اصول مستند سازی در نظام مدیریت کیفیت

1. اصول مستند سازی در نظام مدیریت کیفیت بیمارستان فارابی مشهد نیرومند

2. اگر هر فرد کار بي کيفيت خود را به دليلي توجيه نمايد، دليلي برای کار خوب باقي ميماند ؟! ذهن ما باغچه است گل در آن بايد كاشت گر نكاری ، گل من علف هرز در آن مي رويد زحمت كاشتن يك گل سرخ كمتر از  زحمت برداشتن هرزگی آن علف است مرحوم مجتبی کاشانی

3. اهداف مستند سازی • حقوقی • مالی (پیشگیری از هزینه های اضافه _ مطالبات و ..) • آموزشی • پژوهشی • مدیریتی ( نظارتی ، تصمیم گیری ، برنامه ریزی و ...)

4. اصول کلی در مستند سازی • صائب بودن(accuracy): عاری بودن از خطا • بموقع بودن(timeliness) محدوده زمانی ثبت داده ها • کامل بودن (completeness):وجود کلیه داده های لازم • مربوط بودن (relevancy): مفید ومناسب برای مقصود • تازگی (currency)روزآمد بودن داده ها • تعریف شدگی (definition): عناصر اطلاعاتی برای همه دارای یک معنا باشد • وثوق (reliability): قابل اعتماد بودن • پوشش (coverage) منعکس کننده کلیه امور مربوطه • قابل قیاس بودن (comparability) • اعتبار (validity): مطابقت داده ها با دامنه قابل قبول • قالب نمایشی داده ها (data representation format): خوانایی و ... • تائید و تصدیق (authentication): امضاء ،مهرو...

5. مستند سازی و ثبت اطلاعات • بنابراین: • هدف سند مشخص باشد • سند دقیق، صحیح و کامل تهیه گردد • در محدوده زمانی صحیح تهیه شود • روز آمد باشد • خوانا و قابلیت درک یکسانی داشته باشد • تصدیق شده باشد • قابلیت دسترسی مشخص شده و رعایت گردد • از یک قالب مشخص استفاده میشود

6. تعاریف • روش اجرایی : Precedure سندی که راه و روشی مشخص جهت انجام یک فرایند را بیان میکند • دستورالعمل Working Instrauction: سندی است که چگونگی انجام یک وظیفه را توسط افراد تشریح میکند • سابقه Record: سندی که نتایج بدست آمده در آن ذکر شده و شواهدی دال بر انجام فعالیت را فراهم می آورد • فرآیند: مجموعه ای از فعالیتها که ورودی را به خروجی مورد انتظار تبدیل میکند. • نظام نامه Manual. :سندي كه سيستم مديريتي يك سازمان را تشريح مي نمايد و از نظر ساختار و جزييات ، متناسب با اندازه و پيچيدگي هر سازمان متفاوت مي باشد.

7. مزایای مستند سازی خوب • 1-  مستند سازی مناسب این امکان را پدید می آورید تا بعد از انجام یک فرایند یا اقدام چگونگی اجرای آن را بررسی نمایند. به عبارتی این کار ممیزی و ارزیابی خدمات را تسهیل میکند. • 2-  در هنگام فعایتهای درمانی و ..همواره درسهایی آموخته می شود که ثبت و مستندسازی این آموخته ها گنجینه گرانبهایی از تجارب سودمند را جهت موارد مشابه بعدی فراهم می آورد. بدین ترتیب عملکردها با گذشت زمان کارآمدتر می گردد. • 3-  هرگاه مستندسازی به عنوان رویه ای ثابت در اجرای کارها نهادینه شود، هنگام بروز مشکلات احتمالی، با رجوع به آن مستندات می توان به راحتی به جستجوی علل و عوامل اصلی پیش آمدن آن مشکل پرداخت. • 4-  مستند سازی پیوسته و همزمان با مراحل مختلف اجرای کار زمینه بروز اختلافات در زمینه ارتباطات کاری بین متولیان را از بین می برد. • 5-  با پیشرفت کار، سازمان قادر نیست تا این حجم عظیم اطلاعات را در ذهن خود نگهداری کند، بنابراین ثبت وضبط اطلاعات و تلخیص و تجزیه و تحلیل و در نهایت بایگانی آنها از مفقود شدن اطلاعات مهم جلوگیری می کند. • 6-  همواره احتمال بروز مناقاشات و دعاوی بین طرفین یک فعالیت ، چه در هنگام اجرای کارچه پس از آن وجود دارد. مستند سازی اطلاعات توسط هر یک از طرفین این احتمال را کاهش می دهد . • 7- در صورت رخ دادن تغییر و تحول و جابجایی پرسنل ، امکان پیگیری کار توسط دیگران را میسر می نماید. • 8-  مستند سازی همزمان ابزاری کارا برای مطلع نمودن قسمتهای مختلف سازمان از وضعیت کاربوده و تعدادجلسات  مورد نیاز برای ایجاد ارتباطات شفاهی را کاهش می دهد. • 9-  ثبت اطلاعات جهت نظارت بر اجرای فعالیت ابزاری سودمند است.در واقع با مستند سازی است که می توان با نظارت بر اجرای پروژه و انجام اقدامات و تصحیحات لازم، عملکرد را بهبود داده و در فرایندی به هنگام در جریان امور قرار گرفت. • 10- ایجاد یک رویه مستند سازی معین، تمرکز بر روی جنبه های مهم کار را ممکن می سازد

8. نظام مدیریت مستندات • تهیه مستندات بر اساس نیاز با هدف مشخص و با رعایت اصول مستند سازی انجام شود • مستندات تحت کنترل باشد: • نوع سند مشخص باشد( برون سازمانی یا درون سازمانی و ...) • طبقه بندی مناسب • توزیع مستندات • میزان دسترسی و نگهداری • بازنگری مستندات و روزامد شدن • کنترل و پایش • روش مشخص جمع آوری مستندات منسوخ • روش نگهداری سوابق

10. تعداد نسخ دفتر بهبود كيفيت معانت پشتيباني خدمات نيروي انساني بودجه MIS دفتر فني امور مالي واحد سازماني عنوان سند ر تنظيم كننده : تائيد كننده :

12. ديدگاه نو (فرآيندي) ديدگاه قديم (جزيره‌اي)

13. سیستم کد گزاری مستندات- • شماره ویرایش/شماره سند/ نوع سند/ اختصارواحدیا بخش • 1- روش های اجرایی • نوع سند 2- فرمها • 3- شرح وظایف • ............ • 1/2/0/م پ

14. انواع مستندات در بیمارستان • خط مشی – نظامنامه - اهداف • شرح وظایف و شناسنامه شغلی • آیین نامه و دستورالعمل کاری • برنامه ها ،لیستها، جداول ، راهنماها • روشهای اجرایی • چک لیستها • فرمها

15. خط مشي اهداف و برنامه ها نظام نامه شرح وظايف و اختيارات ،قوانين و مقررات روش هاي اجرايي/دستورالعمل ها ي كاري سوابق (آمارها ، فرم ها ، گزارشات و ...) مستند سازي سيستم مديريت كيفيت بايد مشابه هرم ذيل باشد : در استاندارد ISO 9001:2008 سازمان ملزم شده است كه براي فعاليت هاي ذيل ”روش اجرايي مدون” ايجاد و برقرار نگه دارد : كنترل مستندات كنترل سوابق كنترل محصول نامنطبق مميزي داخلي اقدام اصلاحي اقدام پيشگيرانه

16. خصوصیات یک policy خوب: • راهنماي خط مشی اجرایی، محتوي راهنماي عملی و اجرایی است که شیوه و محتواي آن براساس نیازکاربران تعیین می شود. تنها روش رسیدن به این هدف در این موارد این است که توسعه و نگارش وتجدیدنظر هر خط مشی و پروسیجري در حد درك و فهم کاربر صورت می گیرد • خط مشی، یک برنامه عمومی است که به منزله راهنماي عمل، مد نظر مدیران قرار گرفته و نحوه اجراي برنامه را براي مسئولان اجرایی سازمان معین میکند؛ ضمن آنکه وسیله موثري براي کنترل عملیات به شمار می آید • خط مشی ها در همه سطوح سازمانی وجود دارند و سیاست هاي کلی تا خط مشی هاي عمده یک بخش و خط مشی هاي کوچک در خور اجرا، در کوچک ترین واحد یک سازمان را در بر می گیرند[ • خط مشی (سیاست)، یک دستورالعمل کلی براي تصمیم گیري است و چارچوبی براي انواع تصمیماتی که بایدگرفته شوند، ارائه می کند. این امر براي مدیران مشخص می کند که چه تصمیماتی را می توانند بگیرند. • بدین گونه سیاست، مسیر تفکر یا شیوه اندیشه اعضاي سازمان را مشخص می کند؛ تا شیوه اندیشیدن وتصمیم گیري آنها با هدفهاي سازمان سازگار گردد یا منافات نداشته باشد.

17. ویژگی هاي خط مشی • 1. صراحت و وضوح؛ خط مشی باید مشخص، ثابت، واضح و گویا باشد؛ بطوریکه براي افراد سطوح مختلف سازمان، قابل درك باشد؛ • 2. قابلیت اجرا؛ خط مشی باید قابل اجرا باشد؛ بطوریکه اجراي آن با توجه به تواناییها و ویژگی هاي بخش ها و واحدهاي مسئول در سازمان، امکان پذیر باشد؛ • 3. انعطاف پذیري؛ خط مشی باید به گونه اي تنظیم شود که ضمن ایجاد ثبات نسبی در نحوه فعالیت وعملکرد سازمان، با وضعیت هاي متغیر و موقعیت هاي جدید قابل انطباق باشد. • 4. جامعیت؛ خط مشی باید به گونه اي تنظیم شودکه همه جوانب کار را مورد ملاحظه قرار دهد و پاسخگوي همه شرایط و حالت هاي پیش بینی شده، باشد؛ • 5. هماهنگی؛ اجزاي خط مشی باید باهم هماهنگ باشند؛ به طوریکه بتوانند همه واحدها و سازمان هاي ذیربط را به طور هماهنگ، در جهت تحقق اهداف برنامه، هدایت کنند؛ • 6. مستدل بودن؛ خط مشی باید مستدل و بر مبناي تصمیم هاي منطقی باشد؛ که بر مبناي اطلاعات صحیح و مرتبط با موضوع اخذ شوند؛ • 7. متمایز بودن از قوانین؛ خط مشی قانون نیست و قابل تفسیر است؛ • . 8. کتبی بودن؛ خط مشی باید به طور مدون و مکتوب، ارائه شود

18. طراحیPolicy • 1-عنوان داشته باشد ( نام و شماره policy 1 و نام بخش ، تاریخ تصویب) • 2. تاریخ لغو یا جایگزینی • 3. تاریخ اجرا • 4- واحد مسئول انجام policy • 5. کمیته تصویب کننده policy • 6. مخاطبین • 7. تاریخ بازبینی • 8. مدیر اجرائی • 9. مدیر راهنما • 10 . اطلاعات اضافه • . منابع مورد استفاده • جدول امضاء پرسنل که حتماً بایستی policy را مطالعه کرده باشند.

19. هدايت Objectives مشخص (Specific) قابل سنجش (Measurable) قابل دستيابي (Achievable) مربوط (Relevant) محدودة زماني (Time-Bound) Extendقابل توسعه است Rewardمشوق و انگیزاننده است SMART اهداف وبرنامه ها اهداف بايد متناسب با مفاد خط مشي، امكانات بالقوه و بالفعل سازمان، نتایج حاصل از اندازه گیری فرایندها، انتظارات مشتریان، سهامداران و ذینفعان، وضعیت محصول/خدمت در بازار و ... تعيين و به واحدهاي مربوطه اعلام گردد. مثال : هدف : آموزش نیروی انسانی به میزان 45 ساعت برای هر فرد در سال 1391

20. فرم ثبت اهداف و برنامه ها

21. نظامنامه • نظامنامه کیفیت یک سازمان معرفی اجمالی از مجموعه فرآیندها و فعالیتهایی است که سازمان در راه شکل دهی و تکوین کیفیت و به عبارت بهتر، به منظور "مدیریت کیفیت" انجام می دهد. حدود جزییات مربوط  به این فعالیت ها و نیز نحوه نگارش، فصل بندی و قالب عمومی آن بستگی به نوع سازمان، گستردگی آن، پیچیدگی فعالیتهای سازمان و بالاخره به سلیقه و تصمیم گیری سازمان بستگی دارد. نظامنامه کیفیت یک سازمان می تواند به مانند یک کارت ویزیت برای سیستم کیفیت آن سازمان تشبیه شود که معرفی ها، کلیه اتصالات و آدرسی دهی ها در آن نقش می یابد. در کارت ویزیت، محدوده ای از اطلاعات ارائه می گردد که: •  بیانگر معرفی مختصری از فعالیتهای مرتبط باشد، • جزییات غیر لازم و بعضاً محرمانه را شامل نگردد و •  به مراجعی اشاره نمایند که برای کسب اطلاعات بیشتر و با جزییات کامل تر به آن رجوع می شود • هدف اصلی از نگارش نظامنامه ارائه اطلاعات مربوط به خط مشی کیفیت، اهداف، نیات، مقاصد و جهت گیریهای سازمان به طرفهای درون و برون سازمانی است

22. فهرست مطالب نظامنامه • - ساختار نظامنامه، کنترل، توزیع و اصلاحات • - معرفی کلی موسسه • - فرایندهای مدیریتی • سیستم مدیریت کیفیت سازمان • اهداف سازمان و خط مشی کیفیت • سازمان و مسئولیت های کلیدی • ارتباطات سیستم مدیریت کیفیت • ممیزی سیستم مدیریت کیفیت • بازنگریهای مدیریت • - فرآیندهای اصلی (ارزش افزا) • فرآیندهای جانبی (پشتیبانی)

23. فرم شناسنامه شغلي شماره بازنگري : شماره فرم : رسته / گروه شغلي: عنوان شغل : كد شغلي : صلاحيت ها/ شرايط احراز :  تحصيلات :نوع رشته تحصيلي : تجربه كاري : مهارت : شرح شغل : شرح وظايف : حدود اختيارات

24. روش های اجرایی • پروسیجر نحوه اجراي( یک خط مشی) را توصیف می کند، مراحل عملکرد بایستی توصیفی دقیق و واضح از فرآیند و مسئولیت هایی باشد که انجام می شود و به وسیلهpolicy کنترل می شود، پروسیجرها فرآیندهاي مورد نیاز در موقعیت هاي خاص هستند

25. مندرجات‌ روش‌هاي اجرايي‌ و دستورالعمل های کاری كليه‌ روش هاي‌ اجرايي‌ و دستورالعمل های مي‌بايستي‌ مطابق‌ الگوي‌ زير تدوين‌ گردند : 1- هدف(TARGET) : هدف از تدوین مستندات سیستم مدیریت کیفیت در این قسمت ذکر خواهد شد. 2- دامنه كاربرد(SCOPE) : واحدها و فعالیت هایی را که در دامنه این سند قرار می گیرند، در این بند ذکر می گردد. 3- مراجع (REFERENCE) : در این قسمت نام مدارکی که به عنوان مبنا مورد استفاده قرار گرفته است، ذکر خواهد شد. 4- تعاریف (DEFINITION) : این بند اصطلاحات و تعاریف مورد استفاده و مرتبط با سند تشریح می گردد. 5- روش كار : کلیه مراحل کار و شرح اقدامات قابل انجام به همراه تبیین شفاف مسئولیت های مرتبط از ابتدا تا انتهای فعالیت تشریح خواهد شد. لذا اين‌ قسمت‌ بايد در صورت‌ امكان‌ مشخص‌ نمايد كه‌ چه‌ كسي‌، چه‌ فعاليتي‌ را ، چطور، كي، كجا و چرا بايد انجام‌ داده و در چه فرم/ سابقه اي ثبت شود. 6- ضمائم و پيوست ها : هر يك‌ از فرم هايي كه‌ در متن‌ روش‌ اجرايي‌ و یا دستورالعمل به‌ آنها ارجاع‌ و یا اشاره شده‌ را مشخص‌ مي‌كند. يادآوري1: درصورتيكه برخي از موارد فوق مصداق نداشته باشد، درآن‌ قسمت‌ عبارت‌ "وجود ندارد" ثبت‌ خواهد شد.

26. تصميم گيري سند گزارش مکانيزه سند گزارش دستی بايگاني شروع – پايان عمليات/ فعالیت خطوط ارتباط انتقال

28. نام سند : كد سند : تذكرات مهم : اين سند تحت پوشش دفتر نظام مديريت بهبود كيفيت ( ) مي باشد. كپي، تكثير و يا تغيير آن به هر طريق ممكن توسط هر فرد درون و برون سازماني مجاز نمي باشد. در موارد استناد به اين سند توجه گردد كه آخرين بازنگري انجام شده داراي اعتبار است و مسئوليت آن بر عهده استفاده كننده از آن مي باشد. اسناد موجود در سايت داخلي ، پس از تصويب اعتبار داشته و لذا كپي كاغذي اين سند فاقد اعتبار مي باشد. هرگونه تكثير از اين سند تنها از طريق دفتر نظام مديريت بهبود كيفيت امكانپذير است. دفتر نظام مديريت بهبود كيفيت

29. فرمها • 1- فرمهای ساختمند(Structured) جریان هدایت کننده ای برای ثبت اطلاعات ایجاد میکند • الف : ساختمند باز: داده ها انتخابی هستند • ب: ساختمند بسته : ثبت اطلاعات جلوی هر فیلد 2- فرمهای فاقد ساخت(Blank sheet) :تنها دارای عنوان

30. ساختار منطقی فرم • 1- heading عنوان • 2- Introduction مقدمه • 3- Instruction راهنمایی • 4- body کالبد • 5- margines حواشی • 6- Type Style سبک نوشتن • 7- Recording method روش ثبت ( معیارها مقیاس ها و ..) • 8- Spacing فاصله • 9- close امضاء و تاریخ

31. قواعد طراحی فرم • 1- تعیین هدف و کاربرد فرم • 2- بکارگیری راحت و سهل فرم توسط مستند ساز • 3- استفاده از لغات و اختصارات استاندارد • 4- در نظر گرفتن توالی منطقی برای عناصر اطلاعاتی • 5- در صورت لزوم در نظر گرفتن راهنما یی ها در فرم بمنظور حصول اطمینان از گردآوری مناسب داده ها

32. بسمه تعالي فرم رسيدگي به پيشنهادات ، انتقادات و شكايات مشتريان مراجعين محترم با سلام و احترام ، اين فرم به منظور جمع آوري شكايات ، انتقادات ، پيشنهادات و نظرات شما از نحوه عملكرد تهيه گرديده است . لذا خوهشمند است پس از پاسخگويي آنرا در صندوق انتقادات ، پيشنهادات ، پيشنهادات ونظرات كه ارتباط مستقيم با دارد ، بيندازيد يا به دفتر نظام مديريت بهبود كيفيت / معاونت پشتيباني تحويل نمائيد . واحدي كه به آن مراجعه كرديد تحت سرپرستي كداميك از مديريتهاي زير قرار دارد : مديريت خدمات و پشتيباني  مديريت امور مالي  مركز اطلاعات و مديريت ( MIS)  مديريت منابع انساني و تحول اداري  مديريت دفتر فني  مديريت برنامه ريزي منابع مالي و بودجه  مشخصات فردي شكايت كننده ( در صورت تمايل ) : نام و نام خانوادگي : شغل : آدرس و شماره تلفن تماس : شرح مختصري از شكايت / انتقاد : پيشنهاد جهت رفع مشكل :

33. به راه باديه رفتن به از نشستن باطل كه گر مراد نيابم به قدر وسع بكوشم Hassan emami Ph.D