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《 内经 》 痿证理论的临床运用

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《 内经 》 痿证理论的临床运用 - PowerPoint PPT Presentation


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讲授:周国琪教授. 《 内经 》 痿证理论的临床运用. 素问 · 痿论. 痿躄(躄,两腿行动不便 ) 四肢痿废不用 的各种痿证 现代病证 : 重症肌无力、进行性肌萎缩、 多发性神经炎、 脊髓灰质炎后遗症、脊髓空洞症、 侧索硬化症、视神经脊髓炎、 脊髓损伤等等。. 1 、痿的发病规律、病机、 症状. 黄帝问曰:五藏使人痿,何也?

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Presentation Transcript
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讲授:周国琪教授

《内经》痿证理论的临床运用

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痿躄(躄,两腿行动不便 )

四肢痿废不用 的各种痿证

现代病证:

重症肌无力、进行性肌萎缩、

多发性神经炎、

脊髓灰质炎后遗症、脊髓空洞症、

侧索硬化症、视神经脊髓炎、

脊髓损伤等等。

slide5
黄帝问曰:五藏使人痿,何也?
  • 岐伯对曰:肺主身之皮毛,心主身之血脉,肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,肾主身之骨髓。故肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄,著则生痿躄也。心气热,则下脉厥而上,上则下脉虚,虚则生脉痿,枢则挈,胫纵而不任地也。肝气热,则胆泄口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿。脾气热,则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿。肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。
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痿的发病规律

[分析]

  • 五藏病变 五体痿证
  • 内 外
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总病机

<热>

<干>

<虚>

五脏气热

肺热叶焦

伤津耗液,精亏血枯髓减

筋膜、 肌肉皮毛等失养

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五体痿的症状

不荣

不用

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病例一
  • 杨××, 男 ,40岁 。 1998年10月8日初诊。近两个月来双下肢乏力明显,初起上楼及蹲下困难,渐至难以步履。
  • 腰椎CT检查(-)。
  • 诊见两下肢肌肉萎缩,失眠,心慌,怕热汗出,口干引饮,消谷善饥,大便溏薄,一日数行,小便短赤,脉数滑而弦,苔薄质红。
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尿液肌酸19mmol/L;
  • 尿肌酐140mmol/L,
  • T4165nmol/L;T33.9nmol/L。
  • 西医诊断为甲亢性肌病。
  • 先后用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶治疗,均因白细胞降低而停药,乃从中医治疗。
  • ???
slide12
脾气热,则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿。 《素问·痿论》

已食如饥曰胃疸。《素问·平人气象论》

脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉。《素问·太阴阳明论》

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脾胃热盛而肉痿
  • 治拟清热泻火,滋养宗筋。
  • 黄连9 黄柏9 石膏打20 知母15
  • 玉竹12 熟地10 怀牛膝15 白芍9
  • 天麦冬各12 炙甘草9 海藻12
  • 昆布10
  • 七剂 水煎服,每日一剂,每日二服。#
slide14
二诊:消谷善饥已明显减轻,大便仍溏薄,一日2次。口干依然,脉弦滑,苔薄质红。二诊:消谷善饥已明显减轻,大便仍溏薄,一日2次。口干依然,脉弦滑,苔薄质红。
  • 上方加沙参12 淮山药10 炒白术10
  • 拾剂,煎服法同前。#
slide15
三诊:能下床站立,并在屋内走动,时间较短暂。一餐二两米饭,餐间不需再进饮食,口干已除,大便一日一行,苔薄,舌质红已减。三诊:能下床站立,并在屋内走动,时间较短暂。一餐二两米饭,餐间不需再进饮食,口干已除,大便一日一行,苔薄,舌质红已减。
  • 上方去黄连、黄柏,
  • 加炙黄芪15 茯苓12。
  • 连服二个月,肌肉恢复如常,行走逐渐有力,各项检查指标均恢复正常。续以此方服用半年,病情稳定。
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病例二
  • 丁×× ,女 ,70岁 。
  • 2001年2月3日初诊。
  • 半年前开始腰痛,难以转侧,动则牵

引髀、膕、踹皆痛,自贴药膏以止痛。近一月来渐出现双侧下肢无力,行走

困难,

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经核磁共振检查,
  • 提示:腰4、腰5椎间巨大结核性脓肿。
  • 考虑患者体弱肿块大,故采用保守疗法,用雷米封.利福平治疗,
  • 又因呕吐不止,不得已停药,遂来中医科诊治。
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诊见形体极度消瘦,神疲乏力,午后微热,两颧暗红,口干引饮,腰背痛,昼轻夜重,两下肢呈弛缓性瘫痪,纳呆,恶心呕吐,脉细数而弦,苔少质红。诊见形体极度消瘦,神疲乏力,午后微热,两颧暗红,口干引饮,腰背痛,昼轻夜重,两下肢呈弛缓性瘫痪,纳呆,恶心呕吐,脉细数而弦,苔少质红。
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肾气热则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。
  • 肾者水脏也,今水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿。《素问·痿论》
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肾气热,肾阴亏损,骨髓失养,胃失和降
  • 治拟清热养阴,益肾强骨,和胃降逆:
  • 地骨皮15 秦艽10 鳖甲10
  • 银柴胡15 当归9 百部9
  • 川朴9 七叶一枝花30
  • 泽漆15 黄芩9 川断15
  • 桑寄生15 姜半夏15 炒查曲各30
  • 香砂仁6 炙甘草6 大枣五枚。
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七剂,水煎服,每日一剂,每日二服。并嘱用腰托护腰。七剂,水煎服,每日一剂,每日二服。并嘱用腰托护腰。
  • 服利福平,雷米封即呕吐不止。??
  • 西药利福平,雷米封改为灌肠。
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二诊:呕吐恶心减轻,腰痛好转,两足稍觉有力,苔脉同前。二诊:呕吐恶心减轻,腰痛好转,两足稍觉有力,苔脉同前。
  • 上方加蜈蚣三条 全蝎6
  • 七剂,煎服法同前。
  • 用此方连续服用三个月,现纳食稍增,腰痛明显减轻,已能在家中走动,并做少量家务,偶有腿痛。目前治疗仍在继续中。
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病例三
  • 蔡×× ,女,36岁 。1999年6月2日初诊。
  • 95年开始腿软无力,走路不稳,容易摔倒,
  • 渐至双侧下肢肌肉萎缩,左腿甚于右腿,
  • 大小便时蹲下亦觉困难,洗脚时开水烫红
  • 仍无感觉,下肢皮肤无汗,色泽暗红。
  • 舌质暗淡,苔薄,脉细弱。
slide24
核磁共振提示:腰4-骶1脊髓空洞症。
  • 体会:
  • 骨枯髓虚,发为骨痿。《素问·痿论》
  • 下气不足,则乃为痿厥。《灵枢·口问》
  • 形精不足
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精血内夺,奇脉少气而成痿者,以填补精髓为主。精血内夺,奇脉少气而成痿者,以填补精髓为主。

《临证指南医案》

故当酌寒热之浅深,审虚实

之缓急,以施治疗,庶得治痿

之全要。

《景岳全书· 杂证谟》

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骨髓空虚,气虚不能行血
  • 治拟益肾填髓充骨,补气行血:
  • 牛脊髓粉冲服20 鹿角胶30 龟版胶15
  • 山萸肉20 紫河车10 补骨脂15
  • 熟地10 全当归9 杜仲15
  • 川断15 桑寄生15 生晒参10
  • 七剂,水煎服,每日一剂,每日二服。
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二诊:走路较前有力,步态仍不稳定,精神稍振,舌质淡白,苔薄,脉细弱。二诊:走路较前有力,步态仍不稳定,精神稍振,舌质淡白,苔薄,脉细弱。
  • 上方加仙灵脾12 淮牛膝15
  • 二十一剂,煎服法同前。
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三诊:走路摔倒已少,肌肉萎缩得到

控制,皮肤色泽转红,亦有微汗出。

病情好转。

  • 上方续服,随访至今,病情稳定。
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2、 五体痿的病因
  • (1)情志所伤
  • (2)感受外邪 ( 湿、热)
  • (3)远行劳倦
  • (4)房劳太过
  • (5)痹证传变
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病例四
  • 张×× , 男,45岁。
  • 1997年10月12日初诊。
  • 初起颈项不舒,肩背酸痛,两侧手指均有麻木、触电感,遇阴寒气候或疲劳后则甚,得热则稍缓。
  • X光颈椎摄片提示:颈5-6.6-7椎间

狭窄。

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一年后四肢肌肉渐进性萎缩,握力减低,走路疲乏,阳萎,头晕目眩,神疲乏力,记忆力明显减退,畏寒怕冷,纳可,苔薄脉细,尺部尤甚。一年后四肢肌肉渐进性萎缩,握力减低,走路疲乏,阳萎,头晕目眩,神疲乏力,记忆力明显减退,畏寒怕冷,纳可,苔薄脉细,尺部尤甚。
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体会:
  • 《素问· 痹论》其寒者,阳气少,阴气多,与病相益,故寒也。
  • 痹证传变为骨痿
  • 骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿。
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痹邪留连,肾阳虚衰,宗筋弛纵
  • 治拟温补肾阳,祛风通络,充养宗筋:
  • 鹿角15 淫羊藿20 仙茅15
  • 锁阳15 巴戟肉15 熟附块12
  • 威灵仙18 鸡血藤30 络石藤30
  • 淮牛膝15 杜仲20 全当归10
  • 龟版9 麦冬10 蜈蚣二条
  • 拾肆剂,水煎服,每日一剂,每日二服。
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二诊:背部疼痛减轻,自觉身体较前轻松,手指麻木触电感依然,精神稍振,苔脉未见明显改变。二诊:背部疼痛减轻,自觉身体较前轻松,手指麻木触电感依然,精神稍振,苔脉未见明显改变。
  • 上方加伸筋草30 全蝎9 桂枝9
  • 拾肆剂,煎服法同前。
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三诊:手指触电感偶有,麻木明显改善。每日能坚持走10分钟。三诊:手指触电感偶有,麻木明显改善。每日能坚持走10分钟。
  • 上方加减服用一年余停药。
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病因:
  • 有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿。故《下经》曰:肉痿者,得之湿地也。
  • 因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋緛短,小筋弛长,緛短为拘,弛长为痿。

《素问·生气通天论》

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张千里医案 《近代中医珍本集》
  • 刘林 阳虚积湿,体肥多痰,湿热内酿则大筋软短、小筋弛长而痿矣。其所由来,非伊朝夕,酒客便燥,即是见端。脉濡右滑,
  • 即须通养阳明,腑络并调。慎勿杂投热补、表散之剂。
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木防己一钱五分 桂枝三分 苡米三钱制半夏一钱五分 生石膏二钱 木防己一钱五分 桂枝三分 苡米三钱制半夏一钱五分 生石膏二钱 
  • 橘皮一钱五分  归须一钱五分 
  • 川牛膝二钱  西洋参二钱 
  • 茯苓三钱 竹沥半匙 姜汁数点丝瓜络三钱 #
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陈苏生医案《中国现代名医医案》
  • 海×,男,28岁。
  • 1963年2月初诊。1960年出差南疆。归来自觉眼睑升举无力,某医学院诊断为重症肌无力,住院治疗3个月,无效。又去某军医大学求治,诊断同上,给与中西医综合治疗8个月,亦未见显效。1963年2月来我院诊治。
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诊查:步履乏力,走十丈路即需休息,两臂提物无力,久坐即感腰膂如折,诊查:步履乏力,走十丈路即需休息,两臂提物无力,久坐即感腰膂如折,
  • 食欲不佳,夜寐不酣,小便黄,舌苔薄白,脉来濡细,
  • 病程已三四年,久治无效。
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辨证:大凡物理,逢热则纵,逢寒则缩,肌之无力,总是肌之痿躄不振,辨证:大凡物理,逢热则纵,逢寒则缩,肌之无力,总是肌之痿躄不振,

过去一贯服用温壮之药,如参、芪、桂、附、鹿茸之属,今当反其道而行之,所谓正治不已,则从治是也。证属湿热留注,肌肉萎废。

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治法:清热利湿通络。
  • 方用葛根芩连汤加减
  • 处方:葛根12g 黄芩6g 黄连3g,

知母9g 防己9g 薏苡仁2g

桑枝12g 苍术9g 黄柏9g

牛膝9g 甘草9g

  • 治痿独取阳明,葛根走阳明,故以为君。三黄苦寒坚阴,故以为辅。 #
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再诊:
  • 7剂之后,原上下楼有困难,喘不上气,今上楼已比较轻松,下楼仍有抖索之感。
  • 过去眼睑升举无力,今自觉眼睑跳动,前所未有。
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复诊:9月24日。
  • 根据《串雅》起废神丹及起废神方改拟处方。
  • 处方:麦冬15g,熟地15g,玄参12g,

五味子3g,葛根12g,薏苡仁12g,

枣仁12g, 苍术9g, 半夏9g,

合欢皮12g。

  • 起废神丹、起废神方皆以麦地等阴药为主
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又服药7剂,自觉脚力已比前轻劲有力,过去从单位来门诊,中途要停二三次,今已能不歇而至。又服药7剂,自觉脚力已比前轻劲有力,过去从单位来门诊,中途要停二三次,今已能不歇而至。
  • 过去手腕不能持重,今已能抱小孩矣!
  • 因其收效甚佳,嘱守方再服。
  • 前后服药60余剂,肌力大增,能下乡参加劳动。
  • 1962年11月归来又索前方继服。曾与较量腕力,已不逊常人矣!
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3、治疗:
  • 论言治痿者,独取阳明何也?
  • 岐伯曰:阳明者,五藏六府之海,主闰宗筋,宗筋主束骨而利机关也。
  • 冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阴阳揔宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉。故阳明虚,则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。
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阳明?
  • 胃、大肠???
  • 胃、脾 痿证
  • 脾病而四肢不用 《素问·太阴阳明论》
  • 高士宗说:“若脾脏不为胃行其津液,则四肢不得禀阳明水谷之气,气日益衰,肺气虚也。脉道不利,心气虚也,而肝主之筋,肾主之骨,脾主肌肉,皆无阳明水谷之气以生,故四肢不用焉。”
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方药中医案
  • 方××,男,59岁。
  • 1976年3月11日初诊。患者1973年以腹泻、疲劳为诱因,逐渐出现右眼睑下垂,复视,西医诊断为重症肌无力眼肌型,经中西医治疗缓解。
slide49
1975年10月感冒发烧后,又出现左眼睑下垂,复视,咀嚼吞咽困难,颈及肩胛无力,同年12月两次出现呼吸困难,1975年10月感冒发烧后,又出现左眼睑下垂,复视,咀嚼吞咽困难,颈及肩胛无力,同年12月两次出现呼吸困难,
  • 诊为重症肌无力延髓型,
  • 用西药治疗至1976年1月5日,仍不能控制症状,1976年3月11日来诊。
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症状大致如前,偏胖体形,面微赤,眼睑下垂,眼裂变小,头低倾,不能正常直立,两手不能上举。症状大致如前,偏胖体形,面微赤,眼睑下垂,眼裂变小,头低倾,不能正常直立,两手不能上举。
  • 舌嫩,有齿痕,稍红,苔薄白,中心稍黄腻, 脉沉细无力。
  • 辨证:脾气虚衰,肝郁肾虚。
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治法:健脾补气,舒肝滋肾。处方:黄芪45g 苍白术各12g,
  • 陈皮9g 党参15g 柴胡12g

升麻6g 甘草6g 生姜3g

大枣12g 熟地30g 仙灵脾15g

五味子9g

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服上方12剂后,自觉症状明显减轻
  • 服三剂时即减吡啶斯的明剂量
  • 眼睑下垂基本恢复,进食不需休息,
  • 治疗半年,西药全撤,自觉症状完

全消失。改予补中益气汤合益胃汤

制成丸剂调理,

  • 1977年4月14日复查,基本恢复正常,

坚持半日工作,间断服上述丸药,

基本治愈。

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治疗:
  • 帝曰:治之奈何?岐伯曰:各补其荥而通其俞,调其虚实,和其顺逆,筋脉骨肉。各以其时受月,则病已矣。帝曰:善。
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医案:范某,男,64岁。
  • 两腿麻木无力,感觉丧失六年。
  • 于1969年因胃及十二指肠溃疡出血而行胃次全切除术。术后长期消化不良,纳少,常感两足如着袜套,用热水泡脚不知热,鞋子掉了还往前走,行步无力,站力不稳,经常摔跤,西医诊断:多发性神经炎。
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伴有纳呆,失眠,头晕目眩,耳鸣耳聋等症,尿频,便溏,一日数行,苔厚白腻,脉沉细。伴有纳呆,失眠,头晕目眩,耳鸣耳聋等症,尿频,便溏,一日数行,苔厚白腻,脉沉细。
  • 此乃肉痿,久居湿地,脾失健运,肝肾不足,筋骨失养。
slide57
治以培补肝肾为主,佐以健脾利湿。
  • 淫羊藿30克,熟地18克,杜仲12克,

巴戟天12克,附片18克,龙骨18克(先煎),

天麻12克,白蒺藜30克,茯苓18克,

猪苓12克,桂枝15克,白术24克,

山药18克。#

slide58
此方加减连服2月后,两腿有力,站立平稳,能扶桌子行步,食欲增进,偶尔能听到钟表声,趾凉减轻,大便成形,尿频好转,仅下肢发凉,腰酸,乏力,口干,此方加减连服2月后,两腿有力,站立平稳,能扶桌子行步,食欲增进,偶尔能听到钟表声,趾凉减轻,大便成形,尿频好转,仅下肢发凉,腰酸,乏力,口干,
  • 脉弦细,两尺无力,舌质淡,苔薄,
  • 再拟补益肝肾调治之。
slide59
病因:外伤

脊髓损伤

刺脊间,中髓为伛。《素问·刺法论》

七节之傍,中有小心。《素问·刺禁论》

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病例
  • 邹×× ,女 , 23岁 。
  • 住院号:296490 。
  • 2000年12月24日初诊。
  • 2000年10月24日在硬膜外麻醉下行剖腹产术。术后双侧下肢瘫痪,肌肉张力减退,腱反射消失,并伴感觉缺损。
  • CT检查提示:腰1-腰2及骶5两段硬膜外积气,
  • 诊断为腰骶神经根损伤。
slide61
诊见腰脊不举,胫纵不任地,伴麻木不仁,神疲乏力,纳呆,苔薄腻,脉沉细。诊见腰脊不举,胫纵不任地,伴麻木不仁,神疲乏力,纳呆,苔薄腻,脉沉细。
slide62
外伤,又兼产后,虚实挟杂
  • 先拟活血祛瘀,补肾益髓。
  • 桃仁9 红花6 归尾10 川芎9 川牛膝15 鹿角15 赤芍9 熟地9
  • 怀牛膝15 龟版12 陈皮9 炙甘草9
  • 七剂,水煎服,每日一剂,每日二服。
  • 并施针灸及电兴奋等辅助治疗。
slide63
二诊:臀部以下逐步有感觉,右下肢稍能动作,纳增,苔薄白,脉沉细。二诊:臀部以下逐步有感觉,右下肢稍能动作,纳增,苔薄白,脉沉细。
  • 上方去 陈皮,
  • 加 地龙干10 蜈蚣三条 紫河车12
  • 七剂,煎服法同前,针灸、 理疗继续。
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三诊:大腿开始有感觉,右下肢肌力达III级,左下肢稍差。苔脉同前。三诊:大腿开始有感觉,右下肢肌力达III级,左下肢稍差。苔脉同前。
  • 上方去 川牛膝,
  • 加 杜仲15 全蝎 9
  • 七剂。针灸理疗继续。
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四诊:足部开始有知觉,右下肢已恢复功能,走路尚不稳定。四诊:足部开始有知觉,右下肢已恢复功能,走路尚不稳定。
  • 再以前方调理数月。现已全部痊愈。
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《内经》参考资料:
  • 维普1989-2004年的杂志期刊论文资料;
  • 清华同方(CNK)1994年至今;
  • 王冰 ,《重广补注黄帝内经素问》 1963年 人民卫生出版社
  • 日本,丹波元简,《素问识》、《素问绍识》、《灵枢
  • 识》、《难经疏证》合订本。1984年人民卫生出版社;
  • 张介宾 《类经》 1965年人民卫生出版社;
  • 薛雪 《医经原旨》1928年千顷堂书局;
  • 骆龙吉 《内经拾遗方论》;
  • 秦伯未《内经类证》1962年人民卫生出版社 ;
  • 王进全 《内经类证论治》 1987年人民卫生出版社;
  • 刘炳凡 《黄帝内经临证指要》1998年湖南科学技术出版社;
  • 王洪图 《黄帝内经研究大成》1997年北京出版社。