面神经麻痹的诊断与治疗

1. 面神经麻痹的诊断与治疗 中国中医科学院广安门医院 徐海蓉

2. 定义 • 面神经麻痹又称Bell麻痹，是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面神经麻痹。 • 确切病因未明。 • 病理：面神经水肿，髓鞘肿胀、脱失，晚期可有不同程度的轴突变性。

3. 面神经解剖结构 面神经（混合神经） 1、运动神经纤维：支配面部表情肌 2、感觉神经纤维 （1）一般感觉神经纤维：支配面部、耳后皮肤 （2）鼓索神经：支配味觉 （3）镫骨神经：支配听觉 3、副交感神经纤维 （1）支配泪腺 （2）支配唾液腺

4. 上半部面肌（额肌、皱眉肌、眼轮匝肌） ---面神经核上部支配 --- 接受双侧皮质延髓束纤维支配 • 下半部面肌（颊肌、口轮匝肌） ---面神经核下部支配 --- 接受对侧皮质延髓束纤维支配

5. 面瘫的分类 临床分为周围性和中枢性两类，两者在发病病因和临床症状有所不同，应注意鉴别。

6. 核下性： • 核下性损伤-周围性面瘫 • 口眼歪斜（眼裂以上双侧支配） • 面神经核及面神经病损所引起的面瘫称周围性面瘫。 • 特点： 1、病变同侧所有的面肌均瘫痪； 2、如有肢体瘫痪，常为面瘫对侧的肢体受累，例如，脑干病变而引起的交叉性瘫痪； 3、可有病侧舌前2/3的味觉减退及涎液分泌障碍。

7. 核上性 • 核上性面瘫-中枢性面瘫 • 口角歪斜(眼裂以下单侧支配) • 面神经核以上至大脑皮层中枢间的病损所引起的面肌瘫痪。 • 特点： 1、病损对侧眼眶以下的面肌瘫痪； 2、常伴有面瘫同侧的肢体偏瘫 3、无味觉和涎液分泌障碍。

9. 周围性面瘫的分类 • 1.病毒感染：特发性面瘫（贝尔氏麻痹）、耳带状疱疹（HUNT氏综合症）。 • 2.创伤类：颞骨创伤导致面神经骨管骨折－面神经损伤、医源性面瘫（中耳炎手术、腮腺手术等副损伤、新生儿产钳伤）。 • 3.炎症感染类：中耳炎、乳突炎（胆脂瘤型最多）、恶性外耳道炎等。 • 4.肿瘤类：面神经鞘膜瘤，腮腺恶性肿瘤，婴幼儿白血病等。

10. 特发性面神经炎 • 内在因素： 面神经管是一狭长的骨性管道，当岩骨发育异常，面神经管可能更为狭窄，这可能是面神经炎发病的内在因素。 • 外在因素： 血运性 ：由于受凉风吹袭引起血管神经机能紊乱，致小动脉痉挛。当面神经发生水肿，因血管被压迫，则缺血更为严重，使面神经的血液供应受到障碍，从而影响神经的传导，支配面肌运动的功能暂失。若面神经血供的侧支循环建立，则面神经的功能可以恢复。 病毒性：带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒和风疹病毒侵入机体后，均易与面神经亲和，使之充血、水肿，影响其功能的传导，亦可能为面瘫之病因。

11. 主要病理机制：缺血和水肿 激发的因素：寒冷刺激，病毒感染，非化脓性炎，自主神经功能不稳。 面神经血管痉挛、缺血、水肿 营养缺乏 神经变性：面神经水肿、脱髓鞘，严重者轴突变性 面部表情肌瘫痪

12. 临床表现 • 　可见于任何年龄，无性别差异。多为单侧，双侧者甚少。 • 发病与季节无关，通常急性起病，一侧面部表情肌突然瘫痪，可于数小进内达到高峰。有的患者病前1-3天患侧外耳道耳后乳突区疼痛，常于清晨洗漱时发现或被他人发现口角歪斜。

13. （一）症状 1、患侧面部板滞、麻木、松弛。 2、患侧面部口角下垂，示齿时口角被牵向健侧。不能作噘嘴和吹口哨动作，鼓腮则病侧口角漏气，进食及嗽口时汤水从病侧口角漏出。 3、食物停留于患侧齿颊间。 4、下眼睑外翻，泪液不易流入鼻泪管而溢出眼外。 5、患侧耳后、耳下、面部疼痛，舌前2/3味觉减退或消失，听觉过敏。

14. （二）体征： 1、额纹变浅消失； 2、眼睛闭合不良， 眼裂变大； 3、鼻唇沟变浅或消失； 4、人中沟歪、露齿时口角歪向健侧。 5、蹙额 、皱眉、吹口哨、鼓颊困难。

15. 病变部位在鼓索参与面神经处以上时，可有同侧舌前三分之二舌部味觉减退；病变部位在鼓索参与面神经处以上时，可有同侧舌前三分之二舌部味觉减退； 如在发出镫骨肌分支以上处受损，可出现同侧舌前三分之二舌部味觉减退与听觉过敏； 病变累及膝状神经节时，除上述表现外，尚有瘫痪侧乳突部疼痛、耳廓与外耳道感觉减退。外耳道或鼓膜中出现疱疹，称为Hunt综合征。

17. 其他原因引起的周围性面瘫相鉴别 （一）急性感染性多发性神经根神经炎：可有周围性面神经麻痹，但常为双侧性，绝大多数伴有其他颅神经及肢体对称性瘫痪和脑脊液蛋白细胞分离现象等。 （二）桥脑损害：桥脑面神经核及其纤维损害可出现周围性面瘫，但常伴有桥脑内部邻近结构，如外展神经、三叉神经、锥体束、脊髓丘系等的损害，而出现同侧眼外直肌瘫痪、面部感觉障碍和对侧肢体瘫痪（交叉性瘫痪）。见于该部肿瘤、炎症、血管病变等。 （三）小脑桥脑角损害：多同时损害三叉神经、位听神经、同侧小脑及延髓，故除周围性面瘫外，还可有同侧面部痛觉障碍、耳鸣、耳聋、眩晕、眼球震颤、肢体共济失调及对侧肢体瘫痪等症状，称“小脑桥脑角综合征”，多见于该部肿瘤、炎症等。 （四）面神经管邻近的结构病变：见于中耳炎、乳突炎、中耳乳突部手术及颅底骨折等，可有相应的病史及临床症状。 （五）茎乳孔以外的病变：见于腮腺炎、腮腺肿瘤、颌颈部及腮腺区手术等。除仅有周围性面瘫外，尚有相应疾病的病史及临床表现。

18. 诊断的思维过程 • 1、确定周围性面神经麻痹还是中枢性面神经麻痹 • 面神经麻痹的定位诊断首先应鉴别周围性面神经麻痹和中枢性面神经麻痹。前者常比后者重，眼上下面部表情肌均瘫痪使表情动作丧失；后者为病灶对侧下面部的瘫痪，额肌无损，故皱额、皱眉和闭目动作皆无碍，对侧面部随意动作虽消失而哭笑动作仍保存，常并有同侧偏瘫及中枢性舌下神经麻痹，多见于中风和脑瘤。 • 2、脑干内还是脑干外 • 确定为周围性面神经麻痹后，应结合附加症状，决定面神经受损部位和病因，根据有无其它颅神经麻痹和有无脑干长束受损症状，区别面神经的损害在脑干内还是脑干外。脑桥损害常伴有病侧Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ等颅神经麻痹和对侧偏瘫或双侧受损。

19. 3、在颅腔内，还是颅腔外（包括颞骨）。 • 颅腔内病变侵及脑底内耳孔附近时，可伴有听神经障碍，常见于肿瘤、颅底骨折、各种脑膜炎等。 • 4、根据伴随症状决定病位的深浅 • 当损害面神经管等颞骨内结构时，根据是否伴有味觉缺失（鼓索支损害）、听觉过敏（蹬骨肌支损害）、泌延障碍等决定病位的深浅。（对判断疗效具有重要意义） • 5、亨特（Hunt）综合征 • 一侧面神经麻痹伴有外耳道疼痛和疱疹时，提示膝状神经节的带状疱疹病毒感染，称亨特（Hunt）综合征。 • 6、核性损害和核下性损害 • 核性周围性面神经麻痹与核下性周围性面神经麻痹的临床表现相同，但由于展神经邻近面神经，故除周围性面瘫外，常伴有同侧展神经麻痹。

20. 还需与下列疾病鉴别： • 格林—巴利（Guillain—Barre）综合征，可有周围性面瘫，但多双侧性，有对称性肢体瘫痪及脑脊液蛋白—细胞分离现象。 • 各种中耳炎、迷路炎、乳突炎等并发的耳源性面神经麻痹，多有原发性的特殊症状及病史。 • 颅后窝的肿瘤或脑膜炎引起的周围性面瘫，大多起病较慢，且有其它颅神经受损或原发病的表现。 • 脑干病变引起的周围性面瘫常伴有病侧三叉、展神经麻痹和对侧锥体束征等，称米勒德—克贝莱（Millard—Gubler）综合征。

21. 辅助检查 • 面神经：兴奋阈值和复合肌肉动作电位 • 兴奋阈值测定：病后7天内检查。刺激双侧面神经，健康人差异不大于2mA。3-5mA之间预后良好，10mA以上预后差。 • CAMP波幅测定：发病3周内，波幅下降为健侧的30%以上，2月内恢复。10-30%，2-8个月恢复。10%以下，恢复较差，6个月至1年。

22. 西医治疗 早期以改善局部血液循环，消除面神经的炎症和水肿为主，后期以促进神经机能恢复为其主要治疗原则。 (一)激素治疗：强的松(20-30mg/d)或地塞米松(5-10mg/d)，晨起顿服，7天后渐停用。 (二)B族维生素：维生素B1100mg，维生素B12500ug，肌肉注射，每日一次。

23. 减轻局部肿胀 • 理疗：热敷、红外线照射、短波热透疗法 • 手术治疗：面神经减压手术对部分病人有效。长期不愈者可考虑行神经移植治疗。

25. 中医 • 是以面部筋肉麻痹，口眼向一侧歪斜为主症的疾病。 • 本病属中医“口眼喎斜”、“吊线风”、“口僻”范畴。

26. 中医病因病机 • “邪之所凑，其气必虚”，中医学认为面瘫是因人体正气不足，脉络空虚，风邪挟痰乘虚入中面部脉络，致使气血闭阻，筋脉失养，肌肉迟缓不收，而发生口眼歪斜。因此，其形成以风、痰、瘀为表，以虚为本，按照疾病的分期，辨证施治，分别采用祛风化痰、活血通络、补虚益气等基本大法。

27. 脉络空虚 风邪侵袭阳明太阳脉络 经气阻滞 经筋失养 筋肌纵缓不收 面瘫

28. 与面有关的经脉及经筋 • 足阳明经脉：“起于鼻，交頞中，旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅。”，可见足阳明经的循行经过一侧面部，又有“面为阳明之乡”之称；手阳明经脉：“上颈贯颊，入下齿中，还出夹口，交人中，左之右，右之左，上夹鼻孔”。 手太阳经脉：“上颊，至目锐眦”，“别颊……抵鼻，至目内眦”。 足太阳经脉：起于目内眦，上额交巅 足太阳经筋：为“目上冈” 足阳明经筋：为“目下冈” • 从经脉看，与面部联系最密切的经脉是足阳明经； • 从部位看，眼睑部分主要为足太阳和足阳明，口颊部分主要为手太阳和手足阳明经。

30. 病程分期 • 急性期：发病后1-7d为急性期。此期症状有加重趋势,病情不稳定。 • 平稳期：发病后7-20d为平稳期。此期症状逐渐稳定,为针刺治疗的最佳时机,以疏通面颊部经气为主。 • 恢复期：指发病后20-60d。症状逐步消失,此期病理主要表现为正气亏虚、余邪阻滞、经络不通。治疗以补气活血、通经活络为主。 • 后遗症期：指发病2个月之后。此时病程较长,正气更加亏虚。由于面部经络瘀阻,活动不利,气血运行不畅,导致痰、瘀阻于面部,甚者外风引动内风,故临床多见面部无力、麻木、怕凉、怕风,甚至面部浮肿、面肌痉挛等症状。治疗以扶正化痰、祛瘀通络为原则。

31. 辨证分型

32. 处方用药 • 基本方：加味牵正散,药用全蝎、白附子、僵蚕、蜈蚣、地龙、当归、白芍、川芎、防风、钩藤。 • 功效与方义：祛风解痉、化痰活血通络。方中白附子辛温升散,祛风化痰通络,长于治头面之风,为君药；全蝎、白僵蚕、地龙祛风止痉,其中白僵蚕并有化痰作用,全蝎又善通络；蜈蚣、钩藤祛风通络；当归、白芍、川芎、防风疏风通络、活血和营,取“治风先治血,血行风自灭”之意。虫类药物性能走窜,搜风通络作用强。以上诸药相配,药力径走头面经络,直达病所。 • 风热外袭型加连翘、板蓝根、大青叶；风寒阻络型加细辛、荆芥、白芷；后期多因气滞血瘀,配合补阳还五汤加减；肝郁善太息加柴胡、郁金、薄荷。

33. 针灸治疗 • 治法：祛风通络，疏调经筋。 取手足阳明和手足太阳经穴为主。 • 处方：太阳 阳白 四白 地仓 颊车 翳风 合谷 • 方义：本病乃风中经络，气血痹阻，经脉失养，纵缓不收所致，取太阳、阳白、四白、地仓、颊车疏调局部经气，温经散寒，濡润筋肉；翳风疏解风寒；合谷属循经远取，亦合“面口合谷收”之意。

34. 随症选穴 • 人中沟歪斜:水沟 • 鼻唇沟变浅:迎香 • 颏唇沟歪斜:承浆 • 不能抬眉:攒竹 • 不能闭目:攒竹或申脉、照海 • 乳突痛:翳风 • 舌麻、味觉减退:上廉泉或外金津外玉液 • 听觉过敏:阳陵泉、中渚

36. 面部穴位与表情肌分布关系 面肌运动点取穴： 额肌——阳白 眼轮匝肌——太阳 鼻肌——迎香 口轮匝肌——地仓 头颈部肌电兴奋点取穴： 颅顶肌点——阳白 眼轮匝肌点——丝竹空 鼻肌点——鼻通 口轮匝肌点——地仓 皱眉肌点——攒竹 上唇提肌点——颧髎 颧肌点——颧髎与牵正连线中点 笑肌点——牵正

37. 辨证选穴 • 风寒证加风池 • 风热证加曲池 • 恢复期加足三里

38. 急性期： 面部穴位平补平泻法，手法不宜过重，针刺不宜过深，取穴不宜过多。肢体远端穴位：泻法，手法宜重。 • 恢复期：足三里补法，合谷平补平泻法。可加用灸法。 • 早期风火盛：风池、太冲、耳尖放血。 • 后期体虚：灸大椎、足三里、脾俞、百会。 • 倒错现象：补健侧，泻患侧，双侧针刺，以浅刺为主。

39. （1）电针法 选上述两穴为一组，每次选1-2组，电针，采用疏密波，强度以患者面部肌肉微见跳动而能耐受为度。适用于面瘫的中、后期。 （2）穴位注射 取穴：翳风 下关 太阳 药物：如当归注射液、丹参注射液、维生素B1、B12、弥可保注射液等。每次取1-2穴，每次注0.5-1ml。每日一次或隔日一次。

40. （3）艾灸 取穴：同针刺取穴。 温针灸：每次2-3穴。 适用于风寒型和面瘫恢复期。 注意事项：防灼伤。

41. 施灸过程中要随时询问病人对温度的感受，以病人感觉舒适局部皮肤轻微红晕为度，对于皮肤感觉迟钝者和小儿，艾条距离穴位要稍远一些，做到既不烫伤皮肤，又能收到较好的效果，施灸完毕30min内，避免外出或迎风受寒而加重病情。施灸过程中要随时询问病人对温度的感受，以病人感觉舒适局部皮肤轻微红晕为度，对于皮肤感觉迟钝者和小儿，艾条距离穴位要稍远一些，做到既不烫伤皮肤，又能收到较好的效果，施灸完毕30min内，避免外出或迎风受寒而加重病情。

42. （4）拔罐 刺络拔罐：七星针叩打局部皮肤，以轻微潮红为度，以火罐吸出少许血液。 闪罐：先在面部涂以万花油，顺着肌纤维方向向上、向外快速推闪。每天一次。注意：罐与火接触时间要短。

43. （5）皮肤针 针刺后在面部叩刺面部穴位，或顺着肌纤维方向叩刺以局部微红为度。 （6）火针 鱼腰、丝竹空、攒竹、四白、下关、足三里等穴，治疗顽固性面瘫。

44. （7）穴位贴敷 1.马钱子粉末约1-2分，贴敷穴位，5-7日换药1次。 2.马钱子、细辛、冰片，按2：1：1比例，研碎为末，用蜂蜜调成糊状贴于患侧下关，每次敷贴4-6小时，每日1次。 3.蓖麻仁捣烂加少许麝香，取绿豆大一团，贴敷穴位，3-5日换药1次。 4.白附子细末加少许冰片作面饼，贴敷穴位，每日1次。 5.白附子、僵蚕、全蝎、当归、天南星做成药膏贴，贴敷穴位，每日1次。

45. （8）穴位按摩 嘱患者每日多次，用手在脸之下部往上部至颞部直至耳根后按摩，并按摩双侧风池穴，用双手指叩击百会、四神聪等穴，以自觉发热、舒适为度。

46. 调护 • 调情志：患者多为突然起病，难免会产生紧张焦虑恐惧的情绪，担心面容改变而羞于见人及治疗效果不好而留下后遗症。要耐心做好解释和安慰疏导工作，缓解其紧张情绪，以提高治疗效果。 • 防眼炎：由于眼睑闭合不全或不能闭合瞬目动作及角膜反射消失角膜长期外露，易导致角膜炎或暴露性角膜炎。因此眼睛的保护非常重要。减少用眼，戴茶色镜或墨镜以免露睛流泪，采用眼罩、眼药水、眼药膏等方法防止避免粉尘等人眼，不用脏手帕擦泪，擦拭眼泪时尽量闭眼由上眼睑内侧向外下侧轻轻擦拭。睡觉时可戴眼罩或盖纱块保护。

47. 防风寒：注意不能用冷水洗脸，面部避免吹风受凉，外出戴口罩，温水洗脸刷牙。防风寒：注意不能用冷水洗脸，面部避免吹风受凉，外出戴口罩，温水洗脸刷牙。 • 防辛辣刺激：戒除烟酒，禁食肥甘厚味之品。 • 调起居：作息得当，防止疲劳。 • 促进功能恢复训练：温湿毛巾热敷面部，每日2—3次。并于早晚自行按摩患侧，按摩要力度适宜，部位准确，可对镜进行面部肌群锻炼，做鼓腮、吹气、闭目、扬眉等动作。 • 预防面瘫及复发：注意天气变化及时添加衣物防止感冒，关键在于增强体质提高抗病能力。

48. 预后 • 本病自愈率达50%以上，通常在起病１-２周内开始恢复，大约75％的病人在几周内可基本恢复正常。完全恢复在2-3月，超过6月不能恢复，多遗留后遗症。 • 面神经麻痹如恢复不完全时，常可产生瘫痪肌的挛缩、面肌痉挛、面肌倒错、联带运动。

49. 面瘫后遗症 （1）面瘫后遗症的表现是一系列的，患者不说话不做表情症状不是很明显，但努嘴、鼓气、抬眉、大笑等动作时会出现较明显表情障碍。 （2）面肌联合运动 有的患者出现张口、示齿、鼓腮、吸吮时眼也跟着闭合变小，相反当闭眼时，口角也牵拉闭合，这就是面肌联合运动，是面神经受损后，其髓鞘恢复不良所致。通过服药，神经完全修复后，症状可以消失。 （3）鳄鱼泪症候群 此现象多出现在面瘫后数周或数月，患者吃食物时，患侧即有眼泪流下，甚至只是看到或想到可口的食物时，也会泪水汪汪。

50. 周围性面神经麻痹的疗效评定标准 • House-Brackmann （H-B） 评定标准。这也是由面神经疾病委员会推荐 ,被美国耳鼻咽喉科、头颈外科采用的唯一标准。 • House-Brackmann面神经分级标准分为 6 等级。