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Malnutrizione, valutazione dello stato nutrizionale e principi di dietoterapia

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NUTRIZIONE CLINICA. Malnutrizione, valutazione dello stato nutrizionale e principi di dietoterapia. Prof. Maria Rosa Bollea. MALNUTRIZIONE.

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malnutrizione valutazione dello stato nutrizionale e principi di dietoterapia

NUTRIZIONE CLINICA

Malnutrizione, valutazione dello stato nutrizionale e principi di dietoterapia

Prof. Maria Rosa Bollea

malnutrizione
MALNUTRIZIONE

‘‘…the cellular imbalance between the supply of nutrients and energy and the body’s demand for them to ensure growth, maintenance, and specific functions.’’ (WHO)

De Onis M et al - Bull WHO 1993

la malnutrizione
LA MALNUTRIZIONE
  • E’ la conseguenza di un prolungato…..
  • inadeguato introito di uno o più nutrienti (nutrizione PER DIFETTO)
  • eccessivo introito di uno o più nutrienti (nutrizione PER ECCESSO)
  • introito dei nutrienti sbilanciato
slide4

CLASSIFICAZIONE DELLE MALNUTRIZIONI

  • Patologia dadifetto
      • Globale
        • ridotto apporto nutrizionale
        • aumento del dispendio energetico
        • perdita dinutrienti
      • Selettivo
        • da deficit di vitamine
        • da deficit di sali minerali
        • da deficit di oligoelementi
        • da altre carenze nutrizionali
  • Patologia daeccesso
      • Globale (obesità)
        • energia eccessiva
      • Selettivo
        • abnorme assunzione di vitamine e minerali
cause di malnutrizione
CAUSE DI MALNUTRIZIONE
  • Inadeguata assunzione di cibo
  • Malassorbimento
  • Difetto del metabolismo di specifici nutrienti: es. malattie renale, malattie del fegato o errori congeniti del metabolismo
  • Aumentate richieste energetiche
  • Qualunque combinazione delle precedenti
obiettivi nutrizionali
Obiettivi nutrizionali
  • Prevenire la malnutrizione
  • Correggere la malnutrizione
  • Contrastare l’effetto dell’ipercatabolismo
conseguenze metaboliche del digiuno 72h
Conseguenze metaboliche del digiuno (<72h)
  • Ridotta secrezione di insulina
  • Aumentata secrezione di glucagone e catecolamine
  • Aumento glicogenolisi e lipolisi
  • Aumentata gluconeogenesi dagli aminoacidi una volta che i depositi di glicogeno sono esauriti
  • Aumento relativo del dispendio energetico basale
slide8

Conseguenze metaboliche del digiuno (>72h)

  • Ulteriore riduzione dei livelli di insulina
  • Deplezione delle riserve di glicogeno
  • Riduzione della spesa energetica correlata all’attività fisica
  • Riduzione del dispendio energetico basale del 10-15%
  • Aumentata ossidazione degli acidi grassi
  • Aumentata produzione di corpi chetonici nel fegato che vengono usati nel cervello come fonte energetica
  • Riduzione relativa nel catabolismo proteico tissutale
digiuno e reazione allo stress
Digiuno e reazione allo stress

Condizioni stressanti quali…

  • Ustioni
  • Necrosi (pancreatite acuta, necrosi ischemica)
  • Sepsi o gravi infezioni
  • Traumi
  • Tumore
  • Terapia radiante
  • Malattie infiammatorie croniche
  • Esposizione ad allergeni
  • Inquinanti ambientali

…possono modificare la risposta dell’organismo al digiuno

digiuno e stress
Digiuno e stress
  • Aumento del turnover glucidico (aumento glicolisi e gluconeogenesi)
  • Aumento del turnover proteico (aumento proteolisi e sintesi proteine di fase acuta)
  • Aumento della lipolisi ed inibizione della chetogenesi

NB> In condizioni di sepsi si può perdere fino ad 1 kg di massa muscolare al giorno!

incidenza della malnutrizione
INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONE
  • IL RISCHIO DI SVILUPPARE MALNUTRIZIONE ED I SUOI EFFETTI AUMENTANO CON L’ETA’
  • Più del 60% dei pazienti anziani ospedalizzati sono malnutriti
  • Il rischio di complicanze e di morte aumentano con la gravità della malnutrizione
  • Il decorso clinico del paziente anziano è condizionato e condiziona l’introito calorico
  • La mancanza di adeguati nutrienti è associata a significativo peggioramento dello stato nutrizionale
segni di malnutrizione
SEGNI DI MALNUTRIZIONE
  • Perdita di peso o obesità
  • Perdita di massa muscolare ed adiposa/perdita di forza
  • Danno della risposta immune
  • Lenta riparazione delle ferite
  • Lesioni cutanee
  • Apatia
tipi di malnutrizione
TIPI DI MALNUTRIZIONE
  • Marasma– Grave deficit energetico, m. cronica
  • Kwashiorkor – Grave deficit proteico, m. acuta
  • Carenza di micronutrienti
  • Protein Energy Malnutrition - continuum della malnutrizione che si estende dal marasma al kwashiorkor con casi intermedi
il marasma
IL MARASMA
  • Basso Indice di Massa Corporea (rapporto PESO/ALTEZZA2)
  • Assenza di depositi adiposi
  • Muscolatura ridotta
  • Debolezza
  • Proteine del siero normali
  • Perdita di massa magra (LBM) proporzionale alla perdita di peso
  • TBW
il kwashiorkor
IL KWASHIORKOR
  • Perdita di proteine viscerali
  • Depositi adiposi mantenuti
  • Ipoalbuminemia
  • Edema
  • TBW e ECW
  • DEE (specie in traumi, sepsi, neoplasie)
protein energy malnutrition pem
PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION (PEM)
  • Perdita di peso/cachessia ECM
  • Espansione del liquido extracellulare ECW
  • Edema (ipoalbuminaemia)
  • Debolezza
  • Depressione

Riscontro frequente in:

• Cancro

• Malattia ostruttiva cronica polmonare

• Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale

• Malattia cardiaca

• Malattia neurologica cronica

• Insufficienza renale

• Cirrosi epatica

effetti della malnutrizione della perdita di peso abituale
Effetti della malnutrizione(% della perdita di peso abituale)
  • Zona sicura
  • Inizio della zona di rischio
  • Zona di rischio
  • Rischio di morte per cachessia
effetti della malnutrizione21
Effetti della malnutrizione

Il muscolo scheletrico è il primo a soffrire.

  • Durante il digiuno, si perde ogni giorno il 2% del muscolo
  • Il 20% del muscolo si perde in 10 giorni
  • Il muscolo “umido” pesa 4 volte più di quello “secco”
  • 1 g di muscolo perduto è caratterizzato da una perdita di 4 g di peso corporeo
  • La perdita di 75 g di proteine=400 g FFM nelle prime 24 h;20-30 g dopo 10 gg
slide22

 Effetti della malnutrizione

Diversi organi viscerali vanno incontro a grave deplezione proteica.

Fegato e milza possono perdere fino al 60-65% della loro massa.

Cuore e rene si atrofizzano piu’ lentamente

Il cervello non subisce iniziali apprezzabili perdite anche nelle forme più gravi di MPE

valutazione nutrizionale
VALUTAZIONE NUTRIZIONALE
  • La valutazione clinica dello stato nutrizionale del paziente è condizione essenziale per la prevenzione primaria delle malattie cronico-degenerative ad eziologia alimentare
  • La diagnosi precoce della malnutrizione consente la prevenzione secondaria delle patologie la cui prognosi e terapia sono condizionate dalla malnutrizione
slide24

VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE

OBIETTIVI

  • Valutazione del tipo di malnutrizione e del grado
  • Impostazione di schemi terapeutici adeguati e personalizzati
  • Valutazione quantitativa e qualitativa dell’efficacia del supporto nutrizionale
  • Classificazione ed individuazione dei pazienti a rischio
slide25

BUONA SENSIBILITA’

  • NON INVASIVITA’
  • RIPRODUCIBILITA’ NEL TEMPO
  • POSSIBILITA’ DI STANDARDIZZAZIONE
  • PRONTA VARIABILITA’
  • BASSO COSTO

REQUISITI DEI PARAMETRI DI VALUTAZIONE

screening malnutrizione
Screening malnutrizione

Un test di screening sullo stato nutrizionale deve contenere le seguenti informazioni:

  • Calo ponderale recente
  • BMI attuale
  • Gravità della patologia in atto
  • Assunzione di cibo attuale
test di screening per malnutrizione espen
Test di screening per malnutrizione ESPEN
  • MUST (Malnutrition screening tool): comunità
  • NRS (Nutritional Risk Screening): pazienti ricoverati
  • MNA (Mini Nutritional Assessment): anziani
valutazione nutrizionale32
VALUTAZIONE NUTRIZIONALE
  • Anamnesi familiare, patologica, alimentare, farmacologica
  • Esame obiettivo generale
  • Parametri antropometrici (peso e altezza etc. )
  • Parametri bioumorali routinari
  • Valutazione proteine viscerali
  • Indagini immunologiche
  • Calcolo della spesa energetica totale (TEE con Calorimetria indiretta)
  • Valutazione della FAT,FFM,e idratazione (BIA)
anamnesi mirata
Anamnesi mirata
  • Calo ponderale recente
  • Assunzione di cibo attuale
  • Abitudini alimentari
  • Allergie e intolleranze alimentari
  • Assunzione di farmaci che possano influenzare l’appetito e/o le funzioni gastrointestinali
  • Condizioni di salute attuali e patologie croniche che comportino limitazioni funzionali (valutare le eventuali implicazioni sul dispendio energetico totale e sulla composizione corporea)
slide34

VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE

INDAGINE ANAMNESTICA

  • APPETITO SCARSO
  • PROBLEMI DI MASTICAZIONE E/O DEGLUTIZIONE
  • ALLERGIE ALIMENTARI
  • ALCOOLISMO, TOSSICODIPENDENZA
  • RECENTE SITUAZIONE DI STRESS, INTERVENTI CHIRURGICI O TRAUMI
  • INTERVENTI SUL TRATTO GASTROENTERICO
  • PERDITE ESTERNE DI NUTRIENTI (fistole, drenaggi, ustioni, diarrea cronica)
  • RECENTE TRATTAMENTO CON ANTIBLASTICI IMMUNOSOPPRESSORI
  • CONCOMITANZA DI DIABETE, EPATOPATIA, NEFROPATIA
  • PERDITA DI PESO RECENTE
anamnesi alimentare
ANAMNESI ALIMENTARE
  • Evoluzione nel tempo del tipo di alimentazione attuale.
  • Motivazione dei comportamenti dietetici pregressi
  • Computo delle ingesta attuali sul breve e lungo periodo
  • (calorie e singoli nutrienti)
  • Grado di conoscenza del paziente in campo alimentare
  • Preferenze,avversioni alimentari
  • Abitudini di distribuzione dei pasti
  • Aspetti logistici dell’alimentazione (organizzazione della giornata
  • alim.)
  • Risposta alimentare a stati emotivi e a situazioni sociali particolari
esame obiettivo mirato
Esame obiettivo mirato
  • Valutazione della massa muscolare e delle riserve di grasso sottocutaneo
  • Valutazione presenza di segni di ritenzione idrica
  • Ricerca all’ispezione di segni e sintomi di deficit di vitamine e/o minerali: dermatiti, glossiti, cheiliti, irritabilità neuromuscolare, alopecia etc
calcolo del bmi
Calcolo del BMI

Peso in Kg/(altezza in m)2

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Misure antropoplicometriche

  • Peso,peso attuale/peso abituale,peso attuale/peso teorico
  • Statura
  • Circonferenza vita, WHR
  • Circonferenza del braccio al 3° medio
  • Circonferenze del tronco e degli arti
  • Diametri scheletrici
  • Pliche cutanee (tricipitale, bicipitale, sottoscapolare, sovrailiaca)
  • Valutazione della composizione corporea
slide39

TEST FUNZIONALI

  • Funzione muscolare (dinamometria etc.)
  • Funzione muscoli respiratori (spirometria etc.)
  • Umore e funzioni mentali (mood score etc)
test immunologici
TEST IMMUNOLOGICI
  • Risposte cutanee a stimolazioni antigeniche intradermiche
  • Conta dei leucociti e formula (in part. Linfociti T)
test ematochimici
TEST EMATOCHIMICI
  • Proteine plasmatiche: albumina, transtiretina (T1/2: 2 gg), prealbumina, transferrina (T1/2: 7 gg)
  • Elettroliti, urea e creatinina
  • Bilancio azotato
  • Minerali e vitamine
  • Creatinine/Height Index (CHI)
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ALBUMINA(v.n = 3,5-5 ) Emivita di circa 20 gg

Distribuita in un pool corporeo ampio soprattutto extravascolare

Eventuali modifiche al di fuori dello spazio intravascolare non verranno rilevate dalle determinazioni plasmatiche.

L’ipoalbuminemia non è presente in tutte le condizioni di denutrizione o iponutrizione

( ad es. è caratteristica del kwashiorkor, ma in pz sottoposti a semidigiuno protratto per sei mesi solo

-2%)

 del 10% corrisponde ad una perdita di peso di almeno il 25%

In malnutrizioni croniche come in AN, la riduzione dell’albuminemia compare in soggetti con perdite di peso di almeno il 30%

Il metabolismodell’albumina è alterato in :

- malassorbimento

-         epatopatie

-         nefropatie

-         infezioni

-         traumi

-         neoplasie

-         squilibri osmotici e   ormonali

- in tutte le condizioni in cui c’è dell’acqua extracellulare

L’albuminemia è un indice di malnutrizione proteica solo nelle fasi molto avanzate, in condizioni di grave deperimento organico e può avere valore predittivo di maggiore morbilità e mortalità.

slide43

PREALBUMINA (Thyroxin-Binding Prealbumin)

INDICATORE DI STATO DI NUTRIZIONE PIU’ SENSIBILE DELLA TRANSFERRINA

-        Emivita di soli 2 g

-        Pool totale più contenuto

-         di PA è dovuta a deficit proteico ed energetico

bilancio azotato
Bilancio azotato
  • Il bilancio azotato riflette la differenza fra l’intake proteico e le perdite
  • E’ pari a zero in condizioni di normalità, positivo in condizioni di accrescimento e negativo in condizioni cataboliche
  • Bilancio azotato (g/die) =

(intake proteico/6,25) - (azoto urinario +perdite fecali + perdite obbligatorie)

Perdite obbligatorie=10-20 mg/kg(die)

creatinine height index chi
Creatinine Height Index (CHI)
  • E’ un indice della massa muscolare e del peso corporeo. Risente ovviamente della funzione renale
  • CHI = Creatininuria nelle 24h x100/ Creatininuria attesa nelle 24h
  • Esistono tabelle di riferimento, in linea di massima nelle donne la creatininuria attesa è di 18 mg/kg di peso ideale e negli uomini di 23 mg/kg di peso ideale
  • Deficit del 5-15%: Lieve
  • Deficit del 15-30%: Moderato
  • Deficit >30%: Severo
slide46

V.N. LIEVE MODERATA SEVERA

ALBUMINA (g%) >3,5 3-3,5 2,5-3 <2,5

TRANSFER.(mg%) >200 180-200 160-180 <160

RBP (mcg/ml) >250 <250

PREALB.(mcg/ml) >50 <50

LINFOCITI (N/ml) >1800 1500-1800 900-1500 < 900

CREATINURIA/ALT. U >8,5 7,6-6,8 6,8-6 < 6

(mcg/cm/die) D >5,8 5,2-4,6 4,6-4 < 4

PESO ATTUALE (kg)

%PESO IDEALE >90 >80 >70 <70

%PESO ABITUALE >95 > 85 >75 <75

%CALO PESO <10 >10 >15 >20

(6 mesi)

MALNUTRIZIONE

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PLICA TRICIP. U >11,3 >10 >7,5 <7,5

(mm.) D >14,9 >13,2 >9,9 <9,9

CIRC.BRACCIO U >26,3 >23,4 >17,6 <17,6

(cm.) D >25,7 >22,8 >17,1 <17,1

CIRC.MUSCOLI U >22,8 >20,2 >15,2 <15,2

BRACCIO (cm.) D >20,9 >18,6 >13,9 <13,9

SKIN TESTS ++ + - -

(PPD, candidina,

tricofitina, sk/sd)

MALNUTRIZIONE

V.N. LIEVE MODERATA SEVERA

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DEFICIT SINTOMI

MALNUTRIZIONE BASSO PESO CORPOREO, PALLORE

CALORICO-PROT. ASTENIA, RIDUZIONE GRASSO SOTTO

CUTANEO, ATROFIA M.TEMPORALI

EDEMI, IPOPROTIDEMIA, DEFICIT IM-

MUNITARI

VIT.B1 ANORESSIA, MALESSERE, ASTENIA ARTI INFERIORI, IPO-AREFLESSIA,

PARESTESIE, ENCEFALOPATIA

VIT.B2 CHEILOSI, STOMATITE ANGOLARE, PER-

DITA CAPELLI, VISIONE CONFUSA E

BRUCIORE AGLI OCCHI

SEGNI E SINTOMI DEI

DEFICIT NUTRIZIONALI

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DEFICIT SINTOMI

VIT. B3 DEPRESSIONE ED ALTERAZIONE TONO UMORE,IRRITABILITA', AMNESIE, NEUROPATIA PERIFERICA, ALTERAZIONE RIFLESSI,ANEMIA, FATICABILITA'

FOLATI AMNESIE, ANEMIA, IRRITABILITA', MALASSORB.

VIT. C ECCHIMOSI SPONT., ARTRALGIE, FATICABILITA'

VIT. D DOLORI OSSEI, RIDUZIONE STATURA, FRATTURE

SPONTANEE, ASTENIA

VIT. A EMERALOPIA, DERMATITI

SEGNI E SINTOMI DEI DEFICITNUTRIZIONALI

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DEFICIT SINTOMI

VIT. B12 ANEMIA MEGALOBLASTICA, ALT. NEUROLOGICHE

GLOSSITE, MALASSORBIMENTO

CALCIO DOLORI OSSEI ED ARTICOLARI, OSTEOPOROSI E

FOSFORO FRATTURE SPONTANEE

ZINCO IPOGEUSIA, IPOOSMIA, ANORESSIA, PERDITA

CAPELLI, ALTERAZIONI VISIONE NOTTURNA, DIF-

FICOLTA' GUARIGIONE FERITE

IODIO GOZZO

RAME ANEMIA IPERCROM.MICROC., ALTER.OSSEE,

NEUTROPENIA

SELENIO CARDIOMIOPATIE, MIOSITE, AN.EMOLITICA

SEGNI E SINTOMI DEI DEFICIT NUTRIZIONALI

dispendio energetico
DISPENDIO ENERGETICO
  • TEE= BEE+TEF+LAF

TEF=energia per l’utilizzo dei nutrienti: variabile, in genere 0.07-0.10 del BEE;

LAF=fattore di correzione per attività fisica: variabile(allettato incosciente=1; allettato

sveglio=1.1-1.25;deambulante=1.25-1.5)

In caso di febbre aggiungere 13% del BEE per ogni °C sopra 37°

calcolo del bee
CALCOLO DEL BEE
  • FORMULA DI HARRIS BENEDICT:

(B.E.E., Basal Energy Expenditure)

  • B.E.E. MASCHI=66+(13,7 x PESO IDEALE (Kg))+(5 x ALTEZZA (cm))-(6,8 x ETA’ (anni))
  • B.E.E. FEMMINE=665+(9,6 x PESO IDEALE (Kg))+(1,7 x ALTEZZA (cm))-(4,7 x ETA’ (anni))

N.B.: nei soggetti in sottopeso o sovrappeso il Peso ideale si intende

secondo la formula di Lorenz, per ripristinare un normale rapporto massa

grassa/massa magra.

slide54

FATTOREDICORREZIONEPERATTIVITA’FISICA (AF)

riposo assoluto = 1,00

allettato sveglio = 1,10-1,25

deambulante 1,25-1,5

FATTORIDICORREZIONEPERLOSTRESS (SF)

malnutriti =1.00

chirurgia complicata = 1.25

chirurgia elettiva = 1.10

politrauma sepsi = 1.25-1.50

N.B.: assumere un solo fattore di correzione

etica
ETICA
  • La terapia nutrizionale è considerata un trattamento medico e come tale è soggetto alle stesse limitazioni per motivi etici della ventilazione artificiale, dei trattamenti antibiotici, ecc: rispetto dei principi di autonomia, beneficio e giustizia
  • Non risponde a criteri di eticità non fornire supporto nutrizionale al paziente che si prevede avrà un periodo di alimentazione inadeguata connessa a una o più patologie
come intervenire
Come intervenire?
  • Identificare il paziente a rischio
  • Calcolare i fabbisogni nutrizionali
  • Fornire correttamente la terapia nutrizionale, scegliendo la corretta via di somministrazione e la corretta formulazione
ripartizione dei macronutrienti
RIPARTIZIONE DEI MACRONUTRIENTI

Nel soggetto adulto e in buone condizioni fisiche la ripartizione considerata ottimale prevede:

10-15% dell’apporto energetico giornaliero, fornito da proteine

25-30% dell’apporto energetico giornaliero, fornito da lipidi

di cui preferibilmente 7-8% come PUFA (di cui 3 : 5%),

10-12% come MUFA e <10% come SUFA

Colesterolo <200 mg

55-65% dell’apporto energetico giornaliero, fornito da carboidrati,di

cui <10% di tipo semplice, il resto di tipo complesso

Fibre : apporto ottimale intorno ai 30 g/die

pianificazione di una dietoterapia
PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA
  • Dopo aver effettuato le proprie valutazioni clinico-nutrizionali e
  • dietetico-comportamentali , il medico stabilisce le finalità di una
  • dietoterapia volta a :
  • controllare o risolvere i sintomi e i segni di malattie correlabili ad errori dietetici
  • contenere l’evoluzione di molte malattiedegenerative croniche
  • a prevenire o correggere statisubcarenziali o di franca malnutrizione
  • recuperare funzioni vitali compromesse da stress chirurgici
pianificazione di una dietoterapia 2
PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 2

Le diete terapeutiche sono generalmente volte a modificare alcune

caratteristiche di composizionedell’alimentazione normale

(modulazione delle percentuali di macronutrienti..) oppure ne

modificano

la consistenza(diete liquide,semiliquide ecc.) o entrambe le cose

Il dettaglio della prescrizione (grammatura degli alimenti o dei

nutrienti) dipenderà dalla gravità dello stato patologico e dalla

necessità di uno stretto controllo della co-presenza di alcuni

micronutrienti (ad es. nell’IR), nonché dalle prospettive terapeutiche

della patologia

pianificazione di una dietoterapia 3
PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 3
  • STIMADEL FABBISOGNO ENERGETICO INDIVIDUALE
  • RIPARTIZIONEDEI MACRONUTRIENTI IN BASE ALLA PATOLOGIA
  • CORREZIONEDI EVENTUALI CARENZE DI NUTRIENTI
pianificazione di una dietoterapia 4
PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 4

Ogni modifica dettata dalle singole patologie viene modellata

sul precedente schema (basato sui Larn) tenendo presente che

oltre ad assicurare una introduzione energetica e di nutrienti

adeguata allo stato di salute, una dietoterapia deve garantire

una dieta di base appetibile per il paziente e variata il piu’

possibile, considerando che:

NON ESISTE L’ALIMENTO COMPLETO

NON ESISTE ALIMENTO CHE NON SIA SOSTITUIBILE CON UN ALTRO DALLE PROPRIETA’ NUTRIZIONALI SIMILI

LA COMPLIANCE DEL PAZIENTE VA RICERCATA E

NON DEVE ESSERE UN OPTIONAL

per approfondire
Per approfondire…
  • Life Long Learning programme in Clinical Nutrition and Metabolism: http://lllnutrition.com/
  • Organizzazione Mondiale della Salute: http://www.who.int/nutrition/publications/malnutrition/en/index.html
  • The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism: http://www.espen.org/espenguidelines.html
slide64

PRESUPPOSTI FISIOPATOLOGICI DELLE CONSEGUENZE

CLINICHE DOPO BY-PASS GASTRICO

PRECOCE SAZIETA’

VOMITO POST-PRANDIALE

  • camera gastrica
  • +
  • Accelerato transito

DUMPING SYNDROME

DIARREA CRONICA

  • Accelerato transito
  • Cibo non adeguatamente emulsionato
  • Asincronismo secrezioni bilio-panc.
  • secrezioni bilio-pancreatiche

MALDIGESTIONE

  • Transito digiunale rapido
  • Deficit di disaccaridasi
  • Proliferazione batteri patogeni
  • Traslocazione batterica

MALASSORBIMENTO

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La “dumping syndrome” deriva da un alterato svuotamento gastrico secondario a resezione, asportazione o bypass dello sfintere pilorico.

Dumping

La sintomatologia insorge a breve distanza dai pasti e comprende dolore colico, distenzione addominale, nausea, vomito, diarrea, flatulenza, borborigmi, debolezza, vertigini, sudorazioni, vampate di calore, palpitazioni e occasionalmente episodi sincopali. Il test con assunzione di soluzione glucosata ipertonica per os riproduce la sintomatologia, inducendo una riduzione del volume circolante e un aumento della velocità di svuotamento gastrico e della glicemia. I sintomi dell’ipoglicemia tardiva sono legati alla risposta adrenalinica e includono sudorazione, palpitazioni, tremori e debolezza; compaiono 2-4 ore dopo i pasti.

dumping syndrome
DUMPING SYNDROME

PRECOCE

(15 – 30 minuti dopo il pasto)

TARDIVA

(2 –3 ore dopo il pasto)

  • 2/3 dei gastrectomizzati

Secondaria al rapido svuotamento gastrico:

  • Senso di precoce riempimento gastrico con distensione addominale
  • Nausea, vomito, sudorazione
  • Tachicardia, pallore, tachipnea,

debolezza, languore

  • Rara

Secondaria a ipoglicemia conseguente a picco insulinemico:

  • Sudorazione, debolezza, confusione
  • Raramente perdita di coscienza

Management

  • 6 –7 pasti piccoli e frequenti
  • Non bere durante i pasti
  •  carboidrati,  proteine
  • Evitare bevande dolci, latte e alcool
  • Aggiungere fonti di pectina ai pasti
  • Non sdraiarsi prima di 1/2 ora dopo

il pasto

approccio nutrizionale alla dumping syndrome
APPROCCIO NUTRIZIONALE ALLA DUMPING SYNDROME

Cibi proteici

Rallentano lo svuotamento gastrico

Fibre solubili: (gomma di guar, pectine 5g/pasto, psillio)

Fibre liquide: (etilidrossietilcellulosa 250 ml)

Riducono la diarrea e gli episodi di ipoglicemia rallentando il transito e riducendo i picchi glicemici postprandiali

Inibitori dell’amilasi pancreatica (acarbosio)

Rallentano la cessione dei monosaccaridi dagli alimenti limitando anche la distensione addominale

slide68

La “sindrome dell’ansa afferente” dopo gastrectomia secondo Billroth II si manifesta con un dolore all’ipocondrio destro accompagnato a senso di sazietà, che si risolve con un episodio di vomito violento di cibo e bile non mescolati. L’ecografia può dimostrare la presenza di una dilatazione del duodeno e dell’ansa afferente.

Ansa

afferente

sindrome dell ansa afferente
SINDROME DELL’ANSA AFFERENTE
  • Rara
  • Svuotamento dell’ansa afferente conseguente all’ostruzione meccanica o all’alterata peristalsi
  • Dolori epigastrici ed ipocondriaci post-prandiali
  • Senso di precoce riempimento gastrico con distensione

addominale

  • Risoluzione dopo vomito alimentare e biliare

Management

Dieta simile a quella per la dumping syndrome precoce

diarrea
DIARREA
  • Secondaria all’accelerato svuotamento dello stomaco
  • Rapido passaggio degli alimenti attraverso l’intestino
  •  acidi biliari nel colon (DBP)
  • Può determinare moderato malassorbimento

Management

Dieta simile a quella della “Dumping Syndrome”

malassorbimento
MALASSORBIMENTO
  • Secondario all’ accelerato transito
  • Mancato coordinamento tra secrezione pancreatica e passaggio degli alimenti
  • Insufficiente frazionamento e pre-digestione del bolo alimentare
  •  proliferazione batterica
  • secrezione acida
  •  del Fattore Intriseco e della proteina R
  •  Steatorrea
  • Alterato assorbimento di ferro e calcio
  • Alterato assorbimento di vitamine
steatorrea
STEATORREA
  • Diarrea (inizialmente)
  • Alterata funzione pancreatica
  •  Proliferazione batterica
  • Ridotto tempo di transito attraverso l’intestino tenue

Management

Supplementazione con enzimi pancreatici

Uso di MCT

conseguenze nutritionali
CONSEGUENZE NUTRITIONALI
  • PERDITA DI GRASSI CON LE FECI
  • ANEMIA MICROCITICA ( Fe++ )
  • ANEMIA MACROCITICA ( vit. B12 e IF )
  • OSTEOPOROSI E OSTEOMALACIA ( Ca++ e vit. D )
  • DISTURBI NEUROLOGICI ( vit. B1 )
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CARENZE PIU’FREQUENTI

VITAMINE E OLIGOELEMENTIGeneralmente la copertura del fabbisognoè conseguibile con formule per os multivitaminiche/minerali eccetto che per la vit.B12

Folati:il livello cade significativamente tra il 5°-12° mese

Vit.B12: livelli bassi in pz con calo ponderale >50 Kg/I° anno

Vit B1:deficit sintomatico in caso di vomito incontrollato

assorbimento della cobalamina
ASSORBIMENTO DELLA COBALAMINA
  • Nell’ambiente acido dello stomaco la cobalamina si lega preferenzialmente alla proteina R, secreta nella saliva, piuttosto che al Fattore Intrinseco (F.I.). Nel digiuno e nel duodeno il complesso viene degradato dalle proteasi pancreatiche
  • Nell’intestino tenue (pH neutro) la cobalamina si lega preferenzialmente al F.I.
  • Il complesso F.I. - cobalamina si lega al recettore specifico e viene quindi assorbito
carenza di vitamin b 12
CARENZA DI VITAMIN B12
  •  della secrezione del Fattore Intrinseco
  • Inattivazione della proteina R secondaria a  del pH gastrico

Management

Supplementazione e.v. di 1000-5000 g / mese

correzione deficit di tiamina
CORREZIONE DEFICIT DI TIAMINA

Necessaria in caso di disturbi neurologici secondari a vomito incontrollato:

  • Visione doppia
  • Nistagmo
  • Atassia
  • Polineuropatia
  • Confusione mentale

100 mg ev/im per 7-14 gg

10 mg per os/die

Rischio > nei paz. che vomitano, r.  tra il 1° e 3° mese nei pazienti che non assumono supplementi

Rischio associato inoltre alla riduzione calorica e al malassorbimento

carenza di ferro
CARENZA DI FERRO
  •  assunzione di cibo
  •  digestione degli alimenti contenenti ferro (carni)
  • pH gastrico e  conversione dello ione ferrico a ferroso, forma più facilmente assorbibile
  • By-pass duodenale

Management

Supplementazione per os di ferro (30-60 mg/die) e acido ascorbico

Supplementazione di ferro e.v.

Supplementazione con fruttooligosaccaridi (studi sugli animali)

Rischio > nelle donne in età fertile

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Sviluppo di carenza di ferro in

pazienti sottoposti a chirurgia gastrica

120%

100%

80%

patienti

60%

40%

20%

0%

I° mese

IV° mese

XVIII° mese

Mesi

Calomino et al. Minerva Chir. 1998

osteoporosi e osteomalacia
OSTEOPOROSI E OSTEOMALACIA
  • La perdita di peso è l’unico fattore, dimostrato, responsabile dell’osteoporosi e dell’osteomalacia nei paz. sottoposti a chirurgia gastrica
  • Intolleranza al lattosio
  • By-pass duodenale
  • Formazione di saponi ( ac.grassi + Ca++)  Ca++

Management

Uso di latte trattato con lattasi o di yogurt

Supplementazione con calcio (citrato, citrato-malato)

e vit.D

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FASI DELLA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE

  • Ia settimana (rimozione sondino): Dieta liquida con supplementazioni * = >300 kcal

2. Dieta semi-liquida (omogeneizzati, yogurt….) per 2-3

settimane circa ( secondo tolleranza ) con

supplementazioni* = 600-800 kcal

3. Inizio dieta a consistenza solidacon supplementazioni

= kcal 1000 a regime

* in forma liquida

nutrizione e guarigione delle ferite chirurgiche
NUTRIZIONE E GUARIGIONE DELLE FERITE CHIRURGICHE

MACRONUTRIENTI

Lipidi>30%:rallentano il movimento dei leucociti, essenziale per la prevenzione della sepsi e per i processi di cicatrizzazione

Proteine:esplicano funzione plastica e di supporto per il sistema immunitario

MICRONUTRIENTI

Vit.A, Vit.B1, Ac.Pantotenico, Vit.C, Cu, Mn, Zn:favoriscono la riparazione delle ferite attraverso una velocizzazione della sintesi del collagene e fungendo da importanti cofattori enzimatici

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OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONENUTRIZIONALE

  • Contrastare la sepsi
  • Favorire la cicatrizzazione delle ferite
  • Sostenere il sistema immunitario
  • Bilanciare i deficit di macro e micronutrienti
  • Prevenire le complicanze
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TERAPIA NUTRIZIONALE 1

Al fine di aumentare la risposta immunitaria, ripristinare ilbilancio azotato , contrastare la malnutrizione e favorire la cicatrizzazione delle ferite si sono dimostrati utili i seguenti nutrienti:

MACRONUTRIENTI

Lipidi: se necessario provenienti per il 50% da MCT** e in parte da EFA-Un eccesso rallenta il movimento dei leucociti essenziale per la prevenzione della sepsi e per i processi di cicatrizzazione

Rapporto raccomandato Ώ6/Ώ3: 3.5/1-5/1 per prevenire lo squilibrio nel la produzione di eicosanoidi in direzione infiammatoria e antiimmunitaria.

Proteine:di elevato valore biologico

Glutamina (essenziale per la mucosa,traslocazione batterica), Arginina (bilancio azotato,linfociti T), Cysteina e Glutatione ( proliferazione linfociti) - esplicano funzione plastica e di supporto per il sistema immunitario

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Oli ottenuti a partire dalla noce di cocco

Molecole di 6-12 atomi di carbonio

Per essere assorbiti non necessitano di bile o lipasi e sono assorbiti attraverso il circolo portale e non la via linfatica

Più rapidamente idrolizzati dagli enzimi pancreatici

Aumentano l’assorbimento delle vitamine liposolubili

Apportano meno energia dei trigliceridi a catena lunga (8,3 vs 9 Kcal/g)

Quantitativo ottimale 40-50 g/die (attenzione nei diabetici scompensati e nei cirrotici)

Olio MCT usato non solo come condimento ma anche per cucinare o cuocere al forno (<150-160°)

Anche gli MCT possono causare diarrea

Trigliceridi a media catena (MCT)

terapia nutritionale 2
TERAPIA NUTRITIONALE 2

Carboidrati: soprattutto di origine complessa come pane, pasta, riso, vegetali; evitare carboidrati semplici, bevande zuccherate o gassate

In caso di intolleranza al lattosio eliminare temporaneamente latte e derivati, quindi introdurre gradualmente: latti fermentati, yogurt, alcuni formaggi stagionati (parmigiano)

Fibre: principalmente solubili , soprattutto pectine (prodotti dell’avena, mele, salsa di mele, banane, agrumi), mucillagini (psyllium) e gomma guar

E’ consigliabile supplementazione ProbioticiePrebiotici

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Probiotici: supplementi contenenti lactobacillus bulgaricus, o acidophilus, o bifidobacterium, o streptococcus termophilus , i quali migliorano:

  • deficienza di lattasi
  • produzione di enzimi proteolitici
  • produzione di vitamine (complesso B e K)
  • difesa da germi patogeni
  • attivazione sistema immune
  • deconiugazione di acidi biliari

Prebiotici:I fruttooligosaccaridi (FOS) hanno mostrato buoni risultati come substrati per la crescita di bifidobacterium e quindi per contrastare lo stato di malnutrizione

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TERAPIA NUTRIZIONALE 3

MICRONUTRIENTI

Vitamine: Vit. A(processi di differenziazione cellulare)

ß-carotene*

Vit. B1,

Ac.Pantotenico (protegge dalla degradazione proteolitica )

Vit. B12

Vit.C* (velocizza la sintesi del collagene)

Vit.E* ( CD4)

Minerali:Fe

Ca

Mn (glicosilazione dei residui di idrossiprolina)

Zn* (componente di Cu/Zn SOD)

Cu* (componente di Cu/Zn SOD)

Na(1.2 g =NaCl3 g/die)

* Fanno inoltre parte dei sistemi di difesa antiossidanti