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FMC Dinan. Diabète type 2 Dr Catherine KARACATSANIS Dr Raoul DUHIREL. Mercredi 7 Juin 2006. Définitions. FMC Dinan. Glycémie à jeun normale < 1,10 g / l Diabète : Glycémie à jeun > ou = 1,26 g/l x 2 reprises ou glycémie > ou = à 2g/l à tout moment

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    Presentation Transcript
    1. FMC Dinan Diabète type 2 Dr Catherine KARACATSANIS Dr Raoul DUHIREL Mercredi 7 Juin 2006

    2. Définitions FMC Dinan • Glycémie à jeun normale < 1,10 g / l • Diabète : Glycémie à jeun > ou = 1,26 g/l x 2 reprises ou glycémie > ou = à 2g/l à tout moment • Hyperglycémie à jeun : Glycémie à jeun entre 1.10 et 1.25g/l => 50% évolution vers diabète • HGPO (n ’est plus recommandée) • Normale : < 1,40 g /l à 2 h • Intolérance HDC : entre 1,40 et 2 g / l à 2 h • Diabète : > 2 g / l à 2 h

    3. FMC Dinan Classification des diabètes Diabète de type 1 : destruction cellules béta - auto-immun - idiopathique parfois type 1 lent Diabète de type 2 : association - résistance à l’insuline - insulinopénie relative

    4. FMC Dinan Classifications des diabètes Diabètes d’autres types - Défaut génétique de la cellule béta - Défaut génétique de l’action de l’insuline - Diabètes pancréatiques (hémochromatose, pancréatites, muco…) - Endocrinopathies - Médicaments (corticoïdes) - Autres syndromes génétiques (trisomie, Turner) - Diabètes gestationnels

    5. FMC Dinan Dépistage : pourquoi ? Efficacité démontrée : - de la prévention du diabète chez les sujets à risque : => Réduction de 50 % !!! de la survenue de diabète par : - perte de poids modérée (- 5 à 7 % du Poids) - exercice physique régulier (au moins 30 min/j) - de la prise en charge précoce du diabète avéré pour : - retarder l’apparition des complications - ralentir l’évolution des complications

    6. FMC Dinan Dépistage : qui ? • Après 45 ans • Tout le monde : tous les 3 ans • Avant 45 ans et/ou plus souvent en cas de: • - Apparentés au premier degré à des diabétiques. • - ATCD diabète gestationnel et / ou PN > 4,5 Kg • - IMC > 27 kg/m2 • - Taille / hanche : > 0,90 (H), > 0,80 (F) • - TA > 140-90 mmHg • - Cholestérol HDL < 0,35 g/l et/ou TG > 2,50 g/l • - Intolérance au glucose connue • - Glycosurie

    7. FMC Dinan Comment dépister ? - Glycémie à jeûn - inférieure à 1,1 g/l : contrôle tous les 1 à 3 ans - supérieure à 1,1g/l : vérification sous 8-15 j L ’Hba1c n ’est pas (encore) un outil de dépistage L ’HGPO n ’est plus un outil de dépistage... - La glycémie capillaire doit devenir un outil de dépistage (cabinet médical, médecine du W......)

    8. FMC Dinan Il est diabétique. Quelles sont pour vous les conditions de l’acceptation de la maladie et de l’acquisition de nouveaux comportements pour que le patient devienne acteur dans la prise en charge de sa maladie ?

    9. FMC Dinan L’annonce du diabète - Moment clé - Diabète = maladie chronique mais quasiment asymptomatique et d’excellent pronostic à court terme - pronostic à long terme  efficacité du traitement  implication du malade - Angoisse et déni sont les réactions les plus fréquentes - Importance des premiers messages au patient

    10. FMC Dinan L’annonce du diabète Eviter : 1. la dramatisation (faire peur) 2. la banalisation (" ce n'est rien ") 3. le discours " scientifique " trop compliqué Reformuler avec le patient, Répondre aux interrogations, aux questions Laisser s'exprimer les angoisses, les croyances

    11. FMC Dinan L’annonce du diabète Les informations importantes : - maladie chronique, - silencieuse, - évolutive, potentiellement grave, - accessible à des traitements, - nécessite parfois un traitement par insuline. Ne pas tout vouloir expliquer en une consultation Adapter les objectifs

    12. FMC Dinan Croyances de santé et éducation • 4 Questions : • - Le patient est-il sûr d’être diabétique ? • - Est-il sûr que les conséquences sont graves ? • - A t-il confiance dans son traitement ? • - Est-il persuadé que les avantages du traitement sont supérieurs aux contraintes ?

    13. FMC Dinan Si une des réponses est négative, la prise en charge sera un échec. Les croyances ne doivent pas être considérées comme des erreurs mais utilisées comme des repères pour faire cheminer les patients. La non-observance n’est pas une passivité mais, le plus souvent délibérée, reposant sur une croyance, dont il faut comprendre les raisons.

    14. FMC Dinan Conclusions : - Il faut analyser les actions des patients, - Il faut que chacun exprime ses croyances et que le soignant repère les anomalies induites par les croyances du patient.

    15. FMC Dinan Les moyens du changement de comportement - Associer le patient à chaque décision, vérifier la bonne compréhension et la reformulation, permettre l’appropriation de cette décision  Aboutir à un contrat thérapeutique et permettre au patient d’être acteur. - Eviter les interdits et montrer ce qu’il y a à gagner, à modifier son comportement. - Etre progressif et patient dans les objectifs à atteindre et les étapes pour y parvenir.

    16. FMC Dinan • . Utiliser l’auto surveillance comme « symptôme » pour aider à mentaliser la maladie (qui est asymptomatique) : • « je fais du diabète je suis diabétique » • Ne pas rester dans une stratégie de la peur, ni minimiser ou banaliser, mais utiliser l’angoisse comme moteur de l’action. • Utiliser les moments clés de la maladie : • L’annonce du diagnostic, l’apparition d’une complication, l’insulinothérapie, sans vouloir aller trop vite (véritable travail de deuil)

    17. FMC Dinan PRISE EN CHARGE INITIALE - Tenter de préciser l’ancienneté de la maladie - Se méfier d’un diabète secondaire : - contexte clinique ++++ (pas d’examen systématique) - Evaluer les facteurs de risque cardiovasculaires : • - Surcharge pondérale • . BMI : P/T² > 27 • . Androïde TT/TH > 0,80 (Femme) • > 0,90 (Homme) • - Tabac • - Dyslipidémie (à réévaluer à distance) • - HTA • - Prévoir le bilan des complications

    18. FMC Dinan PRISE EN CHARGE INITIALE - Essayer de faire prendre conscience au patient +++ - Fixer des objectifs réalisables avec le patient et les expliquer - Planifier le suivi et l’expliquer

    19. FMC Dinan Complications du diabète Yeux Cœur Reins Sexualité Vaisseaux nerfs pieds

    20. Rétinopathie Diabétique FMC Dinan • 1 ère cause de cécité chez les jeunes • Augmente avec l’ancienneté du diabète • 15 % au moment du diagnostic • 35 % à 10 ans • 50 % à 20 ans • Pas de symptôme  dépistage • -FO après dilatation ou au rétinophotographe • Dès le diagnostic • 1 / an • Angiographie si anomalies du FO le justifiant •  1 FO par an +++

    21. FMC Dinan Néphropathie diabétique • 1 ère cause de dialyse en France • 75 % type 2 • Majore le risque vasculaire +++ • Microalbuminurie + => risque CV X 4 • Dépistage: •  Microalbuminurie/24h : 1 / an • + si 30 à 300 mg/24 h • Confirmer par 2 ème dosage (faux +) •  Créatininémie : 1 / an • Clearance calculée +++

    22. Neuropathie diabétique FMC Dinan Fréquente et précoce ; 45 % après 20 ans d'évolution - Périphérique: troubles sensitifs  risques ++ piedsDépistage par examen clinique : - monofilament - déformations ou lésions des pieds - Autonome:troubles digestifs, urinaires, cardiaques  risque de mort subite Dépistage par examen clinique et interrogatoire Recherche hypotension orthostatique Pas d'examen complémentaire Consultation de neurologie si · symptomatologie focalisée · localisations atypiques (membres supérieurs)

    23. Microangiopathie Diabétique : Prévention et traitement FMC Dinan Equilibre glycémique Contrôle TA • Rétinopathie : Laser • Néphropathie : • - Arrêt metformine et sulfamides si Clearance < 50 ml/mn • - Contrôle de la TA < 125 / 75 • - IEC ou AA2 même si pas d’HTA • - Avis néphro si macroalbuminurie

    24. COMPLICATIONS CARDIO-VASCULAIRES FMC Dinan Prévalence 20 % des diabétiques ont une cardiopathie ischémique 30% des IDM surviennent chez des diabétiques RISQUE RELATIF Homme Femme Insuffisance coronaire x 8,5 x 3,5 Artérite des MI x 4 x 6 Amputation x 10 à 20 AVC x 3 x 4 Mortalité CV x 1,5 à 2 x 2,5 à 3

    25. FMC Dinan Ischémie myocardique silencieuse - population générale : 12 % patients diabétiques : 30 à 40 %  ECG 1 / an +++ tous les type 2 et tous les type 1 > 40 ans Avis cardio : épreuve d’effort ? - Artériopathie - Micro albuminurie + 2 FDR - > 10 ans de diabète + 2 FDR - > 60 ans + 2 FDR

    26. FMC Dinan Infarctus du myocarde Plus fréquent Plus grave : mortalité à 1 mois 43% vs 27% Arguments pour prise en charge glycémique efficace en post IDM immédiat ( DIGAMI)

    27. FMC Dinan Artériopathie périphérique Clinique - Plus précoce, plus fréquente, plus grave, - Distale et diffuse, - Douleurs absentes dans 50 % des cas. Fréquence - Au moment du diagnostic : 30 % des hommes 15 % des femmes - Après 20 ans : 45 % des diabétiques

    28. FMC Dinan Artériopathie périphérique : Explorations  Examen clinique annuel de dépistage palpation des pouls et auscultation fémorales et carotides Doppler MI si signes cliniques : - Abolition d ’au moins 2 pouls périphériques du même côté - Souffle artériel - Claudication intermittente, douleur de décubitus - Stade 4, lésion podologique Doppler cervical si : - souffle cervical - artériopathie des MI - coronaropathie

    29. FMC Dinan Traiter le risque vasculaire global • - Equilibre du diabète • - Traitement de l’HTA • - Traitement de l’hyperlipidémie • Arrêt du Tabac • - Diététique • - Activité physique

    30. FMC Dinan HTA du diabétique L ’HTA est « 2 fois plus grave » chez le diabétique en terme de mortalité cardio-vasculaire La baisse de la TA est « 2 fois plus efficace » chez le diabétique La baisse de la TA permet de diminuer toutes les complications du diabète : macro et micro- angiopathie

    31. FMC Dinan HTA Baisse de 10 mm Hg => réduction de : 37 % microangiopathie 21% IDM 44% AVC 32% Mortalité liée au diabète Objectif : TA < 130/85 - IEC ou AA2 surtout si CMNO ou néphropathie - béta bloquants surtout si Insuffisance Coronaire - associations synergiques : IEC + diurétique - restriction sodée si néphropathie patente++ -Aspirine ? Discuté en prévention primaire

    32. Lipides : quel traitement ? FMC Dinan • LDL élevé => statine • Triglycérides élevés et / ou HDL bas • => fibrate • Souvent mixte • Équilibrer le diabète • Si TG > 4 g / l => fibrate • Sinon statine • Faut il traiter tous les diabétiques ?

    33. Lipides : quels objectifs thérapeutiques chez le Diabétique? FMC Dinan - LDL < 1,00 g/l si -> atteinte rénale : clairance créat < 60ml/min ou protéinurie > 300mg/24h -> 2 FDR associés : h >50 ans, F > 60 ans ATCD familiaux tabac actuel ou < 3 ans HTA HDL < 0,40 g/L Microalbuminurie > 30mg/24h -> Prévention secondaire - HDL > 0,40 g/l - TG < 1,50 g/l

    34. FMC Dinan Traitements du diabète

    35. FMC Dinan Objectifs • TA • Lipides • Equilibre glycémique • HbA1c +++ • Méthodes (HPLC, DCA 2000 : ok) • 1/3 à 4 mois même labo • Glycémies capillaires ? • Glycémies labo?

    36. FMC Dinan Autosurveillance glycémique • Rôle dans l’éducation +++ • Remplace le symptôme • Aide aux adaptations de traitement • Authentifie les hypoglycémies • Objective l’efficacité de l’exercice physique • Apprécie l’effet de l’alimentation • Horaires variables

    37. FMC Dinan Glycémies au labo? • Inutiles sauf: • Adapter le traitement si pas d’autosurveillance • Évaluer la fiabilité du lecteur

    38. FMC Dinan Objectifs thérapeutiques • HbA1c < 6,5 % +++ • Glycémie à jeun 0,8 à 1,20 g/l • Glycémie post prandiale < 1, 50 g/l • si HbA1c > 6,5 % à 2 reprises => renforcement du traitement conseillé • si HbA1c > 8 % => renforcement obligatoire du traitement

    39. FMC Dinan Objectifs thérapeutiques dans cas particuliers • Entre 70 et 80 ans : • HbA1 c < 7.5 % • Glycémies à jeun < 1, 50 g/l • Glycémies post prandiales < 1,80 g/l • > 80 ans ou espérance de vie courte - HbA1c <8%

    40. FMC Dinan Traitements hypoglycémiants • Metformine • Sulfamides hypoglycémiants et glinides • Inhibiteurs des alpha glucosidases • Glitazones • Benfluorex • Insuline

    41. FMC Dinan Physiopathologie du diabète de type 2 Troubles de l’insulinosécrétion Hyperproduction hépatique de glucose Alimentation Hyperglycémie post-prandiale Hyperglycémie à jeûn Augmentation de la synthèse des triglycérides Insulinorésistance périphérique Augmentation de la lipolyse

    42. Troubles de l’insulinosécrétion Sulfamides et glinides Alimentation Metformine Inhibiteurs des alpha-glucosidases Insulinorésistance périphérique Glitazones FMC Dinan insuline Hyperproduction hépatique de glucose Hyperglycémie post-prandiale Hyperglycémie à jeûn Augmentation de la synthèse des triglycérides Augmentation de la lipolyse

    43. FMC Dinan Eléments de choix du traitement du diabète de type 2 • Objectifs thérapeutiques : HbA1c < 6,5 % tolérance parfois entre 6,5 et 8 % (ANAES) • Poids • Fonction rénale • Profil glycémique: à jeun, post-prandial, fin après-midi • Ancienneté du diabète

    44. FMC Dinan Metformine : Glucophage®, Stagid®, Metformine® • Production hépatique de glucose ++ (foie) • Sensibilité à l’insuline • Captation tissulaire du glucose •  1 ère intention si surpoids +++ • CI insuffisance rénale • anoxie tissulaire potentielle • opacification iodée • situation aigue

    45. FMC Dinan Metformine : Glucophage®, Stagid®, Metformine® Efficacité démontrée sur: - glycémie : HbA1c - poids : stabilité - prévention des complications macrovasculaires

    46. FMC Dinan Sulfamides hypoglycémiantsAmarel ®, Daonil ®, Diamicron® - Libération d’insuline par pancréas - Complications microvasculaires surtout chez les sujets sans surpoids important( BMI < 28 ) Modérée des complications macrovasculaires 1 ère intention si pas de surcharge pondérale importante 2 ème intention après échec de metformine seule (en association) CI Insuffisance rénale et hépatique Allergie aux sulfamides

    47. FMC Dinan Glinides : Novonorm® • insulinosécrétagogue oral d’action rapide • restaure les pics post-prandiaux d’insuline • diminue les glycémies post-prandiales • CI : insuffisance hépatique • Risque : hypoglycémie • Même place que les sulfamides hypoglycémiants mais un peu moins puissants => ne pas les associer

    48. FMC Dinan Inhibiteurs des alphaglucosidasesGlucor®, Diastabol® - Inhibition de l’hydrolyse enzymatique des glucides au niveau de la bordure en brosse des entérocytes - glycémie post-prandiale - faible activité hypoglycémiante - Pas de contre-indication - Effets secondaires : tolérance digestive

    49. FMC Dinan Glitazones : Actos®, Avandia® • agonistes sélectifs des récepteurs nucléaires PPAR gamma • -  sensibilité tissulaire à l’insuline (muscles++) •  transport du glucose et son stockage (glycogène ) • dégradation des cellules béta pancréatiques • Stimulent la différenciation adipocytaire et  AGL et TNF • -  glycémie post-prandiale et  insulinémie • - effet retardé sur plusieurs semaines • effets secondaires : - prise de poids (!!!) - décompensation d’une insuffisance cardiaque - oedèmes

    50. FMC Dinan Glitazones : Actos®, Avandia® Contre-indications - Insuffisance cardiaque ou ATCD d’insuffisance cardiaque - Insuffisance hépatique (transaminases > 2N) - Association avec l’insuline Surveillance - ALAT et ASAT - NFS