山东省手足口病疫情及防治策略

1. 山东省手足口病疫情及防治策略 东营区疾病预防控制中心 李洪福 xjwang62@163.com

2. 内容 • 手足口病概况 • 病原学 • 流行特点 • 手足口病世界流行概况 • 全国手足口病疫情情况 • 山东省HFMD的流行概况 • 2007年山东省手足口病疫情分析 • 2008年山东省手足口病疫情情况 • HFMD上升原因 • 控制措施 xjwang62@163.com

3. 手足口病概况 • 定义： • 手足口病是由一组肠道病毒引起的，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹为主要临床特征的一种传染病。绝大多数手足口病患者预后良好，少数病例可出现合并症，甚至导致死亡。 • 该病是夏秋季常见的高发传染病，发病以5岁以下儿童最多见。主要通过粪口途径传播，亦可通过呼吸道传播。手足口病传染性强，易导致流行或暴发。 xjwang62@163.com

4. 手足口病的病原学 • 引起手足口病的病原体主要是小RNA病毒科肠道病毒属的一组肠道病毒，包括柯萨奇病毒A组的4、5、7、9、10、16 型，B组的2、5、13 型；埃可病毒和肠道病毒71型（EV 71）。 • 柯萨奇病毒Al6及肠道病毒71型最为常见。 • 肠道病毒适合于在温暖、潮湿的环境中生存与传播。 • 对外界有较强的抵抗力，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精、5%来苏都不能将其杀灭。 • 对紫外线及干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒或56℃30分钟都能将其灭活。 xjwang62@163.com

5. 肠道病毒的病原学分类 • 2000年，国际病毒分类学委员会确认,引起人类疾病的肠道病毒有64个血清型 • 至2003年，陆续发现新的肠道病毒血清型6个 • 依据病毒衣壳蛋白VP1编码区遗传学和种系发生分析，将人肠道病毒重新分为5个种(species) xjwang62@163.com

6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ICTVdb/Ictv/ICTVindex.htm xjwang62@163.com

7. 微小核糖核酸病毒科(Picorna)、 人肠道病毒属 xjwang62@163.com

8. xjwang62@163.com

9. 肠道病毒64个血清型 • Poliovirus 3个 • PV-1, PV-2 and PV-3 • Coxsackie virus A23个 • CV-A1~22,A24 • CV-A23=E-9 • Coxsackie virus B 6个 • CV-B1~6 xjwang62@163.com

10. 肠道病毒64个血清型（续） • Echo virus28个 • E-1~E-7,E-9,E-11~E-21,E-24~E-27,E-29~E-33 • E-8=E-1 variant • E-10=reovirus (family Reoviridae, genus Orthoreovirus) • E-22=human parechovirus 1 (genus Parechovirus) • E-23= human parechovirus 2 (genus Parechovirus) • E-28=human rhinovirus 1A (genus Rhinovirus) • E-34=CV-A24 variant xjwang62@163.com

11. 肠道病毒64个血清型（续） • Enterovirus（肠道病毒） 4个 • EV-68~EV-71 • EV-72= HAV xjwang62@163.com

12. 2003年以来新发现肠道病毒血清型(6个） • EV-73 Oberste et al., 2001 • EV-74 Norder et al., 2003 • EV-75 Oberste et al., 2000 • EV-76 • EV-77 Norder et al., 2003 Bailly et al.,unpublished • EV-78 Norder et al., 2003 xjwang62@163.com

13. ICTVdB(International committee on taxonomy of virus)分型 • 人甲型肠道病毒（HEV-A）12个+1个 • 柯萨奇A组（CV-A）2～8、10、12、14、16型和新肠道病毒（EV）71型 • 建议：EV-76型 • 人乙型肠道病毒（HEV-B）36个+5个 • 柯萨奇B组（CV-B）1～6型、CV-A9型、埃可病毒（E）1～7、9、11～21、24～27、29～33型和EV-69型 • 新增EV-73型 • 建议：EV-74,EV-75,EV-77,EV-78 xjwang62@163.com

14. ICTVdB分型（续） • 人丙型肠道病毒（HEV-C）11个 • CV-A1、11、13、15、17～22、24型 • 人丁型肠道病毒（HEV-D）2个 • EV-68和70型 • 脊髓灰质炎病毒（PV）3个 • PV-1～3型 xjwang62@163.com

15. HFMD病原学 • 能引起HFMD的病原型别很多,均属于微小核糖核酸病毒科(Picorna)、人肠道病毒属,其型别有CoxA5、10、16、19型及EV71型和新肠道病毒 • 最常见为CoxA16及EV71型 • 有的报导ECHO及CoxＢ组某些型也可引起 • 有关资料表明,HFMD的病原体经历了较大变迁 xjwang62@163.com

16. HFMD病原学 • 从世界各国报导来看,七十年代前,主要为CoxA16引起,随后EV71逐渐增多 • 日本HFMD的流行,经病原学研究证实是由CoxA16及其变异株和EV71型交替出现,也可同时出现,但以某个型为主。CoxA16变异株出现,可能人群中抗体阳性率高,在抗体影响下诱导而成的 • 我国八十年代以CoxA16为主,1989年从成人HFMD病人分离出EV71型 • 1998-1999年HFMD流行,各地报导均以EV71型为主,台湾、香港也是如此 xjwang62@163.com

17. HFMD病原的生物特性1 • HFMD病原虽然型别多样,但却有许多共同的生物特性 • ①来源于人体,能引起人体肠道暂时性感染,可由人体消化道和鼻咽部分离出病毒,在正常人体血清和丙种球蛋白的制品中均可发现特异性抗体 • ②对乙醚有抵抗力，20%乙醚、4℃作用18ｈ,仍保留感染性—病毒结构中不含脂质 • ③病毒颗粒呈球形,直径20～30nm • ④病毒核心为核糖核酸 xjwang62@163.com

18. xjwang62@163.com

19. HFMD病原的生物特性2 • ⑤耐酸试验是区别肠道病毒与鼻病毒、口蹄疫病毒的方法之一 • 肠道病毒在PH3.5仍然稳定,而口蹄疫病毒、鼻病毒不稳定 • ⑥对阳离子稳定性,加入一克分子量的MgCl2或其他二价阳离子时,肠道病毒在50℃作用1ｈ不被灭活 • 对已知抗菌素及化学治疗药物具有抗性 • 实验室消毒剂为75%酒精 • 5%来苏对肠道病毒没有作用,对乙醚,去氯胆酸盐等不敏感 • 对紫外线及干燥敏感,各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活 xjwang62@163.com

20. 流行环节 • 传染源　 • 传播途径　 • 易感人群　 xjwang62@163.com

21. 传染源 • 人是本病的传染源 • 患者、隐性感染者和无症状带毒者 • 流行期间传染源 • 主要为患者、隐性感染者和无症状带毒者 • 急性期,病人粪便排毒3～5周,咽部排毒1～2周 • 流行间歇和流行期——健康带毒者和轻型散发病例 xjwang62@163.com

22. 传播途径 • 接触传播 • 唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等 • 日常接触传播，经口、结膜等途径感染 • 空气飞沫传播 • 患者咽喉分泌物、唾液中的病毒 • 水源传播 • 接触被病毒污染的水源——经口感染 • 医源性传播 • 门诊交叉感染、口腔器械消毒不严 xjwang62@163.com

23. 易感人群 • 普遍易感,受感染后可获得免疫力 • 各年龄组均可感染发病 • HFMD患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高,4岁以内占发病数85%～95% • 病毒隐性感染与显性感染之比为100∶1 • 成人大多已通过隐性感染获得相应的抗体 • 国外报告：在人群中,每隔2～3年流行一次 • 非流行期间新生儿出世,易感者逐渐积累,达到一定数量时,便为新的流行提供先决条件 xjwang62@163.com

24. HFMD的流行方式 • 以爆发和流行为主，暴发或流行前后呈散在发生 • 流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染 • 天津市两次较大流行,托幼单位儿童发病率明显高于散居儿童 • 家庭发病有集聚现象 • 家庭散发,常一家一例;家庭暴发,一家多人或儿童与成人全部感染发病 • 医院门诊的交叉感染和口腔器械消毒不严格，也可造成传播 • 传染性强,传播途径复杂,流行强度大,传播快,在短时间内即可造成大流行 xjwang62@163.com

25. HFMD世界流行概况 • HFMD最早的报道见于1958年，加拿大学者首先描述临床特点，病原学证实CoxA16为本病的病原体 • 欧美等许多国家陆续报道CoxA16引起的HFMD暴发或流行，病死率约为1.1%。 • 1969年美国学者首次从手足口病并发脑炎患者的粪便中分离到了EV71。 • 20世纪90年代后期，EV71引起的HFMD肆虐东亚地区，在马来西亚、新加坡等地出现大规模暴发流行，因并发中枢神经系统等病症而导致死亡病例不断增多。 • 1998年我国台湾省发生EV71引致的HFMD暴发，3至8月份，报告129106例，并发肺水肿、脑炎、心肌炎等重症病例 405例，死亡78例。 xjwang62@163.com

26. 流行概况 全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道 • 1957年在加拿大首次报告 • 新西兰Seddon于1957年最早加以描述 • 1958年加拿大Ｒobinson从患者粪便和咽拭中分离出ＣoxA16,同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明ＣoxA16为本病病原 • 1959年提出HFMD命名 xjwang62@163.com

27. 国外流行概况－1 • 1959年英国、美国加利福尼亚发生流行 • 1972年肠道病毒71型(EV71)在美国被首次确认。此后EV71感染与ＣoxA16感染交替出现,成为手足口病的主要病原体 • 英国1994年4季度爆发了一起遍布英格兰威尔士由CoxA16引起的手足口病流行，共监测到952个病例 • 意大利、法国、荷兰、西班牙、罗马尼亚、巴西、加拿大、德国等国家也经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和EV71引起的手足口病 xjwang62@163.com

28. 国外流行概况－2 • 日本是手足口病发病较多的国家,历史上有过多次大规模流行 • 1969～1970年的流行以CoxA16感染为主 • 1973和1978年的2次流行均为EV71引起 • 主要临床症状为手足口病,病情一般较温和 • 同时也观察到伴无菌性脑膜炎的病例 • 1997～2000年手足口病在日本再度活跃 • EV71、CoxA16均有分离 • EV71毒株的基因型与以往不同 xjwang62@163.com

29. 国外流行概况－3 • 20世纪90年代后期,EV71开始肆虐东亚地区 • 1997年以来，EV71感染为主的手足口病在马来西亚、新加坡等地大规模爆发流行 • 并发中枢神经系统症状而导致死亡病例增多 xjwang62@163.com

30. 马来西亚概况 • 1997年马来西亚发生了主要由肠道病毒71型引起的手足口病流行 • 4～8月份共有2628例发病 • 住院889例 • 39例有中枢神经系统症状 • 急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎,30多例患儿死亡 • 仅4～6月份就有29例病人死亡 • 死者平均年龄1.5岁，病程仅2天 xjwang62@163.com

31. 新加坡概况 • 1970年首次发生手足口病 • 1972年、1973年和1981年均有流行 • 1997年起又有许多儿童患病 • 2000年秋季发生了大规模手足口病流行，有4名儿童死于肺部并发症，部分病人中检出肠道病毒71型，全国的幼儿园为此曾一度关闭 xjwang62@163.com

32. 中国HFMD的流行概况 • 2005年前，时常见到文献零星的暴发调查报道，但无疫情报告。 • 2005后，大疫情网络可以直报，但没有规定必须报告。 xjwang62@163.com

33. 国内流行情况－1 • 80年代前，手足口病在中国内地的报道并不多，1981年起，在上海、北京、福建等地有少数病例的零星报道，但都缺乏病原学支持 • 1983年天津发生Cox A16引起的手足口病爆发流行，5-10月间发生了7000余病例。经过两年散发流行，1986年又出现爆发，在托儿所和幼儿园，两次爆发的发病率分别达2.3%和1.9% • 1999年5-9月，深圳南山区，59例（临床诊断）、7例（PCR+) xjwang62@163.com

34. 国内流行情况－2 • 香港地区1987年发生EV71流行，2001年出现首例死亡病例（男，2岁，肺水肿、肺出血） • 1998年肠道病毒71型感染在我国台湾省引发大量手足口病和疱疹性咽峡炎 • 在6月和10月两个流行波中监测哨点共报道了129106例病例，据推测，这还不足整个发病数的十分之一 • 重症病人405例，大多为5岁以下的儿童 • 死亡78例，其中5岁以下71例（91%），死亡病例中65例（83%）有肺水肿或肺出血 • 此次流行期间,有相当数量病人为柯萨奇A16肠道病毒感染 • 这次流行的并发症还包括脑炎、无菌性脑膜炎、急性软瘫和心肌炎 xjwang62@163.com

35. 我国台湾概况 • 1998年肠道病毒71型感染在我国台湾省引发大量手足口病和疱疹性咽峡炎 • 在6月和10月两个流行波中监测哨点共报道了129106例病例，据推测，这还不足整个发病数的十分之一 • 重症病人405例，大多为5岁以下的儿童 • 死亡78例，其中5岁以下71例（91%），死亡病例中65例（83%）有肺水肿或肺出血 • 此次流行期间,有相当数量病人为柯萨奇A16肠道病毒感染 xjwang62@163.com

36. 2000年秋季新加坡的疫情波及到苏州市，苏州新加坡工业园区某幼儿园也因新加坡生病儿童返回苏州引起一起爆发疫情。2000年秋季新加坡的疫情波及到苏州市，苏州新加坡工业园区某幼儿园也因新加坡生病儿童返回苏州引起一起爆发疫情。 • 2001年，徐州市，CV-B5型为主，登记住院人数2193例，死亡7例。波及安徽等邻近地区。 • 2002年，扬州市，EV-30型为主，4～8月份住院病人数达1200多例。 • 2002年，苏州市，6～8月份仅儿童医院就收治300多例。 • 2003年，盐城市，EV-30型，发生无菌性脑膜炎流行，截至4月份，共报告病例629例，死亡1例。 • 2001年4月，北京昌平区某幼儿园一起手足口病爆发，患病率达6.65% xjwang62@163.com

37. 2005-2008年3月全国和山东省手足口病疫情情况 xjwang62@163.com

38. 2007年全国HFMD各省发病数分布 xjwang62@163.com

39. 全国和山东省HFMD发病数的比较 xjwang62@163.com

40. 山东省的HFMD流行概况 • 2000年，我省招远市HFMD暴发，文献报道发生病例2026例，发病率350.64/10万。其中招远市人民医院接诊患儿1698例，其中3例因合并暴发性心肌炎死亡。 • 李桂刚,孙成阳,李维明.山东省招远市手足口病流行病学调查,预防医学文献信息. 2001, 7(3):259-261 • 2003年，我省泰安市HFMD暴发，5－7月份发生2147例,住院病例723例，住院率33.7%。其中新泰市报告1359例，发病率102/10万，死亡9例，病死率0.66％。 • 从急性期病人粪便、咽拭子中分离到阳性病毒50份，包括CoxA16、ECHO19、EV71等3种7型病毒，以ECHO19为主； • 薛家芹,杨会利,陈勇,等. 2003 年泰安市部分手足口病住院病例分析, 预防医学论坛.2005,11(6):676-677 • 吴艳. 1 359 例手足口病流行病学分析,中国热带医学.2006 ,6(4):607 • 2005年，我省金乡县暴发HFMD，5月份报告发病551人，月报告发病率86.5/10万。 • 近年来，山东省局部地区每年都有手足口病流行或暴发。 • 2007年山东省报告手足口病病例39606，发病率43/10万，报告死亡14例。 xjwang62@163.com

41. 2007年山东省HFMD疫情分析 • 概况 • 2007年全省报告病例39606例，发病率为42.5459/10万，较去年（3029例）发病数增加了1207.56%；死亡14例，死亡率0.015/10万，较去年（2例）死亡数增加了600%，而病死率较去年下降了46.5152/10万。 xjwang62@163.com

42. 2005～2007年山东省HFMD地区分布 • 2007年居前三位的是青岛、济南、临沂，共报告20370例，占全省病例总数的51.43%。 xjwang62@163.com

43. xjwang62@163.com

44. 占全省的31.37％ xjwang62@163.com

45. 2007年HFMD季节分布 xjwang62@163.com

46. 2005～2007年山东省HFMD年龄分布 2007年山东省5岁以下儿童发病数占71％。 xjwang62@163.com

47. 2005～2007年山东省HFMD职业分布 xjwang62@163.com

48. 手足口病的临床表现 • 临床表现 • 2007年在临沂市调查。共有198例患者记录了病程，病程最短为1天，最长为13天，平均病程（中位数）为5天，大多集中在8天以内，共185例，占93.43% ； • 570例个案调查病例中，有发热者404例，占70.88%；其中： • 低热（37.5℃－37.9℃）为108例 • 中度发热（38℃－38.9℃）217例 • 高热（39℃－39.9℃）76例 • 超高热（≥40℃）3例。 • 出现皮疹者523例，占91.75%；皮疹主要分布在手、足、口、臀部位，其他部位分布较少 。 xjwang62@163.com

49. xjwang62@163.com

50. 临床表现小结 • 手足口病是一种肠道病毒病,具有肠道病毒感染的共同特征 • 从最常见的无症状或仅有轻度不适,至严重的并发症甚至死亡均可发生 • 潜伏期一般2～7ｄ,没有明显的前驱症状,多数病人突然起病. • 2003年泰安的调查，潜伏期最短48小时内，最长2周左右，平均3～5天。 • 感染后，病毒在肠壁细胞中增殖，由此进入血液，病毒自血流游离至受压部位组织中增殖，引起疱疹性病变。电镜下可见表皮细胞胞浆中有病毒颗粒，脑脊液中亦可见到. xjwang62@163.com