头 痛 (Headache)

1. 头 痛(Headache) 北京大学第三医院神经科 张燕

2. 头痛概述 头痛是临床常见的症状，可以是一种疾病状态，也可以是局部或全身疾病的一个症状。通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。 中国非处方药物协会主持的首次“全民用药安全调查”结果发现：69%的城市居民有头痛经历；30岁以下和30～45岁人群的头痛发生率超过70%；各年龄段头痛发生比例都超过半数。 据美国“全国头痛基金会”统计，至少有4500万美国人患有慢性头痛或复发性头痛，而在10年前，这个数字是1000万；大约90%的美国成年人有过紧张性头痛；全美国有3000万偏头痛患者，多达75%的女性曾受偏头痛困扰。 ——日本医学介绍2007年第28卷第1期1-4页

3. 头痛概述 头部痛敏结构 • 颅内痛敏结构：包括静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉神经、舌咽神经和迷走神经、颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等。 • 颅外痛敏结构：包括颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽状腱膜、头部肌肉和颅外动脉、颈部肌肉、第2、3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔粘膜等。 • 小脑幕上部：三叉神经支配，该区域病变主要引起面部、额部、颞部及顶前部疼痛。 • 小脑幕下部（后颅窝）：舌咽、迷走神经和颈1-3神经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部疼痛。

4. 头痛概述 头痛的发病机制复杂、原因众多，如： • 颅内病变 • 功能性或精神性疾病 • 全身性疾病 颅内痛敏结构受刺激、压迫和牵张，头颈部肌肉持续收缩，颅内外动脉扩张、收缩或移位，脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激均为头痛常见原因。

5. 头痛概述 头痛的分类 根据病因分为: • 特发性头痛（偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等） • 继发性头痛（外伤、感染、肿瘤等所致的头痛）

6. 头痛的新国际分类( ICHD-II) 1. 原发性头痛 1)偏头痛 2)紧张型头痛 3)丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛 4)其它原发性头痛 2. 继发性头痛 5)因头颈部外伤的头痛 6)因头颈部血管病变的头痛 7)因非血管性颅内病变的头痛 8)因物质或其戒断的头痛 9)因感染的头痛 10)因内环境稳态失衡的头痛 11)因颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、口以及其它面、颅组织病 变的头痛及面痛 12)因精神疾病的头痛 3. 颅神经痛、中枢性原发面痛以及其它头痛 13)颅神经痛、中枢性面痛 14)其它头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛 ——第11 届国际头痛学会发表的国际头痛分类修订版

7. 头痛概述 头痛的诊断 • 问诊 • 体格检查 • 辅助检查 头痛的治疗 • 病因治疗 • 急性发作期时对症治疗 • 预防性治疗

8. 偏 头 痛 （Migraine）

9. 偏头痛的病因及发病机制 偏头痛（Migraine）是反复发作的一侧或两侧搏动性头痛，为临床常见的特发性头痛。 1、病因：未明，与遗传、内分泌与代谢因素、饮食与精神因素等有关。 2、发病机制： （1）传统血管学说：先兆症状与颅内血管收缩有关，随后颅内、颅外血管扩张导致头痛。 （2）神经血管假说：中缝背核是5-HT受体高聚集区，可能是偏头痛的发生器。 （3）5-HT能神经元异常学说

10. 偏头痛的临床表现 • 女性：男性=3：1 • 早年发病。 • 多有家族史。 • 发作前数小时至数日常伴恶心、呕吐、畏光、畏声、抑郁和倦怠等前驱症状。 • 10%有视觉先兆或其他先兆。 • 发作频率从每周至每年1次至数次不等，偶见持续性发作病例。

11. 偏头痛的临床分型 • 偏头痛分先兆型（MA）,无先兆型（MO）,特殊型三型 。 1、有先兆的偏头痛（migraine with aura,MA），又称典型偏头痛（classic migraine ）。临床典型病例分三期： （1）先兆期：持续数分钟至1小时。视觉先兆最常见，其次为躯体感觉先兆；运动先兆较少。 （2）头痛期：伴先兆症状同时或随后出现一侧颞部或眶后搏动性头痛，也可为全头痛、单或双侧额部头痛及不常见的枕部头痛等。可有伴随症状。头痛发作时间为2小时至1天。头痛频率不定。 （3）头痛后期：头痛消退后常疲劳、倦怠、无力和食欲差等，1-2天好转。

12. 偏头痛的临床表现 2、无先兆的偏头痛（migraine without aura,MO），又称普通偏头痛（common migraine ）。 为最常见的类型。缺乏典型的先兆，常为双侧颞部及眶周疼痛，可为搏动性。发作时常有头皮触痛，呕吐偶可终止头痛。 压迫同侧颈动脉或颞浅动脉可使普通和典型偏头痛头痛程度减轻。

13. 偏头痛的临床表现 3、特殊型偏头痛：偏头痛发作期或头痛消退后可伴明显的神经功能缺损。 （1）偏瘫型偏头痛（hemiplegic migraine）：家族型（AD）/散发型 （2）基底型偏头痛(basilar migraine):又称基底动脉偏头痛。 （3）复杂型偏头痛(complicated migraine)：指伴先兆延长的偏头痛。 （4）偏头痛等位症(migraine equivalents)：不伴头痛发作。 （5）眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegia migraine)：头痛侧出现眼肌瘫痪。 （6）晚发型偏头痛(late-life migraine)：45岁以后发病。 4、偏头痛持续状态（status migrainosus）：偏头痛发作持续时间在72小时以上，但其间可有短于4小时的缓解期。

14. 偏头痛的诊断 —— ICHD - II

15. 偏头痛的诊断 —— ICHD - II

16. 偏头痛的鉴别诊断 （1）丛集性头痛： 是较少见的一侧眼眶周围发作性剧烈头痛，有反复密集发作的特点。 发病年龄较偏头痛晚，男性多见，表现短暂的极剧烈单侧持续的非搏动性头痛，持续数分钟至2小时，单侧头痛，并在同侧再发。头痛可从鼻旁烧灼感或眼球后压迫感开始，常伴同侧结膜充血、流泪、流涕和Horner征等，可伴头痛侧眼睑下垂。常因饮酒或应用血管扩张药诱发。 治疗：吸氧、舒马普坦、二氢麦角碱、泼尼松等。

17. 偏头痛的鉴别诊断 根据国际头痛协会诊断标准(1988年)丛集性头痛患者的诊断应具有以下特征： • 发作型:发作周期为7 天～1年,期间为无痛缓解期,可持续一月。 • 慢性型:疼痛发作可持续1 年以上,无缓解期或缓解期不到一个月。 • 疼痛必须具备以下特点: - 严重眶、额、颞区的疼痛,持续15分钟～3小时。 - 发作频率为每两天1次至每天发作8次不等。 - 伴随以下症状体征之一: 腺体分泌增加、鼻塞、流鼻涕、额面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂、睑结膜水肿、结膜充血、伴或不伴烦躁不安。 • 还应符合以下几点: ①在病史上,病理学检查、神经病学体检、器质性疾病,比如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、代谢性疾病等均可排除。 ②从病史上,可考虑器质性疾病,但相应检查结果为阴性。 ③存在器质性疾病,但于头痛的首次发作无关。

18. 偏头痛的鉴别诊断 （2）紧张型头痛（tension-type headache,TH）:是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。约占头痛患者的40%，是临床最常见的慢性头痛。分为发作性紧张型头痛和慢性紧张型头痛两类。 多20岁左右起病，随年龄增长患病率增加；两性均可患病，女性多见。特征是几乎每日双侧枕部非搏动性头痛，又称为“慢性每日头痛”。常为持续性钝痛，头周缩箍感、压迫感，不伴恶心、呕吐、畏光或畏声、视力障碍等前驱症状。许多患者可伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状。

19. 偏头痛的鉴别诊断 （3）痛性眼肌痉挛：又称Tolosa-Hunt综合征，是海绵窦特发性炎症伴头痛和眼肌麻痹。 （4）血管性头痛 （5）偏头痛性梗死：个别情况下缺血性卒中可作为偏头痛的继发症出现。 （6）癫痫

20. 偏头痛的治疗 治疗目的：减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。 • 发作期治疗： 1.非特异性药物：如非甾体类抗炎药（NSAIDs），如对乙酰氨基酚、布洛芬等。 2.特异性药物 （1）非选择性5-HT1受体激动剂：麦角胺类。 （2）选择性5-HT1受体激动剂：曲谱坦类，先兆末期用。 3.止吐药和促胃动力药 4.神经镇静药

21. 偏头痛的治疗 • 预防期治疗： • 偏头痛预防治疗的指征:①在过去3个月中，偏头痛平均发作2次以上或每月头痛超过4天;②急性发作期治疗无效或由于药物副作用及禁忌证不能使用者;③每周使用镇痛剂2 次以上; ④特殊类型偏头痛如偏瘫型偏头痛、伴有延长先兆的偏头痛和偏头痛性脑梗死;⑤月经性偏头痛;⑥患者的意愿。 （1）β肾上腺素受体阻滞剂：如心得安。 （2）抗癫痫药物：如丙戊酸钠、托吡酯。 （3）抗抑郁药物：如阿米替林。 （4）钙离子通道阻断剂：如氟桂利嗪。

22. 思 考 题 1. 偏头痛的主要临床表现、三个分型特点。 2. 偏头痛的诊断与鉴别诊断。 3. 偏头痛发作期的治疗、预防发作的处理。

23. 参考文献 1. 《神经内科学》，余宗颐主编，北京大学医学出版社，2004 2. 《神经病学》第五版.人民卫生出版社，2005 3.Merritt’s Textbook of Neurology, Philadelphia:Williams &Wilkins 4. 中岛健二.头痛的国际分类.日本医学介绍，2007，28：1-4. 5. 竹岛多贺夫.偏头痛的分类和诊断标准.日本医学介绍，2007，28：4-8. 6. 于生元，邱恩超. 头痛的药物治疗.中国处方药，2006，10：42-45.

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