Νοσηρότητα και θνητότητα της υπονατριαιμίας της ΜΕΘ

1. Νοσηρότητα και θνητότητα της υπονατριαιμίας της ΜΕΘ Β. Καραλή, Παθολόγος- Εντατικολόγος, Επιμ Α’, ΜΕΘ Α΄, Γ. Π. Ν. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ», Θεσσαλονίκη

2. Υπονατριαιμία (υποNa+) ΜΕΘ Συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή νοσηλευόμενων ασθενών Έκβαση: • Άμεση επίδραση υποNa+; • «Επιφαινόμενο»; • Συνυπάρχουν οι δύο εκδοχές; • Προηγηθείσα διάρκεια υποNa+ εισαγωγής ΜΕΘ • Ορισμοί υποNa+: ποικίλλουν ευρέως • Ανομοιογενείς πληθυσμοί μελετών • Ετερογένεια ως προς αιτιολογία Βιοχημική διόρθωση υποNa+ → βελτίωση έκβασης; Επιθετική αντιμετώπιση υποNa+ → καλύτερη έκβαση;

3. Κλινικά σενάρια συσχέτισης υποNa+ - θνητότητας Σενάριο 1 Σενάριο 2 Σενάριο 3 Σοβαρή υποκείμενη νόσος υποNa+ υποNa+ υποNa+ Σοβαρή υποκείμενη νόσος Οξεία Χρόνια Επιδείνωση οργανικής δυσλειτουργίας Θνητότητα: Άμεσα Εγκεφαλικό οίδημα Θνητότητα: Ωσμωτικό σύνδρομο απομυελίνωσης Θνητότητα Θνητότητα

4. Δυσνατριαιμία (υποNa+ & υπερNa+) ΜΕΘ Acute Physiology And Chronic Health Evaluation score Simplified AcutePhysiology Score • Διαταραχές Na+ ορού ΜΕΘ: διαφεύγουν της προσοχής εντατικολόγων • Na+ ορού: σε βαθμολογίες βαρύτητας νόσου:APACHE II, SAPS II • Πρόγνωση υπερNa+: υποεκτιμάται με SAPS II • Οριακή υποNa+ΜΕΘ: ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας↑νοσοκομειακής θνητότητας • Σοβαρότερη υποNa+: δεν σχετίζεται απαραίτηταμε↑θνητότητα • Na+ ορού εισαγωγής: παράγοντας θνητότητας συνόλου παθολογικών ασθενών • Διακυμάνσεις Na+ εντός φυσιολογικών:↑θνητότητα χειρουργικών ασθενών ΜΕΘ • Παρούσα κατά την εισαγωγή • Επιδεινούμενη μετά την εισαγωγή • Εμφανιζόμενη κατά τη νοσηλεία υποNa+ ΜΕΘ σχετίζεται ανεξαρτήτως βαθμού με: • ↑ νοσοκομειακή θνητότητα • παράταση παραμονής στο νοσοκομείο • ↑ συχνότητα περαιτέρω νοσηλείας σε κέντρο φροντίδας /αποκατάστασης

5. Επιδημιολογία – Νοσηρότητα δυσNa+/ υποNa+ ΜΕΘ • ↑διακυμάνσεις δυσNa+: 25-45%, αναλόγως χρόνου έναρξης, ορισμού, πληθυσμού ασθενών • ↑οικονομικών πόρων υγείας, λόγω επίδρασης σε νοσηρότητα,θνητότητα • διεθνής ταξινόμηση συστήματος κωδικοποίησης νόσων (ICD) για ανίχνευση υποNa+ Πενιχρή ευαισθησία:⅓ εισαγωγών λόγω υποNa+ Διάγνωση υποNa+: διαλανθάνει μεταξύ νοσηλευομένων ICD: International Classification of Diseases coding system

6. Έκβαση δυσNa+/υποNa+ ● Ήπια - σοβαρή δυσNa+:↑θνητότητα ως 42% σε ασθενείς ΜΕΘ ↑θνητότητα στις ακραίες τιμές υπο- & υπερNa+ ιδιαίτερα σε μετεγχειρητικούς ασθενείς >50% σε υποNa+ με νευρολογικές εκδηλώσεις Συγκέντρωση Na+, mEq/L

7. Ανασκόπηση μελετών

8. Συχνότητα στη ΜΕΘ: δυσNa+:¼ ασθενών ΜΕΘ υποNa+ :11% >2x συχνότητα υπερNa+ (26%) Παράγοντες κινδύνου υποNa+: ↑APACHE II, ↑παραμονή στη ΜΕΘ↑κίνδυνος σε ΧΕΙΡ-ΝΡΧ- ΝΡΛ σε σχέση με παθολογικούς ασθενείς ΜΕΘ

9. Ανασκόπηση μελετών

10. «U» πρότυπο θνητότητας:↑θνητότητα στις ακραίες τιμές υπο- και υπερNa+ Παράγοντας κινδύνου υποNa+:↑ Na+ :↑ θνητότητα σε σύγκριση με παρόμοιες ↓Na+ ορού (αντίθετα με SAPS II ) Ανεξάρτητος προγνωστικός παράγων ενδονοσοκομειακής θνητότητας: υποNa+ όλων των βαθμίδων

11. Ανασκόπηση μελετών

12. Ανασκόπηση μελετών

13. υποNa+ ΜΕΘ αρχικά ↑& ταχεία σταδιακή ↓, λόγω: • Περιεγχειρητικών μετακινήσεων υγρών • Μεταβολών δραστηριότητας ADH • Νεοεμφανισθείσας καρδιακής ανεπάρκειας • Διούρησης • ενώ υπερNa+ ↑διαρκώς

14. Ανασκόπηση μελετών

15. Ανασκόπηση μελετών

16. Επίδραση διόρθωσης υποNa+ εισαγωγής την 3η ημέρα νοσηλείας στη ΜΕΘ, σε θνητότητα 30 ημερών & ρυθμό διόρθωσης υποNa+ στην επιβίωση Διόρθωση υποNa+ → ανεξάρτητη συσχέτιση με επιβίωση. ↑ αποτέλεσμα με ταχύτερους ρυθμούς διόρθωσης μέχρι 12 mEq/L (p=0,0003) Επιμένουσα υποNa+ 3ης ημέρας: ↑θνητότητα 30 ημερών

17. Ανασκόπηση μελετών

18. «U» πρότυπο θνητότητας με ↑θνητότητα στις ακραίες τιμές υπο- + και υπερNa+πλην σοβαρής υποNa+ Συσχέτιση δυσNa+& θνητότητας: παρόμοια σε ασθενείς με ή χωρίς λοίμωξη (p=0,061) υποNa+ ΜΕΘ: παράγοντας↑ε.ν. θνητότητας, ανεξαρτήτως βαθμού υποNa+ & χρόνου καταγραφής (κατά την εισαγωγή ή την παραμονή στη ΜΕΘ)

19. Δυσμενής επίδραση υποNa+στην πρόγνωση (σενάριο 1), μέσω: • άμεσων εγκεφαλικών συνεπειών • ανεπαρκούς αντιμετώπισής της/χρόνος έναρξης υποNa+ ΜΕΘ /ταχεία διόρθωση • παραληρήματος ΜΕΘ ΥποNa+ εισαγωγής στη ΜΕΘ: ↑ θνητότητα:συνδυασμός επιδράσεων υποκείμενης οργανικής δυσλειτουργίας & βλαβερών συνεπειών υποNa+(3ο σενάριο) Υποκείμενη νοσηρότητα (σενάριο 2) • καρδιακή ανεπάρκεια • χρήση διουρητικών • σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion, SIADH), • επινεφριδιακή ανεπάρκεια • εγκεφαλικό (Cerebral Salt - Wasting Syndrome, CSWS) ή νεφρικό σύνδρομο απώλειας άλατος

20. υποNa+ αποκτηθείσα στη ΜΕΘ (σενάριο 3) Διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ → στατιστικά σημαντική συσχέτιση με υποNa+ Αίτια: • ↑ βαρύτητα νόσου σε μακρά παραμονή στη ΜΕΘ • ↑ περίοδος έκθεσης σε δυσμενείς παράγοντες • Απόσπαση προσοχής /χρονίως πάσχοντες ΜΕΘ Ανεξάρτητη συσχέτιση υποNa+ ΜΕΘ & θνητότητας: • Σενάριο 3: κατόπιν στατιστικής προσαρμογής, συμπεριλαμβανομένων νεφρικής λειτουργίας, μηχανικού αερισμού, APACHE II Διαταραχές Na+ ορού ΜΕΘ: • Αναπτύσσονται ύπουλα • Εντός 48ωρου από την εισαγωγή • Μέτριες αποκλίσεις από τα φυσιολογικά (μέσος όρος υποNa+ 130 mEq/L)

21. Χρόνος: κρίσιμος παράγοντας δυσμενούς έκβασης • Μέγιστες διακυμάνσεις Na+ εντός 24ωρου:↑ θνητότηταΜΕΘ / ενδονοσοκομειακή • Οξείες μεταβολές Na+κι εντός φυσιολογικών ορίων → νευρολογικές εκδηλώσεις: • συγκάλυψη εξαιτίας καταστολών • επιδείνωση λόγω προϋπαρχουσών καταστάσεων(υποξία, χαμηλή καρδιακή παροχή) • Δραστική διόρθωση διακυμάνσεων Na+ βελτιώνει έκβαση; Ρυθμοί διόρθωσης 8-10 mEq/L/24ωρο έως 12 mEq/L/24ωρο, ταχύτεροι για οξεία και βραδύτεροι για χρόνια υποNa+; Κλειδί καλύτερης έκβασης: όχι βέλτιστοι ρυθμοί διόρθωσης, αλλά πρόληψη υποNa+ • Παρόμοια με εντατικό γλυκαιμικό έλεγχο:εντατικός νατριαιμικός έλεγχος για↓θνητότητας: επιθετικότερη παρακολούθηση - πρωιμότερη παρέμβαση

22. Νευροχειρουργικοί-Νευρολογικοί ασθενείς που χρήζουν ΜΕΘ Λίγες διαθέσιμες μελέτες συμπεραίνουν: ● συσχέτιση υποNa+ με↑θνητότητα ● ↑ διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο ● ↑ ποσοστό επιπλοκών ● υποNa+ προκαλείται από SIADH και CSWS ● μάλλον αναπτύσσεται παρά προϋπάρχει ● σε ρόλο «επιφαινόμενου» (σενάριο 2) Σε αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία: • υποNa+ εισαγωγής 16% • ενδονοσοκομειακή θνητότητα 2x σε υπονατριαιμικούς σε σχέση με νορμονατριαιμικούς (40,9% vs 21,1%, p<0,001) ΥποNa+ νευροχειρουργικών ως 50% ↑ επίπεδα κοπεπτίνης ή προβαζοπρεσσίνης, που εκκρίνεται μαζί με ADH από υποθάλαμο → δείκτης δυσμενούς έκβασης σε υπαραχνοειδή / ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και συνυπάρχουσα υποNa+

23. Νοσηρότητα-θνητότητα υποNa+ σε υπαραχνοειδή αιμορραγία • Ανατομική εντόπιση ανευρύσματος: δεν επηρεάζει συχνότητα υποNa+ • Εμβολισμός & χειρουργική αντιμετώπιση: παρόμοια ποσοστά υποNa+ • υποNa+ 2x χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο σε σχέση με νορμονατριαιμία: δείκτης νοσηρότητας σε υπαραχνοειδή αιμορραγία • υπερNa+ κι όχι υποNa+: προγνωστικός παράγοντας θνητότητας μετά από υπαραχνοειδή αιμορραγία

24. Ανασκόπηση μελετών

26. υποNa+ & άλλες κλινικές παράμετροι πλην θνητότητας: διάρκεια παραμονής στο νοσ/μείο, ανάγκη περαιτέρω διακομιδής. Αναθεώρηση συμβατικά αποδεκτών ορίων Na+ (138-142 mEq/L) ε.ν. ασθενών Παράγοντες κινδύνου υποNa+: ε.ν.υποNa+ : συχνά αδιάγνωστη→καθυστέρηση στην έναρξη θεραπείαςε.ν.υποNa+ υποκρύπτει σοβαρή νόσο ενώ αιτίες υποNa+ κοινότητας μπορεί να είναι συγκριτικά καλοήθεις Παρούσα στην εισαγωγή, επιδεινούμενη μετά την εισαγωγή ή εμφανιζόμενη στη νοσηλεία, υποNa+ σχετίζεται ανεξάρτητα με ↑ νοσ/κή θνητότητα, ↑παραμονής στο νοσ/μείο, ↑συχνότητα περαιτέρω διακομιδής

28. Ανασκόπηση μελετών

29. Παραβολική συσχέτιση Na+ ορού και θνητότητας Παράδοξη ↓ θνητότητας με επιδείνωση υποNa+ Υποκείμενη νόσος μάλλον, παρά βαρύτητα υποNa+ ευθύνεται για θνητότητα (σενάριο2) Νευρολογικές επιπλοκές:ασυνήθεις σε ασθενείς που καταλήγουν από υποNa+ Καταλήγουν μάλλον «με» παρά «από» υποNa+ Προβληματισμός για αξία εντατικής & συστηματικής αντιμετώπισης υποNa+

30. Ασυμφωνία Wald /Chawla & Waikar • Wald και συν: συσχέτιση υποNa+ - θνητότητας → σχήμα U με Na+ ορού 140 mEq/Lστη χαμηλότερη θνητότητα. Σε↓Na+ , παρατηρείται↑θνητότητας • Chawla και συν, Waikar και συν : παραβολική συσχέτιση Na+ - θνητότητας με ↑ θνητότητα στα όρια 120-124 mEq/L , ↓θνητότητα σε ηπιότερη ή σοβαρότερη υποNa+ : ασθενείς με σοβαρότερη υποNa+ εισάγονται μάλλον επειδή Na+ είναι τόσο↓,όχι επειδή είναι τόσο βαριά πάσχοντες

31. Επισημάνσεις μελετών • Επιδράσεις παθολογικών συγκεντρώσεων Na+ σε εγκεφαλική λειτουργία → καλά τεκμηριωμένες • Επιπτώσεις σε άλλα οργανικά συστήματα; →περαιτέρω διερεύνηση αν υποNa+ συμβάλλει στην οργανική δυσλειτουργία, σε όργανα πέραν εγκεφάλου (λ.χ. μειωμένη καρδιακή συσταλτικότητα) • Αν και είναι γνωστό ότι σηματοδοτεί φυσιολογικές διαταραχές σε καρδιαγγειακή νόσο: • ↓ δραστικό κυκλοφορούντα όγκο→↓ ρυθμού σπειραματικής διήθησης και παροχής Na+ στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο • ↑ επιπέδων ADH • Συσχέτιση υποNa+ κι έκβασης κατόπιν χειρουργικών επεμβάσεων ; →περαιτέρω διερεύνηση • Χρόνια υποNa+ →λανθάνουσες νευρολογικές βλάβες, παρά την απουσία εμφανούς εγκεφαλικού οιδήματος(πτώση,αστάθεια, ελλείμματα προσοχής) • Χρόνια και ήπια υποNa+ στο γενικό πληθυσμό:↑θνητότητα

32. Κλινικά σενάρια συσχέτισης υποNa+ - θνητότητας Σενάριο 1 Σενάριο 2 Σενάριο 3 Σοβαρή υποκείμενη νόσος υποNa+ υποNa+ υποNa+ Σοβαρή υποκείμενη νόσος Επιδείνωση οργανικής δυσλειτουργίας Θνητότητα Θνητότητα Θνητότητα

33. Εγκεφαλικό οίδημα /ωσμωτική απομυελίνωση (σενάριο 1: άμεση συμβολή υποNa+ στη θνητότητα) • Σχετικά ασυνήθεις - συχνά προβλέψιμες: δεν αντιπροσωπεύουν επιδημιολογική συσχέτιση υποNa+- θνητότητας που παρατηρείται σταθερά σε cohort μελέτες: • οξεία υποNa+:χωρίς άμεση αντιμετώπιση εγκεφαλικού οιδήματος → θάνατος • ταχεία διόρθωση χρόνιας υποNa+: δυνητικά θανατηφόρα ωσμωτική απομυελίνωση • Ακριβής επίπτωση εγκεφαλικού οιδήματος / ωσμωτικής απομυελίνωσης:άγνωστη:αξονική /μαγνητική τομογραφία δεν διενεργούνται ως εξετάσεις ρουτίνας για επικύρωση • Άμεση συμβολή υποNa+ στη θνητότητα (σενάριο 1) :9 μελέτες Hoorn EJ, Lindemans J, Zietse R. Development of severe hyponatraemia in hospitalized patients: treatment-related risk factors and inadequate management. Nephrol Dial Transplant 2006; 21(1): 70-76 Zilberberg MD, Exuzides A, Spalding J, et al. Epidemiology, clinical and economic outcomes of admission hyponatremia among hospitalized patients. Curr Med Res Opin 2008; 24(6): 1601-1608 Waikar SS, Mount DB, Curhan GC. Mortality after hospitalization with mild, moderate, and severe hyponatremia. Am J Med 2009; 122(9): 857-865 Wald R, Jaber BL, Price LL, Upadhyay A, Madias NE. Impact of hospital-associated hyponatremia on selected outcomes. Arch Intern Med 2010; 170(3): 294-302 Tierney WM, Martin DK, Greenlee MC, Zerbe RL, McDonald CJ. The prognosis of hyponatremia at hospital admission. J Gen Intern Med 1986; 1(6):380-385 Terzian C, Frye EB, Piotrowski ZH. Admission hyponatremia in the elderly: factors influencing prognosis. J Gen Intern Med 1994; 9(2): 89-91 Anderson RJ, Chung HM, Kluge R, Schrier RW. Hyponatremia: a prospective analysis of its epidemiology and the pathogenetic role of vasopressin. Ann Intern Med 1985; 102(2): 164-168 Arieff AI, Guisado R. Effects on the central nervous system of hypernatremic and hyponatremic states. Kidney Int 1976; 10(1): 104-116 Nzerue CM, Baffoe-Bonnie H, You W, Falana B, Dai S. Predictors of outcome in hospitalized patients with severe hyponatremia. J Natl Med Assoc 2003; 95(5): 335-343

34. υποNa+: μάλλον αντανακλά βαρύτητα υποκείμενης νόσου παρά συμβάλλει στη θνητότητα («επιφαινόμενο») (σενάριο 2) • προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια • κίρρωση ήπατος • πνευμονική εμβολή • πνευμονική υπέρταση • έμφραγμα μυοκαρδίου Κοινός παρονομαστής → ενεργοποίηση συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης → ↑ έκκρισης ADH→ επαναρρόφηση από νεφρούς ύδατος ελεύθερου ηλεκτρολυτών → υποNa+, δείκτης βαθμού νευροχυμικής ενεργοποίησης και βαρύτητας υποκείμενης νόσου (6 μελέτες) Gill G, Huda B, Boyd A, et al. Characteristics and mortality of severe hyponatraemia-a hospital-based study. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 65(2): 246-249 Clayton JA, Le Jeune IR, Hall IP. Severe hyponatraemia in medical in-patients: aetiology, assessment and outcome. QJM 2006; 99(8): 505-511 Chawla A, Sterns RH, Nigwekar SU, Cappuccio JD. Mortality and serum sodium: do patients die from or with hyponatremia? Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6(5): 960-965 Baran D, Hutchinson TA. The outcome of hyponatremia in a general hospital population. Clin Nephrol 1984; 22(2): 72-76 Sterns RH. Severe symptomatic hyponatremia: treatment and outcome. A study of 64 cases. Ann Intern Med 1987; 107(5): 656-664 Ellis SJ. Severe hyponatraemia: complications and treatment. QJM 1995; 88(12): 905-909

35. Υποκείμενη νόσος προκαλεί υποNa+ και συμβάλλει στη θνητότητα, αλλά υποNa+↑περαιτέρω θνητότητα (σενάριο 3) Υποστηρίζεται από πρόσφατες μελέτες που διαπιστώνουν ότι υποNa+ σχετίζεται με θνητότητα • Ακόμη και όταν είναι ήπια • Ακόμη κι όταν υποκείμενη νόσος είναι απίθανο να έχει προκαλέσει υποNa+ Έτσι εξηγείται γιατί διάφορες μελέτες προσδιορίζουν σταθερά την υποNa+ ως ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα θνητότητας μετά από στατιστική διόρθωση για παραμέτρους που αντανακλούν βαρύτητα υποκείμενης νόσου Με το 3ο σενάριο, συντάσσονται δεδομένα που εμπλέκουν υποNa+σε: • Πτώσεις • Οστεοπόρωση • Κατάγματα υποδηλώνοντας επίδραση σε νευρικό σύστημα και οστά

36. υποNa+ και καρδιακή ανεπάρκεια Σε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια σχετίζεται με: • ↑ βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη θνητότητα • ↑ διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο • ↑ κίνδυνο επανεισαγωγής τόσο σε ισχαιμική όσο και σε μη ισχαιμική καρδιακή νόσο καθώς και σε διατήρηση κλάσματος εξώθησης • Μετά από οξεία καρδιακή βλάβη: υποNa+ εισαγωγής και νοσοκομειακή: προγνωστικοί δείκτες↑ θνητότητας 30 ημερών και μακροπρόθεσμης θνητότητας μετά ΟΕΜ με ή χωρίς ανύψωση ST

37. Πνευμονική υπέρταση και δεξιά (ΔΕ) καρδιακή ανεπάρκεια/ πνευμονία κοινότητας • ΥποNa+: προγνωστικός παράγοντας έκβασης σε πνευμονική υπέρταση και ΔΕ καρδιακή ανεπάρκεια • Πνευμονική υπέρταση και υποNa+ → περισσότερα σημεία ΔΕ καρδιακής ανεπάρκειας και↑θνητότητα σε σχέση με νορμονατριαιμία • ΥποNa+: ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας θνητότητας 90 ημερών ή επείγουσας μεταμόσχευσης πνεύμονα σε πνευμονική υπέρταση λόγω οξείας ΔΕ καρδιακής ανεπάρκειας • Οξεία πνευμονική εμβολή με υποNa+:↑θνητότητα λόγω ΔΕ καρδιακής ανεπάρκειας • Στις περισσότερες μελέτες: χωρίς↑ενδονοσοκομειακή θνητότητα σε υποNa+ λόγω πνευμονίας κοινότητας

38. υποNa+ και κίρρωση ήπατος • Αντικρουόμενες εκθέσεις: πολλές καταγράφουν ↑ συσχέτιση υποNa+ με θνητότητα ενώ τουλάχιστον μία καταγράφει απουσία συσχέτισης • Χρόνια υποNa+ επιδεινώνει εγκεφαλικό οίδημα που προκαλείται από αμμωνία → ↑θνητότητα • υποNa+ → προγνωστικός παράγοντας ↑κινδύνου για πρόωρο θάνατο ασθενών λίστας αναμονής για μεταμόσχευση ήπατος, ιδιαίτερα σε ↓βαθμολογία MELD (Model for End-stage Liver Disease) • Προσθήκη Na+ ορού στο MELD score → ακριβέστερος προγνωστικός παράγοντας θνητότητας ασθενών λίστας αναμονής

39. Συσχέτιση υποNa+ και θνητότητας σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ) • Σε μακροχρόνιααιμοκαθαιρόμενους τελικού σταδίου χωρίς υπολειμματική νεφρική λειτουργίαόπου υποκείμενη νόσος δεν μπορεί να θεωρηθεί υπεύθυνη για υποNa+: 29,3% συχνότητα υποNa+ και συσχέτιση με↑θνητότητα • Μπορεί να αντιστραφεί η στενή συσχέτιση υποNa+ και θνητότητας σε ΧΝΑ τελικού σταδίου διορθώνοντας την υποNa+;Δεν έχει αποδειχθεί • Σε μη αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς με ΧΝΑ:13% επίπτωση υποNa+, σχεδόν 2x συχνότητας γενικού πληθυσμού • Στη ΧΝΑ υποNa+ συμβάλλει άμεσα στη θνητότητα (σενάριο 3)

40. Προεγχειρητική υποNa+ & περιεγχειρητική θνητότητα Προεγχειρητική υποNa+ υποNa+ και θνητότητα στο γενικό πληθυσμό • Ενδιαφέρουσα συσχέτιση υποNa+ - θνητότητας στο γενικό πληθυσμό, που πάσχει σπανιότερα από υποκείμενη οξεία νόσο η οποία να επηρεάζει έκβαση • Ασθενείς μέσης ηλικίας και ηλικιωμένοι κοινότητας χωρίς εμφανή καρδιακή νόσο, εγκεφαλικό επεισόδιο ή κακοήθεια με ήπια υποNa+ παρουσιάζουν δυσμενή μακροπρόθεσμη έκβαση (σενάριο 3) • ↑θνητότητα 30 ημερών • ↑διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο • ↑επίπτωση περιεγχειρητικών στεφανιαίων επεισοδίων, λοιμώξεων χειρουργικού τραύματος πνευμονίας

41. Συμπεράσματα • Ακόμη και ήπια υποNa+ ΜΕΘ απαιτεί επαγρύπνηση • Σοβαρότερη υποNa+ δεν σχετίζεται απαραίτητα με ↑ θνητότητα • Πεδίο αβεβαιότητας: συμβολή υποNa+ ΜΕΘ στη θνητότητα • Αν και ολοένα και περισσότερες μαρτυρίες τη συσχετίζουν με θνητότητα σε διάφορες νοσολογικές οντότητες, καμία μελέτη δεν έχει αποδείξει πειστικά • άμεση συμβολή της σ’ αυτή ή • ότι διόρθωσή της βελτιώνει την έκβαση • Το ερώτημα αν οι ασθενείς καταλήγουν μάλλον «με» παρά «από» υποNa+ πυροδοτεί συζητήσεις για αξία εσπευσμένης αντιμετώπισής της και εντατικού νατριαιμικού ελέγχου

42. Συμπεράσματα • Η υποNa+ αξίζει παρόμοια κλινική διερεύνηση με υπεργλυκαιμία • Μετά την πάροδο >25 ετών έρευνας επίκαιρα παραμένουν αναπάντητα ερωτήματα: • Είναι η υποNa+ αυτή καθ’ εαυτή επικίνδυνη ή η υποκείμενη νόσος ↑τη θνητότητα; • Βελτιώνει θεραπευτική ↑Na+ ορού την έκβαση κι αν αυτό συμβαίνει, ισχύει για όλα τα επίπεδα και όλες τις αιτίες υποNa+; • Η πλειοψηφία περιπτώσεων υποNa+ προκύπτει από μη ωσμωτική απελευθέρωση ADH • Με διαθέσιμους ανταγωνιστές υποδοχέων V2 βαζοπρεσσίνης: επιτακτική διενέργεια προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών προκειμένου να διερευνηθεί αν υποNa+ αποτελεί απλώς δείκτη βαρύτητας νόσου ή αν διόρθωσή της βελτιώνει την έκβαση

43. Ευχαριστώ πολύ