- Navarro Marrero, M.A.; Ojeda Martín, M. y cols.: Dolor. Monográfico sobre Cuidados paliativos en atención primaria. Jano, medicina y humanidades. Número 1209. Mayo 1997.5.- Tomás Vidal, A.M.: Planés de cuidados de enfermería. Modelo de referencia. Métodos e instrumentos. Olaila Ediciones. 1996.6.- Bond, M.: Dolor. Naturaleza, análisis y tratamiento del mismo. Editado por Harofarma, S.A. 1986.7.- Pera C.: La lucha contra el sufrimiento humano. Jano, medicina y humanidades. Número 1301. Mayo 1999.8.- Escarrabili, J.; Ramón, R.: Atención domiciliaria: una necesidad. Jano, medicina y humanidades. Número 1272.Octubre 1998.9.- Salgado, A.; Guilién, F.: Manual de Geriatría. Salvat Editores S.A. 1990.10.-Martín Zurro, A.; Cano Pérez, J.F.: Manual de Atención Primaria. Ediciones Doyma S.A. 1989.11.- Ribera Casado, J.M.; Cruz Jentoft, A.J.: Formación continuada en Atención Primaria. Geriatría. Idepsa 1992. 12.- Caja López, C.; López Pisa, R.: Enfermería comunitaria. Educación sanitaria. Editorial Masson S.A. 1997.13.- Cuesta Triana, F.; Escobar Herrera, C. y cols.: Síndrome de inmovilidad en el anciano. Jano, medicina y humanidades. Número 1250. Abril 1998. Salir Volver Indice

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