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室性心动过速的电生理定位

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室性心动过速的电生理定位 - PowerPoint PPT Presentation


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室性心动过速的电生理定位. 清华大学第一附属医院心内科 商丽华. 室性心动过速电生理定位. 精确的定位是成功消融的前提,同时可 节省手术时间和 X 线曝光时间 体表心电图定位 心腔内电生理定位. 心电图分析或起搏标测定位中的陷阱. 窦性心律时可能不存在功能性传导阻滞或延迟 尽管在致心律失常的病灶部位或潜在室速的折返环内,窦律时起搏心电图的形态可能与心律失常时显著不同 输出依赖 , 频率依赖 可能受抗心律失常药物的影响 对于折返性心动过速可能位于折返环近端的部位. 流出道室速. 典型 LBBB 伴胸导 R 波移形在 V3 or V4

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Presentation Transcript
slide1

室性心动过速的电生理定位

清华大学第一附属医院心内科

商丽华

slide2
室性心动过速电生理定位

精确的定位是成功消融的前提,同时可 节省手术时间和X线曝光时间

  • 体表心电图定位
  • 心腔内电生理定位
slide3
心电图分析或起搏标测定位中的陷阱
  • 窦性心律时可能不存在功能性传导阻滞或延迟
  • 尽管在致心律失常的病灶部位或潜在室速的折返环内,窦律时起搏心电图的形态可能与心律失常时显著不同
  • 输出依赖, 频率依赖
  • 可能受抗心律失常药物的影响
  • 对于折返性心动过速可能位于折返环近端的部位
slide4
流出道室速
  • 典型LBBB伴胸导 R 波移形在 V3 or V4
    • 也可RBBB 图形/胸导移形较早

左室流出道 VT (15-20%)

  • II, III, avF导联典型大的单相R 波
    • RV 流入道 VT: R 波呈多相
    • RV 游离壁VT: 宽 QRS 带顿挫
  • 典型的反复性非持续性室速
    • 周长常有振荡
    • 自发性或起搏诱发的室性心律QRS形态常有轻微的变化
slide7

流出道解剖关系

PV位于上前方主动脉瓣的左侧

RVOT 紧邻主动脉窦

LM,左室外膜,RVOT间隔的对侧

左心耳二尖瓣上方覆盖AMC

RAO

LAO

12 lead ecg1
12-Lead ECG 在右室流出道室速定位中的应用

Anterior

Site

RAO

Jadonath: Am Heart J 1995;130:1107

slide11

I

II

III

AvR

AvL

AvF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

RVOT VT ECG Patterns

Post Ant

Post Ant

Site 1

Site 2

Site 2-3

Site 3

FW1

FW2

FW3

Septal

游离壁VT

-胸导移形较晚

- QRS 间期较宽

-II, III, avF有顿挫

- II, III, avF振幅较低

POST

后 (1)  前 (3)

– I导: 从正向到负向(游离壁和间隔)

ANT

PV

RV Coronal View

Free Wall

slide14

MV

RVOT和 LVOT之间的

解剖关系

TV

Ouyang F: JACC 2002;39:500

slide16

起源于主动脉窦室速的心电图特点

Group 1: VT起源于RVOT间隔上部

Group 2: VT 起源于主动脉窦

wider R wave,  R duration index (58.312.1% vs 31.813.5%)

early precordial transition with  R/S ratio

Ouyang F: JACC 2002;39:500-508

slide17

起源于主动脉窦 VT的ECG形态

A = total QRS duration, from the earliest onset in lead V 4 to the latest activation in lead aVF.

B = R-wave duration, in lead V 1 from the QRS onset to the R-wave transaction point of the R-wave with the isoelectric line.

C = R-wave amplitude, measured from the peak to the isoelectric line.

D = S-wave amplitude measured from the cusp to the isoelectric line.

Ouyang F: JACC 2002;39:500-508

slide18

流出道及主动脉窦 VT

Ouyang F: JACC 2002;39:500

slide19
起源于主动脉窦 VT
  • 左冠窦 VT心电图形态:
    • 越向窦左  I 导联呈rS
    • V1 导联R波较宽

I morphology

V1 morphology

perfect pacemap

Kanagartnam: JACC 2001;37:1408

slide20

superior view

R

N

NCC

LCC

L

LM

RCC

RVOT

R Coronary Cusp

RAO

LAO

slide21

lead I

起源于主动脉窦 VT
  • 无冠窦VT 的QRS形态 :
    • 激动从后向前: 胸导移形较早
    • I 导联R 波有顿挫
    • V1导联 R波较宽

Kanagartnam: JACC 2001;37:1408

slide22
VT起源于左冠窦与右冠窦连接处
  • VT起源于L-RCC 区域 ECG 有独特表现
  • 155 例特发性室速伴 LBBB或RBBB 图形电轴向下
  • 146/155 例消融成功:

at the junction of L-RCC 5 at LCC 13

at RCC 6 at non–coronary cusp 2

at RVOT 108 at LVOT 5

at epicardium 4 at pulmonary artery 3

  • L-RCC origin :V1–V3导联呈 qrS

Yamada T: Heart Rhythm 2008;5:184

slide25
希氏束旁 VT
  • 研究起源于希氏束旁室速与起源右室流出道室速体表心电图的特点
  • N=90 病人接受导管标测和射频消融
  • 10例病人VT起源于希氏旁
    • 希氏束局部电图比体表QRS 起点早15–35 msec (mean: 22 msec)
    • 起搏标测几乎一致
  • VT/VPCs 起源于希氏束旁体表 ECG 有特征性表现

Yamauchi Y. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005; 16:1041

slide26

I

I

II

II

III

III

AVR

AVR

AVL

AVL

AVF

AVF

V1

V1

V2

V2

V3

V3

V4

V4

V5

V5

V6

V6

Para-Hisian VT

RVOT VT

500 ms

slide27

Site with Best Pace Mapping

HRA

HRA

Abl

Abl

CS

CS

His

His

RVA

RVA

RAO

LAO

slide28

Para-Hisian VT:

Site of Successful Catheter Ablation

Abl

Abl

His

His

TV

RAO

LAO

lv vt
LV基底部内侧及侧壁VT心电图鉴别
  • 心内膜起搏标测鉴别左室不同部位的VT
    • 间隔-希氏束旁 (S-P)
    • 主动脉二尖瓣连接部 (AMC)
    • 二尖瓣上部、上侧及侧壁 (MA)
  • 内侧 (SP/AMC) 与侧壁 (二尖瓣上侧及侧壁MA):
    • 窄QRS (134±24 msec vs.182±18 msec; P <0.05)
    • V1 导起始负向
    • I导主波向上(振幅0.59±0.27 mV vs. 0.16±0.34 mV; P <0.05).
  • II / III导 QRS比值

>1 为间隔-希氏束旁及二尖瓣环侧壁

1 为AMC, 二尖瓣环上部及上侧部

  • 83% 在左室基底部获得精确定位和消融

Dixit S. Heart Rhythm 2005;2:485

slide31
左室VT心电图形态比较: 内侧与侧壁

Dixit S. Heart Rhythm 2005;2:485

slide32

I

II

III

AvR

AvL

AvF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

左室 VT ECG 图形

Med Lat

Lateral MV

Supero-Lat MV

Superior MV

A-M Continuity

Above AV

HIS

qR in V1:

AMC

? 心外膜

 I 导联呈qR

-V1导联RBB

- 宽QRS

内侧到侧壁

- I导联R to r/s

- V1导联LBB to RBB

- QRS逐渐变宽

AV

MV

LV Posterior View

slide33

起源于主动脉-二尖瓣连接部的VT

qR

R/s in lead I

“RBBB” in V1

early precordial

transition by V3

Site of Successful Ablation

RAO

LAO

vt 12 ecg

p <0.001

心梗VT起源于心内膜的12导 ECG
  • 在对伴有陈旧前壁或下壁心梗的108例患者心内膜起搏标测182 VTs
  • 比较12导 ECGs 的下列特点
    • 梗死的部位
    • 束支阻滞的形态
    • QRS 电轴
    • 胸导R 波渐进图形
  • 阳性预测 VT 起源点≥ 70% :
    • LBBB (73%) vs RBBB (31%)
    • 下壁心梗 (74%) vs 前壁心梗 (37%) infarction
    • AWMI with RBBB VT: less predictive

Miller JM. Circ 1988;77:759

slide35

V1

V1

V2

V2

V3

V3

V4

V4

V5

V5

V6

V6

心尖部VTs: 胸导R波负向 或移形较晚

基底部 VTs: 胸导R 波正向或移形较早

slide36

V1

V1

V1

V2

V2

V2

V3

V3

V3

V4

V4

V4

V5

V5

V5

V6

V6

V6

LBBB VTs: 起源于 RV 或LV 间隔部

I导联正向:起源于右侧 或近间隔部

I

RBBB VTs: 向左 起源LV 间隔, 很少起源于心尖部

I导联负向:接近左室侧壁

I

slide37

VT起源于心内膜的12导 ECG

  • LBBB: 起源左室间隔或右室
  • QRS axis: 向上与向下
  • 胸导移形:
    • 基底部R波移形早 >> 心尖部移形晚
  • AWMI with RBBB VT: less predictive

Kuchar D. JACC 1989;13:893

Miller JM. Circ 1988;77:759

slide38
VT 起源间隔与侧壁的 鉴别
  • QRS起点到RV 心尖局部电图 : >125 msec lateral SOO
    • <100 msec septal SOO

RBBB VT and Anterior MI

78 ms

138 ms

Patel: Circ 2004; 110:2582

slide39
心内膜:

LBBB: 起源LV间隔或 RV

心电轴: 向上与向下

胸导移形:

基底部R波移形早 >> 心尖部移形晚

心外膜:

假性delta 波≥ 34 ms

本位转折时间 (V2) ≥ 85 ms, RS 间期≥ 121 ms

胸导延迟的最大偏离指数 (MDI=TMD/QRSd) > 0.55

Q 波或 qS 波反映VT最好的局部激动电图

心内膜与心外膜起源的鉴别

Daniels DV. Circ 2006;113:1659

Berruezo A. Circ 2004;109:1842

Bazan V. Heart Rhythm 2006;3:1132

Kuchar D. JACC 1989;13:893

Miller JM. Circ 1988;77:759

slide40

A

I

II

III

AvR

AvL

AvF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

MDI (Maximum Deflection Index): 鉴别特发性心外膜VT

Time to maximum deflection (TMD)最大偏离时间 : QRS 起点到胸导最大返折点的距离

MDI=TMD/QRSd, 分别计算每一个胸导联MDI并选择最短的

胸导 QRS起始缓慢 上行,MDI >0.55

鉴别心外膜VT 敏感性100% ,特异性98.7% (P<0.001).

Daniels DV. Circulation. 2006;113:1659

ecg vt
ECG 识别心外膜VT
  • 假设起源于心外膜心室的电激动使 QRS 起始部分增宽
  • 心电图形态分析
    • (A): 14 例内膜消融失败后外膜消融成功
    • (B): 27 例内膜消融成功
    • (C): 28 例还有另外的VTs 不能从内膜消融成功
  • 测量4项室性激动间期:
  • 假delta 波间期: 从胸导最早的心室激动到最早的快速返折时间
  • 本位转折时间: 从最早的心室激动到V2导联R波顶点的时间
  • 最短的 RS 间期: 任一胸导最早的心室激动到第一个 S 波最低点的时间

(4) QRS 间期: 胸导联最早的心室激动到QRS 结束的时间

Berruezo A. Circ 2004;109:1842

a c v2 qrs vs b
A & C组 (心内膜消融失败) V2有较长的本位转折时间QRS起点不清(假  波) vs B 组(心内膜消融成功)
slide43

Group C vs B, group A vs B, P<0.05.

Group A vs C, P=NS

VTs 起源于心外膜 (groups A & C) 显示 假delta 波间期、本位转折时间及 RS 间期显著长于起源心内膜组(group B).

Berruezo A. Circ 2004;109:1842