1 / 45

首都医科大学附属 北京天坛医院神经内科 丁成赟

抗癫痫药物的选择和应用. 首都医科大学附属 北京天坛医院神经内科 丁成赟. 理解癫痫基本概念把握癫痫治疗总体目标. Epi 是由多种病因引起的，以大脑异常兴奋的神经元的 过度放电 所致的 突发性 、 短暂性 及反复发生 的脑功能障碍为特征的 慢性疾病 ( 癫痫诊断三要点 : 慢性脑部疾患 ; 反复的临床发作 ; 大脑神经元的异常放电 )

haracha
Download Presentation

首都医科大学附属 北京天坛医院神经内科 丁成赟

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 抗癫痫药物的选择和应用 首都医科大学附属 北京天坛医院神经内科 丁成赟

  2. 理解癫痫基本概念把握癫痫治疗总体目标 Epi是由多种病因引起的，以大脑异常兴奋的神经元的过度放电所致的突发性、短暂性及反复发生的脑功能障碍为特征的慢性疾病(癫痫诊断三要点:慢性脑部疾患;反复的临床发作;大脑神经元的异常放电) 2005年国际抗癫癎联盟（ILAE）对癫癎的定义作进一步修订，推荐的定义为：癫癎是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫癎发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。(癫痫诊断三要素: 至少一次癫癎发作; 能够增加将来出现发作可能性的脑部持久性改变;相伴随的状态) 从诊断癫痫到认识癫痫

  3. 癫痫发作,癫痫,癫痫综合症的概念 发作: 一次短暂突然开始和迅速结束的症状.可为癫痫性或非癫痫性 癫痫发作:是脑部过度兴奋的神经元异常放电导致的突发性短暂性中枢神经系统的功能异常，由此所产生的各种临床表现称之为癫痫发作。仅在脑电图上出现异常放电而无临床发作者不能称之为癫痫. 发放: 神经元或一群神经元反复去极化引起的异常放电,是癫痫发作和脑电图异常的基础 癫痫: 反复发生癫痫发作的慢性疾病 癫痫综合征:由一组体征和症状组成的特定的癫痫现象.具有独特的临床特征,病因及预后.

  4. 癫痫的发病情况 常见多发病 发病率 国外 11-13.4/10万/年 国内 35/10万 患病率 国外 4-6 ‰ 　国内 3.5-4.8 ‰ 新近的调查7‰ 严重影响病人的身心健康,家庭及社会问题 发病率与年龄相关:1岁以内,60岁以上 发病率与发作类型:部分性-全面性 死亡率:1.3~1.6/10万,(普通人群2~3倍)

  5. 决策治疗前必须明确的问题： 明确患者症状是否真正属于癫痫发作 癫痫发作的类型 癫痫综合症的类型 癫痫疾病的可能病因 患者目前的状况及可能存在的潜在风险

  6. 认识癫痫病因确定癫痫治疗总体策略 特发性--症状性--隐原性 • 1，年龄因素(新生儿,婴幼儿,儿童及青少年,成人,老年人) • 2，遗传因素 • 3，大脑发育异常 • 4，颞叶内侧硬化 • 5，颅脑损伤 • 6，中枢神经系统感染 • 7，脑肿瘤 • 8，脑血管病 • 9，药物 • 10，代谢障碍 • 11，神经系统变性及脱髓鞘疾病

  7. 重新认识药物治疗标准—保留率 Lhatoo SD, et. Epilepsia 2000;41:1592—6. Chung S, et al. Seizure. 2007;16: 296-304. Bootsma HP, et al. Epilepsy Behav 2004;5:380—7. Aldenkamp AP, et al. Epilepsia. 2003;44(Suppl. 4):21–29. • 保留率的定义：保留率是指在特定时间段持续用药患者的百分比，一个临床可行的治疗结果评估标准。 • 保留率是反映某种特定药物长期临床疗效的最好指标，是药物疗效及安全性的综合体现，反映了患者继续该药物治疗的意愿，也是评价副反应临床意义的最佳标准。 • 测评所有可能导致停药的原因 • 反映了药物的总疗效和耐受性 • 反映患者治疗的个体情况 ：患者可能能够能耐受的副作用。

  8. 治疗保留率 VS 传统疗效评估标准 单一评价指标 VS （疗效+耐受性） • 保留率测评所有可能导致停药的原因 • 控制癫痫发作疗效 • 耐受性 • 依从性 • 个体治疗偏好 • …… • 传统疗效评估标准仅反映疗效 • 控制癫痫发作疗效 • 耐受性 • 依从性 • 个体治疗偏好 Chung S, et al. Seizure. 2007;16: 296-304. Knoester PD, et al.J Clin Pharm Ther. 2004;29:131—8.

  9. 无体重相关性 无特异质反应 有效性 无药物间的相互作用 安全性 全面把握 抗癫痫药物特性 较好的治疗指数 无蛋白结合 好的生物利用度 线性消药代动力学 具有非肠道给药的制剂 广谱 无致畸作用 肾脏排泄

  10. 更多 普瑞巴林 左乙拉西坦 奥卡西平 替加宾 托吡酯 加巴喷丁 非氨酯 拉莫三嗪 “New” 唑尼沙胺 氨己烯酸 丙戊酸钠 “Old” 卡马西平 苯二氮卓类 乙琥胺 苯妥英钠 扑痫酮 苯巴比妥 溴剂 抗癫痫药物的迅速发展与临床面临的选择 20 机会与挑战并存？ 15 药物数量 10 5 0 1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 上市时间

  11. 明确抗癫痫药物治疗的意义 最主要的癫痫治疗方法； 70－80%的患者通过药物治疗可使临床癫痫发作得以控制； 从长期疗效看手术治疗后仅约20%-30%术后患者无需药物辅助治疗而达到完全控制发作 其他辅助治疗仍需AEDs治疗。

  12. 规范抗癫痫药物选择的基本原则 初始治疗根据发作类型和综合征分类选择AEDs； 抗癫痫药物的抗痫谱： 次选AEDs强调不同作用机制 抗癫痫的毒副作用 抗癫痫药物的药代动力学特征及相互作用 癫痫患者的个体差异 其他

  13. 癫痫临床诊疗指南 ILAE （2001） AAN and AES（2004） SIGN（2003） NICE（2004） 临床诊疗指南——癫痫病分册（2007）

  14. 根据发作类型的选药原则 部分性发作的单药治疗(CBZ、VPA、LTG、TPM、PB、 LEV、ZNS、GBP) 各种类型的全面性发作的单药治疗(vPA、LTG、 TPM、LEV) 全身强直阵挛发作的单药治疗(CBZ、PB、PHT、OXC) 发作分类不确定 (VPA、LTG、TPM、LEV) 部分性癫癎的添加治疗(所有新型AEDs)

  15. 根据发作类型的选药原则

  16. 根据综合征类型的选药原则

  17. 根据综合征类型的选药原则

  18. 关于临床单药及联合用药的国际趋势 MONOTHERAPY 单药治疗 控制60％ 未控制40％ Substitute AED 更换抗癫痫药物 控制10％ 未控制30％ Combination of AED’s 联合抗癫痫药物 控制5％ 未控制25％ Experimental drug in clinical trials surgery手术 临床试验中实验性的药物

  19. 较少的副作用无药物相互作用 减少治疗花费 减少致畸性 较好的依从性 能较好的改善生活质量 单药治疗的优点

  20. 多药合并治疗的弊端 ★ 药物的相互作用： ★ 增加慢性中毒的机会 二种不同药物有相同的作用（如VPA与PB 嗜睡及 木僵） ★ 增加病人的经济负担 中毒症状发作 血药浓度 疗效

  21. 合理的多药治疗 两次单药治疗仍不能很好控制 多药治疗 对药物的作用机制、药代动力学特点以及与其他药物之间的相互作用有所了解 选择不同作用机制的药物 避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的药物合用 如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，选择疗效和不良反应之间的最佳平衡点

  22. 抗癫痫药物的作用谱 Broad-spectrum 广谱 • 丙戊酸 • 左乙拉西坦 • 苯巴比妥 • 地西泮 • 托吡酯 • * 拉莫三嗪 • **唑尼沙胺 Narrow-spectrum 窄谱 • 苯妥英 • 卡马西平 • 加巴喷丁 • 乙琥胺 • 奥卡西平 • 噻加宾 • 普瑞巴林 *美国FDA 认可原发性全面性强直阵挛发作 ** 美国FDA未认可特发性全面性癫痫 Benbadis. Neurology 2003; Epilepsia 2005

  23. 传统抗癫癎药的作用机制

  24. 新型抗癫癎药的作用机制

  25. 传统抗癫癎药物常见的不良反应

  26. 新型抗癫癎药物常见的不良反应

  27. 药物之间的相互作用 肝酶诱导作用 肝酶抑制作用 蛋白结合置换作用 药效学方面的相互作用

  28. 抗癫癎药物之间可能的相互作用

  29. 抗癫癎药物之间可能的相互作用

  30. 与其它非抗癫癎药的相互作用

  31. 与其它非抗癫癎药的相互作用

  32. 与其它非抗癫癎药的相互作用

  33. 明确特殊类型的癫痫和或癫痫综合征,尽量选择最适宜和最有效的抗癫痫药物明确特殊类型的癫痫和或癫痫综合征,尽量选择最适宜和最有效的抗癫痫药物 伴肌阵挛癫痫发作成分的癫痫 考虑使用：丙戊酸、左乙拉西坦、唑尼沙胺 避免使用：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林 依据患者的个体差异 婴幼儿 老人 孕期妇女 其他合并症 同时合并其他非抗癫痫类药物 注重疾病和患者个体性

  34. 安全性与皮症 皮疹源于变态反应 常见的：卡马西平、苯妥英、拉莫三嗪 罕见的：加巴喷丁、左乙拉西坦 Stevens Johnson综合症和坏死性皮炎 拉莫三嗪、卡马西平、苯妥英 无资料或非常罕见：加巴喷丁、左乙拉西坦 AED所致的皮疹多与其中间代谢产物有关 Leppik IE. Contemporary diagnosis and management of the patient with epilepsy (6th edition)Newtown PA. Handbooks in Healthcare 2006

  35. 安全性和其他 胰腺炎 ----丙戊酸 肾结石 ----唑尼沙胺、托吡酯 多囊卵巢 ----丙戊酸 骨质疏松症 ----苯妥英、丙戊酸、卡马西平 Isojarvi JI et al. N Eng J Med 1993; Leppik IE. Contemporary diagnosis and management of the patient with epilepsy (6th edition)Newtown PA. Handbooks in Healthcare 2006

  36. 体重相关性问题 可能伴随体重增加的抗癫痫药 丙戊酸 加巴喷丁 普瑞巴林 可能伴随体重减少的抗癫痫药 非氨酯 唑尼沙胺 托吡酯 Breum I et al. Metabolism 1992;Faught E et al. Neurology 2001

  37. 抗癫痫药物的致畸性 苯巴比妥在抗癫痫药中有较强的致畸性约高达10％ 丙戊酸与神经管的发育缺陷乏有关，新的证据表明还可能与神经发育迟缓有关。 卡马西平与神经管缺陷有关。 新型抗癫痫药显示出较小的致畸风险，但仍需更多的研究证据。 抗癫痫药的中间代谢产物可能与其致畸性有关。 Samren E et al.Ann Neurol 1999

  38. 癫痫外科术后的抗癫痫药物治疗 • 手术后的早期治疗：一般多参照抗癫痫药物的使用原则 • 手术后的长期治疗： • 药物使用原则要参照术前用药进行调整。 • 如果预后良好，可以将术前的应用的药物种类减少。 • 仅留先兆发作的病人，根据发作的频率、持续时间以及影响，参考脑电图情况可以考虑减药。 • 手术后控制癫痫的疗效很好，亦应坚持用药1～2年 • 术后如果效果不好，则应该长期服用药物治疗，或者进行再手术评估。

  39. 药物起效时间 快速起效: 苯巴比妥、苯妥英钠、加巴喷丁、左乙拉西坦、唑呢沙胺 1-2周： 丙戊酸、卡马西平、奥卡西平 >4周 噻加宾、拉莫三嗪、妥泰

  40. 何时开始抗癫痫药物的治疗 癫癎明确诊断且存在再次发作的可能（发作类型、脑电图表现、神经影像学表 现等）。 癫癎明确诊断和考虑再次发作可能给患者带了较为严重的身心损害（发作的严 重程度、发作出现大时间、持续状态等）。 在无诱因或促发因素情况下近期内再次出现类似发作，患者要求开始AEDs治 疗或考虑发作给患者带了其他方面的不利影响。 首次发作为癫痫持续状态、怀疑某种癫痫综合症等需要长期和早期开始治疗者 一些特殊情况可以在首次发作后考虑暂缓开始AEDs治疗，如发作间歇期太长 （1年以上甚至更长），发作次数少且仅在夜间发作和患者暂不愿开始药物治疗。 有明确促发因素或高度怀疑存在有某种特殊的促发因素者可暂行观察随诊。

  41. 首次发作后开始AEDs治疗的情况 并非真正的首次发作 有预示再次发作风险的因素 典型的临床表现及脑电图特征符合癫癎综合征的诊断 患者本人及监护人认为再次发作难以接受 部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶性的异常、睡眠中发作、脑电图有肯定的癫癎样放电以及有神经系统异常体征等

  42. 抗癫癎药物的调整 从较小剂量开始，缓慢的增加剂量直至发作控制或最大可耐受剂量 出现剂量相关的副作用，可暂时停止增加剂量或酌情减少当前用 量，待副作用消退后再继续增加量至目标剂量 服药次数合理：方便、高依从性，保证疗效，减少不良反应表现 AEDs治疗失败 检查患者的依从性 重新评估癫癎的诊断 选择另一种有效且副作用较小的，逐渐加量至发作控制或最大可耐受剂量

  43. 全面强直阵挛性癫痫持续状态临床处理的流程和规范 60min 10min 30min 明确诊断、建立通气道、吸氧、稳定患者生命体征及监测，血液检查，快速了解病史和查体，寻找病因，建立静脉通道--生理盐水，心电图，必要时静脉给予葡萄糖、安定、苯妥英钠。 条件允许时可行脑电图监测，如果病情平稳可行头CT检查，必要时吸出分泌物，静脉给予碳酸氢钠（pH<7.0时）。处理高热，必要时气管插管，若仍持续发作可静滴苯妥英钠、苯巴比妥、咪唑安定。 戊硫巴比妥、戊巴比妥或异丙酚全麻，若仍持续发作行气管插管，转入ICU，胸片，必要时呼吸、血压支持，必要时行腰穿检查。

  44. 谢 谢 ！

More Related