Il MMG co-protagonista nella prevenzione del diabete tipo 2

1. Il MMG co-protagonista nella prevenzione del diabete tipo 2 SAVERIO GENUA medico di assistenza primaria responsabile formazione COOP.I.MED.

4. Country profile Percent with diabetes (20-79 years) 2010 (national) 8.8 Percent with diabetes (20-79 years) 2010 (comparative) 5.9 Number of people with diabetes, 2010 3,926,200 Percent with Impaired Glucose Tolerance (20-79 years), 2010 (national) 6.0 Percent with Impaired Glucose Tolerance (20-79 years), 2010 (comparative) 4.7

5. Dati tratti da “Alleanza per il Diabete” Diabetici residenti: > 300.000 Diabetici non noti e/o non trattati: > 80.000 • Elevata prevalenza di: • obesità o sovrappeso • Ipertensione arteriosa e dislipidemia • Sindrome metabolica (68% nei diabetici vs 22-25% non diabetici) Spesa per farmaci, accertamenti diagnostici e presidi è di circa 2/3 inferiore alla spesa attesa per patologia portata a target Mortalità per diabete più elevata che nel resto del Paese

6. Prevenzione primaria del diabete tipo 2 • La prevenzione del diabete tipo 2 è un obiettivo primario per tutti i servizi sanitari dei paesi più industrializzati, nei quali la prevalenza della malattia e delle complicanze è in forte aumento • La comparsa del Diabete di tipo 2 è influenzata da fattori genetici ma soprattutto comportamentali sui quali è possibile intervenire per ridurre il rischio di sviluppare malattia.

7. Quali evidenze rendono possibile la prevenzione primaria del diabete mellito tipo 2 • Studio di intervento di Malmo (1) • Diabetes Prevention Program (2) • Diabetes Prevention Study (3) • Studio Stop-Niddm (4) • Studio Xendos (5) • Studio HOPE (6) • Erikson et Al. Diabetologia 1991; 34:891-8 • DPP. Diabetes Care 2000; 23:1619-34 • Tuomileto et Al. N Engl J Med 2001; 344:1343-50 • Chiassson et Al. Lancet 2002; 359:2072-77 • ICO Communication, San Paulo 2002 • The Hope Study. N Engl J Med 2000; 343:145-53

8. STUDIO D’INTERVENTODI MALMÖ cure tradizionali < ---- > intervento stile di vita (dieta e attivitàfisica) Le modificazioni dello stile di vita • riducono la conversione da IGT a diabete • annullano l’eccesso di mortalità (follow-up a 12 anni) Eriksson et Al. Diabetologia 1991; 34:891-8 Eriksson et Al. Diabetologia 1998; 41:65-71

9. DIABETES PREVENTION PROGRAM • 3234 soggetti moderatamente obesi, seguiti per un periodo medio di 2.8 anni • L’aumento dell’attività fisica (30 min/die di camminata per 5 g/sett) e modifiche alimentari capaci di indurre un moderato calo di peso (non inferiore al 7%) comportano la riduzione del 58% del tasso di conversione a diabete • Nel braccio dello studio nel quale le modifiche erano state suggerite ma non perseguite in modo aggressivo, i pazienti assumevano metformina(850 mgx2/die) e la riduzione della conversione IGT-DM risultava del 31%. DPP. Diabetes Care 2000; 23:1619-34

10. DIABETES PREVENTION STUDY • 522 soggetti obesi seguiti per un periodo medio di 3.2 anni • I soggetti con IGT e quindi a rischio di diabete riducevano del 58% il rischio di sviluppare diabete con: • Attività fisica (>150 min/sett) • Dieta ipolipidica (<30% cal. totali) • Maggiore assunzione di fibre (>15 gr/1000cal) • La riduzione del rischio raddoppia per ogni ulteriore perdita di 3 Kg di peso corporeo Tuomiletoet Al. N Engl J Med 2001; 344:1343-50

11. STUDIO STOP-NIDDM • 1429 soggetti con IGT (moderatamente obesi) sono stati seguiti per un periodo medio di 3.3 anni • Il gruppo trattato con acarbose mostrava una riduzione del 25% di rischio di progressione verso il diabete mellito • L’acarbose ristabiliva anche la normale tolleranza i carboidrati Chiasssonet Al. Lancet 2002; 359:2072-77

12. STUDIO XENDOS • 3304 soggetti obesi con normale tolleranza glicidica nel 79% dei casi e intolleranti nel restante 21% • Il gruppo dei soggetti trattato con: • orlistat • dieta • attività fisica mostrava una riduzione del 37% di rischio di sviluppare diabete rispetto al gruppo trattato con sole modifiche dello stile di vita ICO Communication, San Paulo 2002

13. STUDIO HOPE • Un gruppo di soggetti ad alto rischio cardiovascolare trattato con ramipril ha avuto un minor rischio di diabete mellito rispetto a quello trattato con placebo • E’ possibile che la terapia con ace-inibitore, migliorando la sensibilità all’insulina, possa ridurre il rischio di diabete in associazione alle dieta ed esercizio fisico The HopeStudy. N Engl J Med 2000; 343:145-53

14. Prevenzione primaria del diabete tipo 2 • Le modifiche dello stile di vita rappresentano l’obiettivo principale nelle prevenzione del diabete • Non esistono evidenze sufficienti per consigliare l’impiego di una terapia farmacologica in sostituzione delle modifiche dello stile di vita • Non sono inoltre disponibili studi clinici che dimostrano che questi farmaci ritardano o prevengono le complicanze diabetiche, in relazione al rapporto costo-beneficio.

15. PUNTO CRITICO DI QUESTI STUDI È L’ADERENZA NEL TEMPO AL CAMBIAMENTO DELLO STILE DI VITA soprattutto perché si tratta di soggetti ad alto rischio che si sentono bene e non si considerano affatto malati

16. Prevenire il diabete mellito tipo2 è possibile !Evidenze e strategie per il Medico di Medicina Generale • 1 milione di persone in Italia entrano ogni giorno negli studi dei MMG • 2/3 degli assistiti entrano in contatto col MMG ogni anno e > del 90% ogni tre anni • Il MMG ha contatto con soggetti sani e può realizzare interventi di iniziativa e di opportunità • il rapporto è molto personale • il rapporto col paziente è continuo nel tempo (valutazione dell’efficacia e della compliance) • utilizzo generalizzato di cartelle cliniche informatiche Problem Oriented • esistenza di reti territoriali affidabili di rilevamento dei dati CAMPAGNA NAZIONALE DI PREVENZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE 2003

17. Summary of IDF Consensus on the Prevention of Type 2 Diabetes La strategia dell’IDF per la prevenzione del diabete di tipo 2 si basa sul controllo dei FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI applicabili a due gruppi target: ■ Soggetti ad alto rischio di sviluppo di tipo 2 il diabete ■ Intera popolazione

18. L'APPROCCIO AL PAZIENTE AD ALTO RISCHIO IDF propone un piano in tre semplici step per la prevenzione del diabete di tipo 2 nei soggetti a maggior rischio: ■ Fase 1: identificazione di coloro che possono essere a più alto rischio ■ Fase 2: misurazione del rischio ■ Fase 3: interventi per prevenire lo sviluppo di diabete di tipo 2

19. Fase 1: Identificazione dei soggetti a maggior rischio • Tutti i soggetti a rischio elevato di sviluppare il diabete di tipo 2 devono essere identificati mediante screening opportunistico da parte di: • Medici • Infermieri • Farmacisti • Auto-controllo. Gli individui ad alto rischio possono essere facilmente individuati attraverso un questionario semplice, pratico e non invasivo, come il Finnish Type 2 Diabetes Risk Assessment Form, che si concentra sui fattori di rischio quali l'età, circonferenza vita, storia familiare, cardiovascolare storia, storia gestazionale e assunzione di farmaci.

23. Porre un metro dasartaintornoall’addomenudo, appenasopra la crestailiaca • Assicurarsicheil metro siateso, ma non comprima la pelle, e siaparallelo a terra • Respirarenormalmentedurante la misurazione

24. Fase 2: misurazione del rischio • Soggetti ad alto rischio dovrebbero far controllare da un professionista sanitario i loro livelli di glucosio plasmatico per individuare: • casi di IFG (alterata glicemia a digiuno) • casi di IGT (ridotta tolleranza al glucosio) • casi di DIABETE non diagnosticato • La presenza di IGT e IFG determina un rischio notevolmente aumentato di sviluppare diabete di tipo 2. • Interventi mirati su tali soggetti, pertanto offrono la possibilità di ritardare o prevenire l'insorgenza di diabete di tipo 2.

25. Criteri per la diagnosi di IGT-IFG-DM

26. Test di screening per il diabete mellito American DiabetesAssociation 2003

27. Test di screening per il diabete mellito(prevenzione secondaria) • La glicemia a digiuno è un test a bassa sensibilità e quindi molti casi di diabete possono passare inosservati: GLICEMIA A DIGIUNO NORMALE: • Il 70% dei soggetti con IGT • il 30-40% dei casi di diabete non diagnosticati • potrebbero essere identificati solo con l’OGTT L’OGTT nei soggetti con glicemia >100 mg/dl (ovvero in circa il 50% della popolazione generale): permetterebbe di riconoscere il 93% dei soggetti con diabete e l’82% di quelli con IGT

28. Fase 3: interventi per prevenire lo sviluppo di diabete di tipo 2 i cambiamenti dello stile di vita (peso corporeo adeguato e moderata attività fisica) possono aiutare a prevenire lo sviluppo di diabete di tipo 2 e dovrebbe essere il primo intervento per tutte le persone a rischio

29. L’EDUCAZIONE ALLA PROMOZIONE DELLA ATTIVITA’ FISICA FA PARTE DEGLI OBIETTIVI INDIVIDUATI A LIVELLO NAZIONALE • Consigliare a tutti adulti e bambini di praticare un’attivitàfisica regolare. La raccomandazione si basa sull’efficacia comprovata dell’attività fisica regolare nel ridurre i rischi di patologie quali cardiopatia ischemica, ipertensione, obesità e diabete (GRADO A) • Anche se non ci sono evidenze sufficienti che interventi fatti a questo scopo nella medicina generale su individui asintomatici siano efficaci (GRADO C)(ma studi in questo ambito sono molto carenti) Programma Nazionale Linee Guida

30. I MMG dovrebbero determinare il livello di attività fisica di ciascun individuo, valutare i limiti specifici per ognuno, e fornire informazioni sul ruolo dell’attività fisica nella prevenzione delle malattie • Il MMG dovrebbe poi aiutare l’individuo nella scelta del tipo di attività fisica più adeguata favorendo soprattutto nelle persone sedentarie attività fisiche di moderato livello che sono più facilmente inseribili fra le abitudini quotidiane (camminare, andare al lavoro in bicicletta, fare le scale, tagliare il prato, andare in bicicletta, nuotare o giocare a tennis nel tempo libero Programma Nazionale Linee Guida

31. EDUCAZIONE AD UNA SANA ALIMENTAZIONE • Adulti e bambini di età superiore ai due anni dovrebbero limitare l’apporto dietetico di grassi (specialmente saturi) (GRADO A) • e di colesterolo (GRADO B) • dovrebbero mantenere il bilancio calorico della dieta in moda da mantenere il peso corporeo ideale (GRADO B) • e aumentare il consumo di frutta, verdura e alimenti ricchi di cereali integrali (GRADO B) Programma Nazionale Linee Guida

32. STABILIZZAZIONE DEI RISULTATI Aver favorito cambiamenti dello stile di vita che abbiano determinato una perdita di peso tra il 5% e il 7% e a una attività fisica di almeno mezz’ora al giorno è sicuramente un grande risultato, ma non è sufficiente. Occorre mantenere questo risultato nel tempo facendo passare il nostro assistito alla Fase di MANTENIMENTO: • Il paziente deve comprendere che i risultati vanno mantenuti • il medico deve avere come obiettivo il mantenimento dei risultati

33. CONCRETAMENTE COSA PUÒ FARE IL MMG? • Corretta registrazione nella scheda informatica del pz. dei dati : • registrare sempre altezza, peso, calcolare il BMI, Circonferenza addominale, Pressione Arteriosa, e abitudine al fumo • Calcolare sempre il rischio cardiovascolare del paziente • Inserire i dati anamnestici sensibili e la familiarità • La misurazione della glicemia a digiuno negli adulti è un dato che è disponibile facilmente • registrare correttamente la diagnosi “ridotta tolleranza glucidica” o “obesità” • Questo consente di rintracciare la propria popolazione a rischio su cui concentrare gli interventi educativi

34. CRITICITÀ EMERSE NELL’AUDIT ALLEANZA PER IL DIABETE • indicatori BMI e FUMO (andrebbero aggiornati con cadenza annuale) • Familiarità per diabete (7% nella popolazione generale 30% nei diabetici) • Diagnosi di Alterata glicemia a digiuno e di Ridotta tolleranza ai carboidrati • Diagnosi di dislipidemia nei pz. diabetici • Diagnosi diabete gestazionale e macrosomia fetale • Calcolo del rischio cardiovascolare

35. UNA PREVENZIONE EFFICACE ESIGE UN LAVORO INTEGRATO • Nel modello educativo messo in atto dal Diabetes Prevention Program sono risultati decisivi alcuni punti: • forte coinvolgimento della rete sociale e familiare dei soggetti (incrementare l’attività fisica connessa alle attività quotidiane e ricreative) • assistenza del team (non solo medico) costante nel tempo • forte attenzione agli aspetti psicologici • Questi dati suppongono che la prevenzione del diabete mellito tipo 2 così come la prevenzione cardiovascolare e la disassuefazione al fumo, possano essere pianificati in maniera efficace solo con una forte integrazione socio-sanitaria

36. A CHI COMPETE LA PREVENZIONE DEL DIABETE MELLITO DI TIPO 2? • Al Medico di Medicina Generale, con l’intervento integrato di altre realtà • La dietista abitualmente afferisce al Centro Diabetologico (le sue competenze dovrebbero essere orientate anche nell’area della prevenzione) • Soggetti che sul territorio svolgono azioni di promozione della pratica sportiva • coordinamento con gli interventi di educazione alimentare che si attuano nelle scuole, o nelle mense

37. QUESTI INTERVENTI INTEGRATI SUL TERRITORIO SONO POSSIBILI ? • Uno degli obiettivi dei Piani per la Salute concordati con gli enti locali riguarda proprio la promozione di Stili di vita più salutari e in particolare la prevenzione della obesità e la promozione della attività fisica • In questo ambito le Cure Primarie devono ricercare adeguate sinergie con gli enti locali • Ma occorre che ci siano sinergie ed integrazioni anche in ambito sanitario tra ospedale e territorio e tra medicina generale e altri servizi