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Puerto Varas 2009

CONSENSO IBEROAMERICANO EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ALERGIA A LA PROTEINA DE LECHE DE VACA. Puerto Varas 2009. http://www.journalfoodallergy.com/pdf/JFA_v01_n3_2012.pdf. INICIO CHILE 2009. INICIO CHILE 2009. Coordinación Científica: Dra Maria del Carmen Toca

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Puerto Varas 2009

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Presentation Transcript

  1. CONSENSO IBEROAMERICANO EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ALERGIA A LA PROTEINA DE LECHE DE VACA Puerto Varas 2009 • http://www.journalfoodallergy.com/pdf/JFA_v01_n3_2012.pdf

  2. INICIO CHILE 2009

  3. INICIO CHILE 2009

  4. Coordinación Científica: Dra Maria del Carmen Toca Dra Patricia Carmen Sosa Dra Raquel Furnes Dra Silvia Cruchet Asesores científicos: Profesor Dr Aderbal Sabra Colaboración científica: Profesor Dr Carlos Lifschitz

  5. Expertos Argentina: Dra Marina Orsi Bolivia Dra Indhira Wara Alparo Herrera  Brasil: Dra Vera Lucia Sdepanian. Dr Mauro Batista de Morais  Chile: Dr Francisco Moraga. Dra. María Luisa Aguirre Calvo Colombia: Dr Wilson Daza. Costa rica Dra Celina Guzmán El Salvador Dr Roberto Zablah. 

  6. España: Dra. Isabel Polanco. Dra Lucrecia Suarez Guatemala Dr Jorge Palacios. Paraguay Dra Lourdes RosaliaOrtízParanza. Perú Dr Juan Francisco Rivera Medina. Portugal Dr Jorge Amil Días.   República Dominicana Dr Juan Jorge. Uruguay Dra Carola López. Venezuela DraMagaly Rodríguez. Dr Reinaldo Pierre A. 

  7. ALERGIA PROTEINA DE LECHE DE VACA Fenómeno en aumento Diversidad de presentación Dificultades en diagnóstico Dificultades en tratamiento Diversidad de opiniones Pocas evidencias científicas

  8. OBJETIVOS • Elaborar un consenso sobre el diagnóstico y el tratamiento (APLV) a través de una revisión y evaluación de la literatura y de un acuerdo de expertos con el método Delphi. • Consenso que será un instrumento de guía para diagnóstico y tratamiento en APLV para médicos pediatras y gastroenterólogos en LA • Contribuirá a disminuir la variabilidad en el manejo de esta enfermedad y a mejorar la calidad de atención médica del paciente con APLV.

  9. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: • 1. Métodos diagnósticos de APLV en niños con lactancia materna exclusiva. • 2. Métodos diagnósticos de APLV en niños alimentados con formulas conteniendo proteínas de leche de vaca. • 3. Tratamientos de APLV en niños con lactancia materna exclusiva • 4. Tratamientos de APLV en niños alimentados con fórmulas conteniendo proteínas de leche de vaca.

  10. METODOLOGÍA • Revisión de Guías de Práctica Clínica de APLV. Recomendaciones Sociedades Científicas. Consensos. • Análisis de información científica.

  11. Academia Americana Pediatria: Clinicals aspects of gastrointestinal food allergy in childhood. Scott H Sicherer. Pediatrics 2003; 111: 1609 - 1616. American Academy of pediatrics, Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulae. Pediatrics 2000; 106: 346- 349. ESPGHAN: Soy protein infant formulae and follow on formulae: A commentary by ESPGHAN committee on nutrition. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. April 2006; 42:352 - 361. Australian Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC). Guidelines for the use of infant formulas to treat cows milk protein allergy: An Australian consensus panel opinion. Andrew S Kemp et al. Med J Aust. 2008; 188 109 – 112. Comité de Nutricion de la Asociación Española de Pediatria: Alergia a proteinas de leche de vaca: prevencion primaria. Aspectos nutricionales. J Dalmau Serra y colab. An Pediatr (Barc) 2008; 68 (3): 295 – 300. American Gastroenterological Association position statement: guidelines for the evaluation of food allergies. Gastroenterology 2001; 120: 1023 – 1025. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Fiocchi A, Brozek J, Sch_nemann H, Bahna S, von Berg A et al. Pediatr Allergy Immunol 2010: 21 (Suppl. 21): 1–125 Guidelines for the diagnosis and management of food Allergy in the Unites States: Expert panel. Jour Allergy CLin Immunol 2010 Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Yvan Vandenplas, et al. Arch Dis child 2007; 92: 902 – 908. Alergia a la proteina de leche de vaca. Propuesta de guia para el manejo de los niños con alergia a la proteina de leche de vaca. Orsi Marina y colab. Arch Argent Pediatr 2009; 107: 459 – 473. Management of cows milk protein allergy in infants and young children: An expert panel perspectiva. Katrina J Allen et al. Journal of paediatrics and child health2009; 45: 481 – 486. Clinical Review. Approach to milk protein allergy in infants. Herbert Brill. Canadian Family Physician 2008; 54: 1258 – 64. Food Allergy. A practice parameter. Jean A Chapman et al. Annal of allergy, asthma and immunology. 2006; 86: S1 – S68. Special Reports and Reviews. Gastrointestinal Food Allergy: New insights into pathophysiology and clinical perspectives. Stephan Bischoff and Sheila E. Crowe. Gastroenterology 2005; 128: 1089 – 1113. Guidelines on the Clinical Usefulness of determination of specific immunoglobulin E to foods. BE Garcia, PM Gamboa, JA Asturias y colab. J Investig Allergol Clin Immunol 2009; Vol 19 (6) : 423 – 432. Cow’s milk protein allergy in children: a practical guide. Carlo Caffarelliet al. Italian Journal of Pediatrics 2010, 36:5. Bibliografía

  12. Temas de discusión A) Como se realiza diagnóstico de APLV? B) Como se realiza enfrentamiento diagnóstico? C) Rol de Test Diagnósticos en APLV D) Tratamiento APLV niños con leche materna E) Tratamiento APLV niños con fórmula láctea F) Utilización de fórmula de soja en tratamiento

  13. METODOLOGÍA Se confeccionaron consignas dirigidas a los especialistas participantes para obtener su opinión. Método de consenso Delphi. Lanzamiento de1ª ronda de consenso -Envío de premisas -Respuesta de expertos -Análisis de resultados

  14. METODOLOGÍA TELECONFERENCIA. Nov 2010 Discusión de discrepancias. Colaboración Dr Carlos Lifschitz Lanzamiento de 2ª Ronda de consenso: -Envío de resultados del primer análisis a los expertos -Cambios de Teleconferencia -Envío de nuevas consignas

  15. METODOLOGÍA Acuerdo mayor 80%. Julio 2011 Elaboración conclusiones finales. Coordinadores científicos. Profesor Dr Aderbal Sabra. Presentación Congreso SLAGHNP Punta Cana 2011.

  16. Temas de discusión

  17. A) Como se realiza el diagnóstico de APLV? 1) La evaluación a través del interrogatorio y el examen físico que llevan a la sospecha clínica de APLV, es el primer paso en el algoritmo diagnóstico.

  18. A) Como se realiza el diagnóstico de APLV? 2) Los signos y síntomas que presentan los niños con diagnostico de APLV, no son patognomónicos de la enfermedad. No mediadas por IgE: Enteropatías RGE Colitis Constipación. Cólicos.

  19. A) Como se realiza el diagnóstico de APLV? 3) El gold standard es la mejoría con la suspensión de proteína leche de vaca y la reaparición de los síntomas con el enfrentamiento, cerrado, doble ciego.

  20. A) Como se realiza el diagnóstico de APLV? 4) La suspensión de PLV debe hacerse por dos semanas en los niños que presenten formas clínicas de reacción inmediata, para evaluar la respuesta clínica. 5) La suspensión del alergeno debe hacerse por cuatro semanas en los niños que presenten formas clínicas de reacción retardada, para evaluar la respuesta clínica.

  21. B) Como se realiza el enfrentamiento diagnóstico? 1) En la práctica clínica cotidiana, si los síntomas mejoran, se realiza después de la cuarta semana el enfrentamiento abierto donde el médico y la familia conocen la introducción del alergeno.

  22. B) Como se realiza el enfrentamiento diagnóstico? 2) El enfrentamiento cerrado, doble ciego con placebo, debe realizarse cuando la respuesta al enfrentamiento abierto es dudosa, y en ensayos clínicos.

  23. B) Como se realiza el enfrentamiento diagnóstico? 3) El enfrentamiento para la confirmación diagnóstica de APLV, es necesario en niños cuya como única manifestación clínica es: Cólicos, Constipación Reflujo Gastroesofàgico.

  24. B) Como se realiza el enfrentamiento diagnóstico? 4) El enfrentamiento para la confirmación diagnóstica de APLV esta contraindicado • Anafilaxia o urticaria grave • Desnutrición, hipoalbuminemia,anemia • Dermatitis atòpica, hipoalbuminemia, y anemia • Enterorragia y/o proctorragia con sangrado grave.

  25. B) Como se realiza el enfrentamiento diagnóstico? 5) El enfrentamiento para la confirmación diagnóstica no es necesario en pacientes con formas graves de enteropatias, con esteatorrea y retraso crecimiento, que mejoran francamente con la suspensión del alergeno.

  26. B) Como se realiza el enfrentamiento diagnóstico? 6) En pacientes con manifestaciones clínicas compatibles con reacción inmediata mediada por IgE, el enfrentamiento debe realizarse en instituciones de salud y bajo supervisión medica.

  27. C) Cual es el rol de los Test diagnósticos en la APLV? 1) La medición de anticuerpos específicos contra la PLV • IgE test percutaneo (Prick Skin Test) • Concentración en suero de IgE específica • Son útiles en el diagnóstico de APLV mediada por IgE.

  28. C) Cual es el rol de los Test diagnósticos en la APLV? 2) El test percutaneo (Prick Skin Test) y concentración en suero de IgE específica presentan gran variabilidad, influenciada por • Paciente: edad y cuadro clínico • Alergeno calidad y característica (estracto comercial o alimento fresco) • Técnica de realización.

  29. C) Cual es el rol de los Test diagnósticos en la APLV? 3) IgE específica para PLV • En menores de 12 meses 77% sensibilidad y especificidad 52% • En mayores de 12 meses de edad 52% sensibilidad y especificidad 71% (WAO and DRACMA Guidlelines 2010)

  30. C) Cual es el rol de los Test diagnósticos en la APLV? 4) Skin Prick Test o Test cutáneo (positivo > 3 mm) en menores de 12 meses sensibilidad 55% y especificidad 75% en mayores de 12 meses sensibilidad 81% y especificidad 72% (WAO and DRACMA Guidlelines 2010)

  31. C) Cual es el rol de los Test diagnósticos en la APLV? 5) Los test de parches utilizados respuestas mediada por células gran variabilidad en los resultados. 6) Sensibilidad entre el 40 al 63% y especificidad entre el 71 al 87% (WAO and DRACMA Guidlelines 2010)

  32. C) Cual es el rol de los Test diagnósticos en la APLV? 7) El monitoreo de los valores de IgE específica son útiles enfrentamiento p/ alta del tratamiento 8) Concentraciones de anticuerpos IgE específicos predicen probabilidad de generar tolerancia

  33. C) Cual es el rol de los Test diagnósticos en la APLV? 9) IgE especifica o Test cutaneos no pueden predecir el riesgo de generar severa reacción alergénica en el enfrentamiento Siempre el enfrentamiento deberá realizarse bajo supervisión medica.

  34. D) Manejo de niños con leche materna exclusiva • Niño amamantado exclusivamente, ante el diagnóstico presuntivo de APLV dieta de exclusión de lácteos a la madre (4 semanas) 2) Si al reintroducir PLV a la dieta materna, reaparecen los síntomas (confirmación diagnóstica) suprimir la PLV durante toda la lactancia. 3) Suplementar con calcio a la madre durante el tiempo de exclusión de lácteos.

  35. D) Manejo de niños con leche materna exclusiva 4) A los 6 meses de vida se indicará alimentación complementaria con exclusión de todos los derivados lácteos.

  36. D) Manejo de niños con leche materna exclusiva 5) Ante la presentación de formas graves: se suspenderá la lactancia materna por una a dos semanas se indicará fórmula con hidrolizado extenso de proteína (HE) o a base de aminoácidos (AA), sólo durante ese período, luego continuar con lactancia materna

  37. D) Manejo de niños con leche materna exclusiva 6) En las formas severas que no respondan a la suspensión de PLV, se suspenderán otros alergenos que prevalezcan en la dieta materna

  38. D) Manejo de niños con leche materna exclusiva 7) El enfrentamiento para el alta se inicia a 12 meses de edad o 6 meses del diagnóstico 8) En los niños con formas graves, enfrentamiento para el alta se realizará bajo supervisión medica

  39. E) Manejo de APLV en niños con fórmula láctea • En los niños con alergia APLV el tratamiento de primera elección es fórmula a base de hidrolizado extensivo de proteínas. 2) En segunda instancia, si no hay tolerancia o no hay mejoría de los síntomas con el hidrolizado extenso, se indicara fórmula a base de aminoácidos ( AA ).

  40. E) Manejo de APLV en niños con fórmula láctea 3) En niños que presentan formas graves se iniciará tratamiento con fórmula de aminoácidos (AA) 4) En niños con APLV con formas moderadas o leves se iniciará tratamiento con fórmula hidrolizado extensivo de proteínas 5) Esofagitis, grastroenterocolitisitis eosinofilica se iniciara tratamiento con fórmula con hidrolizado extenso de proteína (HE) y se indicara fórmula a base de aminoácidos (AA) en aquellos pacientes que no toleren el HE.

  41. E) Manejo de APLV en niños con fórmula láctea 6) Los niños con diagnóstico de APLV con formas leves a moderadas tratamiento de exclusión (2 – 4 semanas) si mejoran los síntomas se realizará provocación abierta, para confirmación diagnóstica 7) En los niños con formas graves, no se realizará enfrentamiento diagnóstico.

  42. E) Manejo de APLV en niños con fórmula láctea 8) Tratamiento de exclusión de la proteína de leche de vaca se realizará hasta los 12 meses de edad o hasta 6 meses de exclusión de PLV 9) A los 6 meses de edad en los niños alimentación complementaria sin derivados lácteos de PLV hasta los 12 m de edad o 6 m de tratamiento.

  43. E) Manejo de APLV en niños con fórmula láctea 10) No se recomienda el uso de los hidrolizados parciales 11) No se recomienda el uso de fórmulas libres de lactosa. 12) No se recomienda el uso de fórmulas antirreflujo. 13) No se recomienda el uso de leches de otros mamíferos (Ej.: cabra, burra, etc.)

  44. F) Utilización de fórmula con proteína de soja 1) Los niños con diagnóstico de APLV pueden presentar entre el 10 al 14% alergia a proteína de soja. (ESPGHAN Committee on Nutrition 2006) 2)Se recomienda no usarla en niños menores de 6 meses 3) No se recomienda su uso en niños con diagnóstico de APLV con síntomas gastrointestinales no mediada por Ig E.

  45. F) Utilización de fórmula con proteína de soja 4) Los niños mayores de 6 meses de edad con manifestación de APLV inmediata, mediada por Ig E, por mayor aceptabilidad y menor costo pueden beneficiarse con formulas a base de soja, en reemplazo de formulas con hidrolizado proteico 5) Si se decide utilizar formulas a base de soja, la prueba de tolerancia a la misma deberá hacerse a través de un enfrentamiento abierto con proteína de soja, previamente a su utilización.

  46. CONCLUSIONESEl consenso por el método Delphi nos permitió adecuar las pautas de diagnostico y tratamiento de APLV, a la practica diaria de pediatras, nutricionistas y gastroenterólogos de LA. Nuestros principales objetivos son evitar el sobrediagnóstico a través de la utilización de herramientas que nos permitan confirmar el diagnostico de APLV, la supresión de la PLV y de otros nutrientes innecesariamente, y las restricciones dietarias en forma prolongada, por el riesgo de compromiso nutricional en esta etapa de la vida, con las consecuencia que ello genera a largo plazo.

  47. RECONOCIMIENTO . CONFLICTO DE INTERESEl panel de expertos hace un reconocimiento especial por el soporte recibido por Nutricia Bagó para la realización de reuniones de expertos así como también para el encuentro por teleconferencia. Así mismo por su colaboración en la búsqueda bibliográfica y en la traducción de la totalidad del texto del español al ingles sin ejercer ningún control con respecto al resultado final. Ningún experto ha recibido remuneración alguna por su participación. MUCHAS GRACIAS

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