L’impact du vieillissement démographique sur les dépenses de soins médicaux en France

1. L’impact du vieillissement démographique sur les dépenses de soins médicaux en France Brigitte Dormont, Michel Grignon, et Hélène Huber CREDES et Théma, Université Paris X–Nanterre 29 janvier 2004

2. Plan • Le débat et premières approches • Les données françaises • Un modèle de prévision des dépenses • Un modèle expliquant l’effet de l’âge • Conclusion B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

3. 1 - Débat et premières approches Quelques résultats préliminaires

4. Le débat (1) : constat • Les personnes âgées coûtent cher … En moyenne, en France : les moins de 25 ans : 900 € par an les plus de 75 ans : 5300 € par an • … et sont de plus en plus nombreuses : • 16% de 65 ans et plus en 2000, • 28% en 2040 (Brutel, 2001) B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

5. Le débat (2) • Des prévisions catastrophistes … • jamais avérées : en 1999, Medicare revoit à la baisse de 18% sa projection de dépense pour 2007, réalisée en 1997 (McClellan, 2000) • Fuchs (2000) : « mythe du vieillissement démographique » • Masson (2002) : les dépenses d’éducation croissent plus vite que celles de santé sur 1986-96 B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

6. Mesures individuelles • Pas d’effet significatif de « l’âge calendaire » dans l’explication des dépenses médicales … • … mais la proximité de la mort comme facteur principal(Zweifel 1997, Seshamani 2000) (En France, ratio de 5.0 entre les dépenses de la dernière année de vie et celles des autres années (Hauet, non publié)) • Donc : peu ou pas d’effet de la structure démographique sur les dépenses B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

7. 2 - Les données françaises individuelles Origine – description

8. Les données • Echantillon Permanent d’Assurés Sociaux • Enquête SPS sur cet échantillon (CREDES) (Effectifs = 5 000 environ par année) • Dépenses individualisables de soins soumises à remboursement, par poste (ambulatoire et hôpital) • Renseignements socio-économiques • Années 92, 95, 97, 98 et 2000 B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

9. 3 – Prévoir les effets du vieillissement sur les dépenses Scénario mécanique Modélisation en 4 parties Rétropolation

10. Un modèle sur données individuelles • La dépense totale résulte de trois effets : Effectif de la population totale (effet population) Dépense moyenne de chaque tranche d’âge (effet profil de dépense) Proportion de chaque tranche d’âge dans la population (effet profil démographique) B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

11. Profil démographique en France Part des 65 ans et + dans la population: Origine de cette hausse : baby-boom (80%), de l’esp. de vie à 65 ans (7%), diminution des naissances (13%) B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

12. Profil de dépense • Le profil varie dans le temps • Il varie aussi selon les pays (Reinhardt, 2000) B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

13. Scénario mécanique • Dépense publique individualisable (6,5% du PIB) • +0.9 point de PIB/tête en 2020 par rapport à 2000 • Si introduction de l’effet de recul de l’âge au décès : +0.65 point de PIB au lieu de +0.9 à l’horizon 2020 •  dépense totale : de 10% à 11,4% du PIB • Pas d’explosion … • … mais nécessaire analyse des profils de dépense B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

14. Résultats principaux • Facteur principal de la relation âge–dépense de santé : morbidité • Effet de la couverture complémentaire (moins répandue chez les personnes âgées) • Effet « pur d’âge » : faible, voire négatif • Rationnement, déni de soins ? • Renoncement aux soins ? • Effet de génération ? (autres déterminants: revenu, niveau d’instruction) B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

15. Exercice de rétropolation • Entre 1992 et 2000, hausse de 30% des dépenses individualisables, dont : • Composante démographique : + 6 pts • Etat de santé : - 1 pt • Inflation des coûts : + 12 pts • « Résidu » : + 13 pts (Résidu = dép. effective – dép. prédite : effet d’offre, progrès technique …)  Impact des coûts et des pratiques, et non de la démographie B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

16. Interprétation • Utilisation du modèle : • Effet majeur = morbidité, donc l’évolution de la dépense dépend de l’évolution dans le temps de la morbidité par âge • Effets secondaires : augmentation de la couverture complémentaire à âge donné • Question : comment vont évoluer ces facteurs ? B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

17. Discussion • Cette méthode prévoit un lien stable entre morbidité et dépense de soins … • … mais sur données françaises : • Stabilité de la morbidité … (Robine et al, 98) • … et diminution de l’invalidité (Robine et al sur 1980-90, 1998, confirmée sur 90-95 par Sermet, 1998) • Expansion ou contraction de la morbidité ? B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

18. 4 - Analyse des comportements et profils par âge Effet différencié de l’âge sur les dépenses individuelles Evolution du lien morbidité - dépense

19. L’effet d’âge • Y a-t-il un effet « pur » de l’âge, toutes choses égales par ailleurs ? • A morbidité équivalente, l’âge influe-t-il sur les comportements et les modes de prise en charge ? • Peut-on quantifier l’évolution des pratiques entre 1992 et 2000 ? • Quelle a été l’influence de l’évolution de l’état de santé sur les dépenses ? (Années d’observation : 1992, 1995, 1997, 1998, 2000) B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

20. Dépenses retenues : Médecins (visites, actes médicaux) Pharmacie (prescrite uniquement) Déterminants retenus : Caractéristiques sociales Etat de santé Age (indicatrices) Analyse B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

21. Résultats :importance relative des facteurs • Déterminant principal : la morbidité • Effet de l’âge « pur » : • Consultations : effet nul pour une année donnée • Pharmacie : effet positif des âges élevés, croissant avec les années B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

22. Interprétation A morbidité et autres caractéristiques données, pour une année donnée : • Pas de comportement différencié des personnes âgées par rapport aux autres … • … mais effet d’âge sur la pharmacie : • progrès technique touchant ces âges • influence des prescripteurs • substitution de l’hôpital par la pharmacie ? B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

23. Exercice de projection • Idée : combien auraient coûté des personnes vivant en 1992 si elles avaient été soignées en 2000 ? • Méthode : calcul de la contribution de la morbidité à la dépense de santé • Effet d’état de santé • Effet des pratiques médicales B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

24. Effet de la morbidité sur les dépenses de consultations Toute l’augmentation des dépenses est due aux changements de pratiques B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

25. Effet de la morbidité sur les dépenses de pharmacie Toute l’augmentation des dépenses est due aux changements de pratiques Baisse de la morbidité entre 1992 et 2000 pour les 50 ans et + B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

26. Effet de la morbidité sur les dépenses d’hôpital Toute l’augmentation des dépenses est due aux changements de pratiques Baisse de la morbidité entre 1992 et 2000 pour les 50 ans et + B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

27. Interprétation • Impact positif des comportements et pratiques (pour 1992, projection toujours très supérieure à l’observation)  Quelle diffusion du progrès technique ? • Pharmacie et hôpital : Amélioration de l’état de santé des >50 ans (pour 2000, projection supérieure à l’observation pour les >50 ans) B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX

28. Conclusion • Faible effet démographique pur • Importance de la morbidité • Pas de comportement différencié des anciens … • … mais changement global des comportements • Effet d’âge présent sur les dépenses sujettes au progrès technique (pharmacie) : le vieillissement impacte la dépense publique par choix social et non par fatalité • Effet de la « rente des producteurs » expliquant l’augmentation de la dépense ? (cf. phénomènes de demande induite, Delattre & Dormont, 2003) B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX