乡镇卫生院医疗质量控制与病案管理

乡镇卫生院医疗质量控制与病案管理 中国卫生信息学会医院统计专业委员会委员四川省卫生信息学会常务理事四川省卫生信息化建设专家组成员四川省医学会病案管理专业委员会委员成都市医学会卫生信息专业委员会委员成都卫生经济学会卫生统计专业委员会副主任委员杨建南 2006/11/06

医疗质量管理的内容及评估 • 病历书写要求 • 病历质量控制 • 病案管理基本要求 • 卫生院统计信息管理

一、医疗质量管理的内容及评估

医院质量管理的意义 • 加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，提高管理水平 • 加强医院内涵建设，持续改进医疗质量是医院管理的核心内容 • 为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求

医院质量管理 • 医院质量管理(Hospital Quality Management)是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和处理等以质量为目标的全过程

医疗质量管理的内容及评估 • 基础医疗质量 • 院长是医院医疗质量管理第一责任人，应确立质量目标，建立健全责任人工作制度，每月定期研究医疗质量管理工作，参与考评 • 科主任是科室质量管理第一责任人，应健全科室质量管理制度，确立科室质量管理目标，开展质控，组织考评

医疗质量管理的内容及评估 • 医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能，实施质量管理制度与标准，组织考评，提出改进工作意见，处理医疗质量管理中存在的问题与隐患 • 建立健全医疗质量、药事、感染控制、输血等管理组织及工作制度，明确职能，履行职责

医疗质量管理的内容及评估 • 有医疗质量管理和持续改进实施方案，具有完善的医疗质量管理考核体系，有检查、考核、评价、反馈、监督和持续改进措施以及效果

医疗质量管理的内容及评估 • 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、处方制度、查对制度、病历书写与管理制度、转院制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患

医疗质量管理的内容及评估 • 每半年开展一次全员质量和安全教育 • 开展全员医疗技术操作规范和常规的学习与培训 • 医务人员“三基三严”必须人人达标 • 有医疗技术准入应用、监督评价制度、损害处置制度 • 各种技术项目（尤其是临床各种有创的操作技术项目）在允许独立操作之前应有明确的培训、授权程序

医疗质量管理的内容及评估 • 医院建立有医疗风险预警机制与程序，并能有效实施，重点是信息收集、分析、处理、报告和预警程序 • 医疗质量管理职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系 • 医疗质量管理实行责任追究制

医疗质量管理的内容及评估 • 开展病种质量与费用控制分析 • 严格执行三级医师查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊制度、危重病人抢救制度、处方制度、查对制度、转院制度、临床用血审核制度、交接班制度等 • 严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等

医疗质量管理的内容及评估 • 麻醉安全管理：进行术前查房，正确评估病情，制定麻醉方案。麻醉前应签署麻醉同意书。严密观察麻醉中与麻醉后病人苏醒过程，并如实记录，归入病历 • 制定有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。择期手术术前平均住院日不超过3天 • 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容

医疗质量管理的内容及评估 • 门诊工作质量管理 • 有等待就诊的病人出现病情变化时的抢救方案和急救措施 • 对门诊“合理检查，合理治疗、合理用药”有具体的监控措施 • 急救设备齐备完好，满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用

医疗质量管理的内容及评估 • 门诊医疗文书书写规范，门诊病历和处方应符合《病历书写基本规范》和《处方管理办法（试行）》 • 加强急诊及观察病历的监控与管理，制定有院前急救、院内急诊病历、留观病人病历书写规范，并有效实施

医疗质量管理的内容及评估 • 严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规，建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染 • 有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，法定传染病报告率100％ • 具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报 • 每年定期开展传染病防治知识和技能的培训

医疗质量管理的内容及评估 • 检验报告及时、准确、规范，有审核制度 • X线报告及时、准确、规范，有审核、签字制度 • 贯彻落实《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》和《处方管理办法（试行）》等有关规定 • 药学部门服务设施有利于与病人面对面的交流，做好用药交待，提供咨询服务

医疗质量管理的内容及评估 • 有合理用药制度，定期考核，公示结果，指导医师用药。重点查阅门诊药品使用情况分析和住院病人的用药情况分析。 • 有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序 • 有处方权审批制度与程序，药房设有处方权签字留样 • 处方合格率 ≥90％，麻醉处方合格率100%

医疗质量管理的内容及评估 • 加强对特殊管理药品的管理：包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管 • 落实《献血法》、《临床输血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关规定，严禁医院自采自供用血

医疗质量管理的内容及评估 • 落实医院感染的监测、诊断和报告制度 • 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％ • 医务人员严格执行无菌操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范 • 按照规定可重复使用的医疗器械，应进行严格的消毒或灭菌 • 医院制定有合理使用抗生素的制度并有贯彻实施的相关措施

医疗质量管理的内容及评估 • 考核围手术期预防性抗生素的使用情况 • 医疗废物及污水处理符合有关规定

医疗质量管理的内容及评估 • 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《四川省病历质量评分标准》等规定，制定本院病历书写和管理制度，并不断督查改进 • 每年开展病历书写与管理培训 • 有病历质量监控、评价、反馈制度和标准，每年开展一次病历质量评价 • 甲级病案率≥90%，且无丙级病案

医疗质量管理的内容及评估 • 建立病案管理制度并组织落实 • 有病案管理制度及工作流程，重点是病历归档、借阅以及复印制度 • 无丢失病案 • 定期出版医疗统计报表以及分析报告 • 用国际疾病分类进行疾病以及手术操作分类管理

医疗质量管理的内容及评估 • 建立完善的护理管理组织体系，护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确 • 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求 • 有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施 • 对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中

医疗质量管理的内容及评估 • 按照护理文书质量规范要求进行护理文件书写，每年有定期的质量评价 • 有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序，重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应 • 基础护理合格率≥90% • 急救物品完好率100%

二、病历书写要求

病历书写的意义 • 真实反映患者病情 • 反映医疗质量、学术水平和管理水平 • 医疗、科研、教学和医院管理的基础资料 • 判定法律责任的重要依据 • 医疗保险付费的凭据

病历书写应适应新形势 • 医疗事故处理条例 • 执业医师法 • 关于民事诉讼证据的若干规定 —— 举证倒置 • 新形势下，医疗机构应重新审视医疗文书表格

病历书写注意事项 • 用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹 • 用中文书写，使用规范用语。无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整，重点突出 • 入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成。病人入院不到24小时内出院（或死亡），可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录）

病历书写注意事项 • 病历中必须由住院医师书写的有：入院记录首次病程记录阶段小结交接班记录抢救记录出院记录死亡记录/死亡讨论记录……

病历书写注意事项 • 由实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和用红笔作必要的修改和补充，并签名，注明日期。若修改内容较多，应将该记录重抄。在病历中不得摹仿他人或代替他人签名

病历首页的书写 • 实际住院天数 “算入不算出，或算出不算入” 住院不足24小时者，计为1天 • 入院时情况危：病人生命体征不平稳，须立即抢救重：急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤一般：除危、重以外的其他情况

病历首页的书写 • 住院病案中三级医师负责制的体现正/副主任医师主治医师住院医师/进修医师/研究生实习医师 • “科主任”栏签字者的条件科主任科主任指定的负责人

病历首页的书写 • 手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称 • 手术、操作编码：ICD-9-CM-3

入院记录书写要求（1） • 由住院医师于病人入院后24小时内完成 • 一般项目填写齐全 • 主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断 • 现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等

入院记录书写要求（2） • 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全 • 体格检查项目齐全 • 有专科或重点检查 • 诊疗计划：拟作的检查项目初步治疗措施 • 初步诊断

住院病历中的几个“诊断” • 病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，应用“初步诊断”字样；病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断；若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断；若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期

病程记录书写要求（1） • 首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分 • 日常病程记录可由住院医师或实习医师书写■。病危患者根据病情随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者至少2天记录1次；病情稳定者至少3天记录1次；病情稳定的慢性病患者5天记录1次

病程记录书写要求（2） • 及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察 • 记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施■ • 记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿 • 有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录

对住院病人加强告知 • 入院须知（请假？） • 委托授权书 • 特殊检查、治疗、手术同意书 • 医保病人特殊治疗、特殊用药同意书 • 病危通知书、死亡认定书 • 自动离院责任书 • 放弃抢救患者近亲属的意见及签名

三级查房记录书写要求 • 病程记录须及时准确的反映三级查房情况。住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等

主治医师查房记录书写要求（1） 首次查房记录时间要求 • 病危者—入院后当天 • 病重者—入院后次日 • 一般病人—入院后24小时以内 • 遇节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房

主治医师查房记录书写要求（2） 首次查房记录内容要求 • 核实下级医师书写 • 病史有无补充 • 体征有无新发现 • 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 • 提出下一步诊疗计划和具体医嘱

主治医师查房记录书写要求（3） 常规查房记录 • 病危者至少每天一次 • 病重者每日一次或隔日一次 • 一般病人每周1~2次

正/副主任医师查房记录书写要求 • 诊断不明及危重疑难病例，必须有主任医师查房记录 • 三级甲等医院主任医师查房记录要求解决医疗疑难问题有教学意识体现当前国内外医学的进展

抢救记录书写基本要求 • 病情变化情况 • 抢救时间及措施 • 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求 • 抢救记录时间具体到分钟 • 如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

阶段小结书写要求 • 长期住院病历应每月作一次病情阶段小结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由 • 阶段小结格式同出院记录，只是将出院医嘱改成诊疗计划 • 交接班记录、转科记录均可代替阶段小结

与手术相关病历的书写要求 • 术前要有第一手术者查看病人的记录 • 术前要有麻醉师查看病人的记录 • 术前一天应有病程记录 • 术后当天的病程记录要立即完成，术后连续记录三天病程 • 应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否、以及需要向病人及家属交代的内容 • 手术记录由第一手术者亲自书写或由第一助手书写，第一术者应签名负责

出院记录书写要求(1) • 由住院医师或实习医师于病人出院24小时内完成 • 一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、出院日期 • 主诉 • 入院时情况（简要病史、主要的体格检查、辅助检查） • 入院诊断

出院记录书写要求(2) • 诊疗经过 • 出院诊断 • 出院医嘱 • 出院时需向病人交代的出院后注意事项：如定期复查血象、监测血糖、在医师指导下逐量递减激素用量、随诊日期等。 • 出院时带药药名及用法

乡镇卫生院医疗质量控制 与病案管理