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A Practical Algorithmic Approach to the Diagnosis and Management of Solitary Pulmonary Nodules

A Practical Algorithmic Approach to the Diagnosis and Management of Solitary Pulmonary Nodules. 背景. 孤立性肺部结节（ solitary pulmonary nodule ， SPN ）的定义：影像学显示的直径 ≤3cm 、边缘 2/3 以上被肺组织包绕的肺部高密度影，需除外淋巴结、肺不张及阻塞性肺炎。 胸片检查可发现 0.09%-7% 的 SPN 。胸部 CT 扫描则可发现 8%-51% 的 SPN 。 恶性肿瘤的比例为 1.1%-12% 。. 鉴别诊断. 感染性疾病. 新生物.

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A Practical Algorithmic Approach to the Diagnosis and Management of Solitary Pulmonary Nodules

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Presentation Transcript

  1. A Practical Algorithmic Approach to the Diagnosis and Management of Solitary Pulmonary Nodules

  2. 背景 • 孤立性肺部结节（solitary pulmonary nodule，SPN）的定义：影像学显示的直径≤3cm、边缘2/3以上被肺组织包绕的肺部高密度影，需除外淋巴结、肺不张及阻塞性肺炎。 • 胸片检查可发现0.09%-7%的SPN。胸部CT扫描则可发现8%-51%的SPN。 • 恶性肿瘤的比例为1.1%-12%。

  3. 鉴别诊断 感染性疾病 新生物 • 结核球 • 圆形肺炎、机化性肺炎 • 肺脓肿 • 真菌：曲霉、酵母菌、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌 • 寄生虫：阿米巴病、包虫病、犬恶丝虫病 • 麻疹 • 奴卡菌 • 非典型分枝杆菌 • 耶氏肺孢子菌病 • 脓毒症栓子 • 良性： • 错构瘤 • 软骨瘤 • 纤维瘤 • 脂肪瘤 • 神经瘤 • 硬化性血管瘤 • 浆细胞肉芽肿 • 子宫内膜异位症 • 恶性： • 肺癌 • 原发性肺类癌 • 孤立性转移瘤 • 畸胎瘤 • 平滑肌瘤

  4. 鉴别诊断 免疫性疾病 • 类风湿关节炎 • Wegener肉芽肿 • MPA • 结节病 血管性疾病 先天性疾病 • 动静脉畸形 • 肺梗死 • 肺动脉瘤 • 肺静脉曲张 • 血肿 • 支气管囊肿 • 肺隔离症 • 支气管闭锁 伴粘液嵌塞 淋巴性疾病 肺外疾病 其他疾病 • 肺内或胸膜下淋巴结 • 淋巴瘤 • 皮下结节 • 乳头影 • 肋骨骨折 • 胸膜肥厚、团块或积液 • 盘状肺不张 • 类脂性肺炎 • 淀粉样变 • 粘液嵌塞 • 肺部瘢痕

  5. 评估内容 • 临床评估 • CT扫描 • PET-CT • MRI

  6. 临床评估 • 临床症状缺乏特异性 • 临床危险因素可能有一定提示作用：高龄、吸烟、既往有恶性肿瘤病史…… • 注意询问居住地、接触史、当地流行病学可提示良性、感染性病变：球孢子菌、隐球菌或组织胞浆菌病 • 注意肺部原发疾病：IPF、石棉肺、硬皮病与肺癌风险增加有关

  7. CT扫描 • 生长速度 • 结节大小 • 部位 • 边缘/边界特点 • 脂肪成分 • 空洞 • 磨玻璃结节

  8. 生长速度 • 恶性、实性SPN倍增时间20-400天，大部分＜100天 • 倍增时间＞400天：肿瘤生长速度缓慢或为良性病变 • 倍增时间＜20天：病变发生极为迅速，常见于感染性疾病。 • 倍增时间＞730天：基本可考虑良性病变，但警惕生长缓慢的肺腺癌 • 实性结节的生长速度评估： • 直径≥10mm：测量直径变化 • 直径8-10mm：测算三维体积 • 直径＜8mm：困难 • 磨玻璃影或半实性结节的生长速度评估：更为困难，需同时考虑体积和密度

  9. 结节大小 • 直径＞3cm，恶性可能性大 • 直径＜3cm，不能排除恶性

  10. 部位 • 在大多数恶性病变的病例中，SPN出现在上叶的几率较大，可能与吸入性的有害物质（如香烟烟雾）在上叶的浓度更大有关。

  11. 边缘或边界特点 光滑 分叶 放射状 锯齿状 多角形 晕征

  12. 边缘或边界特点

  13. 钙化及衰减 注：CT值＞200Hu提示结节内有钙化

  14. 弥漫性钙化（良性） 中心性钙化（良性） 同心圆钙化（良性） 爆米花样钙化（错构瘤）

  15. 脂肪成分 • 脂肪组织的CT值在-40~-120Hu之间，在错构瘤中出现的比例可达60%，少见于类脂质肺炎 • 恶性肿瘤罕见：脂肪肉瘤肺转移（大部分为实性病变）、肾细胞癌

  16. 空洞 良性 恶性 • 肺脓肿 • 感染性肉芽肿 • 血管炎 • 早期郎格罕细胞增生症 • 肺梗死 • 空洞壁厚度＜5mm • 鳞癌 • 空洞壁不规律且厚度＞15mm

  17. 空洞 • 泡沫样透亮区：结节内出现小的透亮区 • 可见于： • 原位腺癌或支气管肺泡癌 • 肺淋巴瘤 • 结节病 • 圆形肺炎 • 机化性肺炎 支气管肺泡癌

  18. 半实性（部分磨玻璃）结节 • 半实性结节大部分为腺癌可能，包括不典型腺瘤样增生、原位腺癌、低浸润性腺癌、肺泡癌。 • CT扫描中半实性结节内实性成分越多，侵袭程度越高。 • 单纯通过影像学特点区别半实性结节的良恶性很困难，要诊断良性半实性结节应慎重，因为有些恶性病变可以生长速度很慢。 • 临床上，即使此类病变在2年以上无进展或PET检查未见异常，仍倾向于考虑恶性病变可能

  19. PET-CT扫描 • 生长速度 • 结节大小 • SUV（Standardized uptake value）

  20. 生长速度 • 与单纯CT扫描类似，对直径在8mm以上的结节可根据三维体积计算法准确评估生长速度

  21. 结节大小 • PET对直径8-10mm以上的结节敏感性较好 • 直径＜10mm的结节或磨玻璃结节敏感性较差

  22. SUV值 • 高SUV值提示FDG摄取量增加，与代谢活跃有关，多提示为恶性病变 • 以平均SUV＞2.5作为界值有较好的敏感性和特异性 • 在诊断有困难的病例中，可以通过延迟扫描来观察结节的代谢程度以帮助作鉴别诊断，如果延迟2小时以上，结节仍具有较高的摄取值，则提示为恶性，但目前尚存在争议

  23. PET-CT的缺点 组织病理活检仍作为SPN诊断的金标准 • 对直径＜8-10mm的SPN敏感性低，结节体积太小而难以被发现 • 对代谢不活跃的病灶常出现假阴性，如原位腺癌、类癌 • 对恶性可能性较高的结节，即使PET检查阴性，也应该考虑外科活检或手术切除 • PET检查阴性的SPN仍应密切随访至少2年以上 • 假阳性结果常见于感染或炎性病变，如结核、真菌、结节病

  24. MRI • 动态MRI可以反映SPN内部的微血管结构并进行定量 • 在动态MRI检查中，增强比斜率（slope of enhancement ratio）以0.04/s为界值，敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度分别达到96.3%, 82.1%, 95.7%, 84.2%, 93.6%，优于CT及PET-CT • 动态MRI今后有望成为SPN的理想诊断方法

  25. 预测恶性几率（Pretest Probability）的计算 • 整合患者的临床症状、危险因素及影像学资料，相对客观、定量地计算SPN的恶性几率 Age is the patient's age in years, smoke = 1 if the patient is a current or former smoker (otherwise, smoke = 0), diameter is the diameter of the nodule in millimeters, spiculation = 1 if the edge of the nodule has spicules (otherwise, spiculation = 0), and location = 1 if the nodule is located in an upper lobe (otherwise, location = 0).

  26. Practical Algorithmic Approach to the SPN

  27. 总结 • 推荐使用预测恶性几率的计算方法帮助评估SPN，更有利于临床医师对患者进行危险分层。 • 实性SPN • 直径＜8mm或8mm以上但恶性可能性小的病变，推荐定期复查CT。 • 对直径8mm以上且恶性可能性大的病变，推荐手术切除或活检，但同时应考虑患者的意愿及临床状况。 • 对中危病变，应考虑PET-CT，如果PET-CT提示代谢活性高，应考虑手术切除。 • 磨玻璃样结节 • 直径≤5mm的单纯磨玻璃样结节无需进一步处理，5mm以上需要定期复查CT并随访2年以上。 • 半实性结节且直径＞5mm，如果病变在3月以上持续存在，应行PET-CT或外科手术切除。

  28. 谢谢大家！

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