제 27 장 기분장애 (mood disorder)

제 27장 기분장애(mood disorder) 꽃동네대 간호학과 이옥자

Ⅰ. 개념 및 분류 ▷정의 기분장애(때로 정동장애(affective disorder) 우울, 희열과 같은 기분, 즉 한 인간의 지속적인 내적 감정상태의 장애가 결정적인 병리적 장애 : 정신운동, 인지기능, 정신생리기능, 대인관계에서의 장애

※기분(mood): 지속적인 내적 감정상태 (sustained emotional state): 외적 자극과 관계없는 내적 요인에 의하여 지배되는 인간의 정서상태: 인간의 mental function을 지배 정동(affect): 감정의 외적 표현

▷역사 ·Hippocrates: mania & depression을 구별해서 서술 ·Aretaios(Cappsdocia왕국): mania & depression의 증상을 정확히 기술하고 이상의 상태가 상호관계가 있다고 봄 ·Falret& Baillarger(불): mania & depression은 한 사람에서 교대로 나타난다.

·1899, Kraepelin(독): mania & depression은 한 사람에서 주기로 교대로 나타나는 disease entity, 즉, manic depressive psychosis ·Manfred Bleuler: Affective disorder ·1959, Leonhard: unipolar & bipolardepression의 차이를 정리 ⅰ) 주기적으로 depression만 나타날 때(unipolar depression) ⅱ) 주기적으로 depression & mania가 교대되는 경우(bipolardepression) ⅲ) 유전적 특징, 병적 성격, 생화학적 소견, 생리학적 소견, 약리학적 소견이 전혀 다름

▷분류 #ICD-10의 분류 ·Mood disorder ① 조증 삽화(manic episode) ② 양극성 정동장애 (bipolaraffective disorder): 조증삽화, 우울증삽화, 혼합형삽화 ③ 우울증 삽화(depressive episode) ④ 반복성 우울장애(recurrent depressive disorder) ⑤ 지속성 기분(정동)장애(persistent mood(affective) disorder): cyclothymia, dysthymia, 기타 ⑥ 기타 기분(정동)장애 ⑦ 비특정 기분(정동)장애

#DSM-IV의 분류 ·우울장애(depressive disorder) -주요우울장애(major depressive disorder) -감정부전장애(dysthymicdisorder) ·양극성장애(bipolardisorder) -Ⅰ형 양극성 장애(bipolar Ⅰdisorder) -Ⅱ형 양극성 장애(bipolar Ⅱdisorder) -순환성 장애(cyclothymicdisorder) ·minor depressive disorder ·recurrent brief depressive disorder ·premenstrualdysphoricdisorder

※일차성(원발성) 우울(primary depression): 내인성 우울과 유사 외부 원인 없이 생물학적인 원인으로 생긴 것. (melancholia와 정신병적 증상이 동반) 이차성 우울(secondary depression):다른 신체 질환이나 약물. 생활 사건, 다른 정신 질환에 관련되어 나타나는 것

Ⅱ. 역학 ▷연령 ·양극성 장애가 주요 우울장애보다 더 이른 발병: child hood 5-6세부터 50세 이후 everage30세 ·주요 우울장애: 평균 40세 발병

▷결혼상태 ·주요 우울장애: close relationship 없거나. 이혼, 별거한 사람에게서 많다. ·bipolar Ⅰ disorder: 이혼이나 독신에서 더 많다. ▷사회경제적, 문화적 상태: ·주요 우울장애: 사회 경제적 상태와 상관 관계 없다. rural 영역에서 더 많다. ·양극성 장애: 보다 놓은 사회 경제적 상태에서 더 일반적

▷성별 ·주요 우울장애: F×2>M 이유→hormone차이. child birth effect. 학습된 무기력, psychosocialstressor ·주요 우울장애의 평생유병률: 15% ·양극성 장애의 평생유병률: 1%→남녀가 동등함 ·cyclothymia도 남녀 동등

▷유전 ·가계의 발병률이 일반인보다 높다. ·SPR가족의 발병률보다 mood disorder 발병률이 높다. ·unipolar 가족에서는 unipolar가 bipolar가족에서는 bipolar가 더 발생

Ⅲ. 원인 1. 생물학적 원인 1) 유전 ⑴ 가족연구 ① bipolar Ⅰ disorder 환자의 직계가족에서 대조군에 비해 8-18배 ↑ ② major depressive disorder 직계가족에서 2-10배 ↑ ③ major depressive disorder 환자의 직계가족이 정산 대조군에 비해 bipolar Ⅰdisorder 유병률이 1.5-2.5배 더 높고 major depressive disorder유병률은 2-3배 더 높다. ④ 직계가족이 2nd-degree보다 더 높다. ⑤ bipolar Ⅰdisorder 환자의 50%가 부모중 한 명이 특히 major depressive ⑥ 부모중 한 사람이 bipolar Ⅰ disorder: 아동아이의 25%가 확률에 노출 ⑦ 부모중 두 사람이 bipolar Ⅰ disorder: 50-75%로 지식이 위험률 높아진다.

④ 직계가족이 2nd-degree보다 더 높다. ⑤ bipolar Ⅰdisorder 환자의 50%가 부모 중 한 명이 특히 major depressive ⑥ 부모 중 한 사람이 bipolar Ⅰ disorder: 아동아이의 25%가 확률에 노출 ⑦ 부모 중 두 사람이 bipolar Ⅰ disorder: 50-75%로 지식이 위험률 높아진다.

⑵ 양자연구: 생모가 기본 장애가 있는 아이가 양자로 발병률 높다. ⑶ 쌍생아 연구 ① 일란성 쌍생아 ·bipolar Ⅰ disorder의 일치율: 33-90% ·major depressive disorder의 일치율: 50% ② 이란성 쌍생아 ·bipolar Ⅰ disorder: 5-25% ·major depressive disorder: 10-25% ⑷ 유전방식 연구(Linkage studies) ·특히 bipolar Ⅰ disorder에서 genetic marker: chromosome 5, 11, X

2) 생화학적 원인 • ⑴ 생체아민(Biogenicamine) • Catecholamines과 그 관련물질 • ·양극성 환자에서 norepinephrine과 dopamine의 농도와 활성이 조증때나 회복기 후에 비하여 우울증 기간에 상대적으로 더 낮다. →우울증 때의 serotonin감소현상과 더불어 기분장애에서의 아민가설 ·생체내 amine대사 연구 • ·양극성 환자에서 norepinephrine과 dopamine의 농도와 활성이 조증때나 회복기 후에 비하여 우울증 기간에 상대적으로 더 낮다. →우울증 때의 serotonin감소현상과 더불어 기분장애에서의 아민가설

·수용체 가설(receptor hypothesis): 우울증이 수용체 감수성(receptor sensitivity)의 변화라고 봄 ·presynaptic α2 -adrenergicreceptor가 활성화되어 norepinephrine유리가 감소하는 것이 우울증의 원인이라는 가설 ·dopamine을 감퇴시키는 병(파킨슨병),약물 reserpine은 우울을 야기하고, 증가시키는 약물 amphetamine은 조증을 야기

B. Indolamines와 그 관련물질 ·최근 비전향적 항우울제인 fluoxepone등 SSRI(selective serotoninreuptakeinhibitors)등이 항우울작용을 나타내는 것으로써 serotonin이 우울증에서 가장 중요 요인으로 부각 ·5-hydroxyindoleaceticacid(5-HIAA)의 뇌척수액 농도가 뇌의 serotonin대사에 대한 정보 제공

C. 기타 신경전달물질 ·GABA, Vasopressin, endogenous opiate가 우울증에 연관 가능성, serotonin, 진정제, virus 감염(AIDS, hepatitis)

⑵ 신경내분비 연구 ·뇌하수체 전엽의 호르몬 분비 ←생체 amine에 의해서 조절 ←시상하부의 신경 내분비 세포에 의해서 조절

·neuroendocrineregulation: 우울증에서 appetite ↓; insomnia; Wt. ↓; sex·drive ↓; GIT dysfx; gastro-intestinal tract dysfunction mood의 diural variation

A. 부신피질 호르몬→우울증에서 cortisolhypersecretion ·우울증에서 시상하부-뇌하수체-부신피질축(hypothalamic-pituitary-adrenal axis: HPAaxis)의 기능이 항진 ·심한 우울증 환자, 특히 불안이 있거나, 자살충동이 많고 정신병적 상태에 있을 때 cortisol분비가 증가하고 회복 후 정상화;

#Dexamethasone suppression test: 우울증에서 억제되지 않는다; 약 50%; 우울증에서 임상증상이 좋아지는데도 DST가 정상화되지 않는 군이 재발이 높더라는 보고 #우울증 환자에서 LHPA의 fast feedback loof의 기능장애: Hippocampus의 cortisolreceptors 기능장애

B. 갑상선 호르몬(Thyroid hormone) ·우울증 환자에서 TRH(thyrotropine-releasing hormone) 투여에 대한 반응 → TSH(thyroid-stimulating hormone) 분비 저하 ·TRH에 대한 TSH반응이 지속으로 떨어지는 경우→차후 재발 가능성↑

C. 성장호르몬(Growth hormone) ·우울증 환자에서 정상 대조 군에 비해 수면에 의한, 저혈당에 대한, 또한 clonidine에 대 한 성장 호르몬의 반응이 낮다. D. 기타 호르몬 ·우울증 환자에서 혈청 LH농도, FSH농도, 남성의 경우 testosterone농도 ↓ ·우울증 환자에서 야간에 melatonin농도 ↓

⑶ 신경 펩타이드(neuropeptides) ·우울증 환자에서 혈장 β-endorphin ↑ ·우울증 환자에서 somatostatin농도↓ → ·argininevasopressin(AVP): 우울증↓ 조증 ↑

3) Chronopsychobiology ·주요 우울장애에서 수면주기에 변화(+): 전체수면 감소 →non-REM& 전체 REM감소; REMlatency ↓, REMdensity ↑; 첫 번 REM기간은 길며 전반부의 REM시간이 증가; 중간에 자주 깨며 아침에 일찍 깸. ·조증 때 circadian 리듬이 지연

4) 해부학 ·기분장애 : 변연계, 기저신경절, 뇌하수체 등의 병리와 관계 →CT촬영시: 뇌 측실 확장(bipolar Ⅰ disorder 시 잘 관찰됨) →MRI: 전두엽, 미상핵이 작다. →PET 또는 SPECT: 전두엽에 혈류량이 저하 ·우울증이 우측반구의 장애와 관련(+)

5) Kindling(발화) ·kindling: 역치하 자극이라도 반복되면 궁극적으로 활동성 전위를 일으킨다는 신경 전기 생리적 과정 ·기분장애 중 특히 bipolar Ⅰ disorder에서 carbamazepine과 같은 항경련제가 효과(+) →기분상태의 병리생리로서 측두엽의 kindling이 관련(+)

2. 사회심리학적 원인 • 환경요인 및 생활사적 사건(Life events & enviornmentalstress) ·살아가면서 어떤 사건이 원인 유발인자로 적용 2) 병전 인격 특징(Premorbidpersonality factors) ·우울증: 자존심 낮고, 초자아 강하고, 대인 관계가 의존적이고, 지속적이고 성숙한 대상 관계를 (object repation)이루지 못한다. 구순적(oral type), obsessive type, hysteric type, narcistic type, personality 많다. ·순환성 인격, 경조성 인격: 양극성 장애를 잘 갖는다. ·H. Kohut: 우울증이나 조증은 자기애성 인격을 가진 사람이 잘 나타남.

3) 정신분석 및 정신역동적 요인(Psychoanalutic& psychodynamicfactors) ·S. Freud: object loss와 melancholia관계 주장 →object loss의 분노가 자신에게 향한다.

·Melanie Klein: 자기자신의 파괴를 통해 loving objects를 파괴; Mania환자의 경우 타인에 대한 공격성과 파괴성을 부정하고 이상화 시킨다 ·E. Bibring: 우울증은 helpless와 powerless의 결과 ·Heinzkohut: self psyology(자기심리학) →중요한 사람에게 인정받지 못할 때 불안정감과 절망감을 느낀다.

4) 행동이론(Behavioral theory) ·학습된 무력상태(learned helplessness): 동물에게 도망갈 수 없게 전기 shock을 주면 helpless해진다. →환자에게 control 할 수 있고 master 할 수 있도록 용기를 주어라. →보상, 긍정적 재강화 사용

5) 인지이론(Cognitive theory) ·일반적인 인지적 해석 오류, 즉 우울증 환자에서 인생의 경험에 대한 부정적 왜곡, 부정적 자기평가, hopelessness가 있는데 이러한 학습된 부정적 시각이 우울한 기분을 만든다 →부정적 인지 구조를 바꿔주는 것이다. 신념자체를 바꿔주는 것

※우울증을 일으킬 수 있는 주요 약물들 • 항고혈압제 • 항정신병 약물 • Steroids • 진정수면제 • 마취제 • 항생제 • 항암제 • 성욕감퇴제

※우울증에서 나타날 수 있는 주요 신체질환 1. Parkinson'sdx: 50-75% 우울 증상(+) 2. Alzheimer'sdx 3. Epilepsy(esp. temporal lobe) 4. Stroke

5. Brain tumor 6. Hypo, Hyperthyroidism 7. Hypo, Hyperparathyroidism 8. Cushingsdx 9. SLE 10. Uremia

※조증을 일으킬 수 있는 주요 신체질환 1. Huntington's dx, Parkinson'sdx, Wilson's dx 2. General paresis→매독성 진행 마비 3. Viral meningitis 4. 뇌종양 5. Uremia

※조증을 일으킬 수 있는 주요 약물 • Levodopa • Bromocriptine • Sympathominetics • INH • Amphetamine, cocaine • Cimetidine

Ⅳ. 임상유형 • 주요우울장애(Major depressive disorder): 정신 운동성 지체 ⅰ) without psychotic features(정신증적 특성)-망상, 환각, 착란, 기억장애, 사회적 위축, 높은 자살 우려가 있는 상태

ⅱ) with psychotic features: delusion or hallucination(+): #mood congruent psychotic features: 망상이나 환청의 내용이 우울증의 주제와 일치 예) 자신이 부적합하다. 죄책감, 질병, 죽은, 허무주의, 징벌 받는 내용 #mood incongruentpsychotic features: 망상이나 환청의 내용이 우울증의 주제와는 일치하지 않는다. 예) 피해망상, 사고 전파, 사고 삽입, 조정 망상

※주요우울장애의 진단기준 활성기의 주기가 2주 이상 가야한다. ① depressed mood나 오락이나 흥미감의 상실증상은 반드시 있어야 한다. ② 체중변호, 식욕변화 ③ 불면, 수면과다 ④ 정신운동성 격정이나 지체 ⑤ 피로감이나 기억력 감퇴 ⑥ 무가치감이나 부적절한 감퇴 ⑦ 주의집중력 감퇴, 불안 ⑧ 죽음에 대한 생각

※Melancholic type의 특징 명백한 우울 기분이 있다. ① depression이 아침에 더 악화(diurnal variation) ② psychomotorretardation or 격정 ③ loss of interest: 반응의 감퇴 ④ 아침에 일직 깬다. ⑤ 식욕 심하게 저하 →대체로 내인성, 약물치료와 EST에 잘 반응, 정신치료에는 반응이 적다.

※Seasonal pattern MD와 발생 비율이 적어도 3년간 3번의 mood 장애가 같은 시기에 있어야 한다; 우울증이 10-11월 사이 ↑; 수면과다. 무기력, 탄수화물 갈구에 의한 과식, 체중증가-우울증은 기본 원인은 melatoninregulation장애가 연구; 치료로서 수면박탈, 광선치료가 효과 초봄이 되면 우울증이 끝나고, 봄부터 여름까지는 경조증이 있다.

2. 감정부전장애(Dysthymicdisorder: Neurotic depression) 증상이 만성적이다. ·강도와 기간에 있어서 major depression보다 약함 ·여성에 more common ·과거에는 depressive 인격으로 봄 ·major depressive 인격으로 봄 ·major depression이나 bipoplardisorder로 발전 가능 ·우울한 기분이 2년 이상 지속. 조증 삽화 없고, 정신병적 양상이 없고, 만성적이다.

3. Ⅰ 형 양극성 장애(Bipolar Ⅰ disorder) 조증과 우울증이 반복적으로 반응하거나 1) manic episode: 조증 삽화 ① 비정상적이고 지속적으로 기분이 상승, 팽창 자극 받기 쉬움(irritable) ② 팽창된 자존심, 과대성 ③ 수면욕구 감소

④ 말이 많다: 계속 지껄이는 압력 ⑤ 사고의 비약, 생각이 자꾸 떠오름 ⑥ 외적 자극에 쉽게 산만, 간섭: 상관없는 것에 참견 ⑦ 활동의 증가 ⑧ 쾌락적 활동에 지나치게 몰두함: 자제력 없이 shopping, 성적 자제력 없다. 어리석은 사업 추진

ⅰ) without psychotic features ⅱ) with psychotic features: #mood congruent psychotic features 예) #mood incongruentpsychotic features 예)

2) Type ① mixed: 우울증이나 조증 삽화가 매우 빠르게 변화하거나 주 증상이 공존하는 경우 ② manic: ③ depressed: 한번 이상의 manic episode가 있고 현재는 major depressive가 있을 때

4. Ⅱ 형 양극성 장애(Bipolar Ⅱ disorder) 경조증이 있는 반복적 우울 반복적 우울 삽화가 특징 ·major depression + hypomanic ·hypomanicepisode: symptom이 덜 심하고 delusion이 존재하지 않는다.-차이점

제 27 장 기분장애 (mood disorder)