Indice

1. SDA Bocconi School of ManagementScenari per lo sviluppo dei servizi territoriali: modelli regionali per la presa in carico della cronicità Aprile 2013 Stefano Tasselli

2. Indice I bisogni di salute emergenti Obiettivi di ricerca e metodologia Lombardia Emilia Romagna Toscana Considerazioni conclusive

3. 1. I bisogni di salute emergenti Invecchiamento e cronicità • La tendenza epidemiologica più marcata nei paesi occidentali è l’aumento di prevalenza delle malattie croniche, strettamente legato all’invecchiamento demografico (Boerma, Calnan, 2006) • Il 38,6% dei residenti in Italia dichiara almeno una malattia cronica (ISTAT 2011). • Le patologie più diffuse sono l’artrite (17,3% della popolazione), l’ipertensione (16%) e le allergie (9,8%). Seguono osteoporosi (7%) asme - BPCO (6,1%) e il diabete (4,9) (ISTAT, 2011). • Oltre ai costi sociali della cronicità (qualità della vita), da considerare l’incidenza sulla spesa sanitaria: quasi il 70% della spesa, in Lombardia, è assorbita dai pazienti cronici (Agnello et. Al., 2011). • Il modello di presa in carico del paziente cronico si basa su alcuni punti fermi (Wagner et al., 1996; Renders et al., 2001; Tozzi, 2010) • Accessibilità dei luoghi di cura (da privilegiare territorio e domicilio) • Presa in carico continuativa, trasversalmente ai setting assistenziali • Multidisciplinarietà dell’approccio con attenzione ai bisogni sociali • Coinvolgimento del paziente ed educazione all’autocura

4. 1. I bisogni di salute emergenti Invecchiamento e cronicità

5. 1. I bisogni di salute emergenti Invecchiamento e cronicità Fonte: Borgonovi et al., 2011, su dati SIMG 2009 (prescrizioni, ricoveri esclusi)

6. 2. Obiettivi di ricerca e metodologia Su questi presupposti, diverse Regioni stanno riorganizzando con modalità peculiari e innovative l’assistenza territoriale per i pazienti cronici In relazione a tre sistemi (“modelli”) regionali (Lombardia, Emilia Romagna, Toscana) gli obiettivi di ricerca sono: inquadrare le caratteristiche distintive dei modelli (assetto generale, attori coinvolti, meccanismi operativi) interpretarne le logiche sottostanti, individuando potenzialità e prospettive di evoluzione Lo studioè stato condotto attraverso i seguenti strumenti metodologici: • Analisi della letteratura • Analisi della normativa regionale (DGR, AIR con la Medicina Generale) • Interviste semi-strutturate a dirigenti delle regioni e delle Aziende oggetto di studio (*) (*): si ringraziano, in particolare: Carlo Lucchina, Francesco Laurelli, Luca Merlino, Carlo Zocchetti (Regione Lombardia); Mauro Agnello (Ospedale L. Sacco, Milano); Antonio Brambilla e Andrea Donatini (Regione Emilia Romagna); Piero Salvadori (Regione Toscana).

7. 3. LombardiaLa sperimentazione dei CReG • La Regione prende atto della generale debolezza dei distretti e degli ambulatori per patologia ospedalieri (DGR IX/937/10) • Sperimentazione in 5 ASL, su 4 grandi aree di patologie (cardiache, BPCO, diabete e nefropatie) • La presa in carico globale del paziente (accompagnamento clinico-assistenziale e consumi, secondo le indicazioni dei PDTA) è remunerata attraverso una tariffa, collegata alla condizione patologica (CReG, Chronic Related Group) • Le tariffe CReG sono state calcolate in base ai consumi personali globali extraospedalieri del paziente cronico • Il “gestore del CReG” è una cooperativa di MMG, individuata con gara pubblica

8. 3. LombardiaLa sperimentazione dei CReG • Il gestore propone un Piano di Assistenza Individuale personalizzato ai pazienti individuati dalle Aziende; il paziente può aderire o mantenere il profilo di presa in carico tradizionale • I requisiti organizzativi e tecnologici per partecipare ai bandi (apertura centro servizi per recall e follow-up, telemedicina) vincolano le cooperative a stringere accordi con società di servizi • La Regione incoraggia gli accordi gestore - erogatori (preferibilmente pubblici) per offrire agli assistiti l’assistenza specialistica • Le capacità organizzative, gestionali e di cura della relazione con il paziente determineranno il soggetto pivotale nel sistema: coop di MMG, società di servizi o erogatori? • Limitata adesione dei medici (circa 15%), indetto secondo bando a Milano

9. 3. LombardiaLa sperimentazione dei CReG Assetto generale del sistema

10. 3. LombardiaLa sperimentazione dei CReG Meccanismi di finanziamento

11. 4. Emilia RomagnaNuclei Cure Primarie (NCP) e Casa della Salute (CdS) • I NCP costituiscono la “cellula organizzativa” del Dipartimento Cure Primarie della AUSL (DGR 86/06) • Il NCP integra tutte le professionalità dell’assistenza territoriale (MMG, specialisti, infermieri, ostetriche, assistenti sociali…) • Le sedi fisiche del Nucleo sono le Case della Salute (DGR 291/10), filtro e punto d’accesso unico per l’assistenza a bassa intensità/complessità, con forte componente infermieristica • Presso le CdS si trovano gran parte dei servizi offerti ai pazienti cronici (punto accoglienza, ADI, monitoraggi attivo, teleconsulto, ambulatori per patologia, programmi di formazione…) • Il coinvolgimento e la remunerazione dei professionisti avviene attraverso modalità tradizionali (Accordi Collettivi) • Discreto sviluppo del modello: 42 sedi operative (Ott. 2011); nell’80% dei casi attivati programmi di gestione integrata della cronicità.

12. 4. Emilia RomagnaNuclei Cure Primarie (NCP) e Casa della Salute (CdS) Assetto generale del sistema

13. 4. Emilia RomagnaNuclei Cure Primarie (NCP) e Casa della Salute (CdS) Meccanismi di finanziamento

14. 4. Emilia RomagnaNuclei Cure Primarie (NCP) e Casa della Salute (CdS) • La Regione ha iniziato a monitorare la “vitalità” dei NCP

15. 5. ToscanaChronic Care Model (CCM) e Sanità d’Iniziativa • Anche la Regione Toscana prevede l’aggregazione dei MMG in Unità di Cure primarie e Case della Salute, con finalità e caratteristiche simili a quelle emiliane • Le CdS risultano meno diffuse rispetto all’EMR, mentre le aggregazioni funzionali ad hoc per la cura della cronicità sono i Moduli, presupposti per l’applicazione del CCM (DGR 894/08) • I moduli sono aggregazioni di MMG, MCA, specialisti, infermieri, OSS che operano in team su specifiche patologie (diabete, scompenso, BPCO, ipertensione, ictus), seguendo percorsi aziendali e utilizzando cartelle cliniche informatizzate • Centrali (i) l’analisi dei bisogni e delle risorse familiari e sociali (ii) la formazione del paziente (auto-cura) e dei caregiver • Attivati moduli in tutti i distretti (oltre il 30% dei MMG coinvolti a Gen12) • Il coinvolgimento e la remunerazione dei professionisti avviene attraverso modalità tradizionali (Accordi Collettivi)

16. 5. ToscanaChronic Care Model (CCM) e Sanità d’Iniziativa Assetto generale del sistema

17. 5. ToscanaChronic Care Model (CCM) e Sanità d’Iniziativa Meccanismi di finanziamento

18. 6. Considerazioni conclusiveSpunti per il confronto tra modelli • Forte associazionismo medico e logica multiprofessionale Potenzialità Logica generale del modello Public management • Debole monitoraggio e frammentarietà delle iniziative di governo clinico Limiti • Robustezza sistemi informativi regionali • Chiarezza obiettivi, metriche e incentivi del modello • Condivisione valori sociali • Riflessione attenta sui bisogni e sul ruolo di pazienti e caregiver Quasi - mercato Empowerment paziente e reti sociali, guidato dal pubblico • Debolezza dell’associazionismo medico • Debolezza delle strutture territoriali • Relativa debolezza strutture e meccanismi manageriali

19. 6. Considerazioni conclusiveSpunti per il confronto tra modelli Decentramento aziendale Integrazione funzionale tra MMG Integrazione strutturale e multi - professionale Accentramento regionale Internalizzazione UCCP Modalità tradizionali di remunerazione Rischio imprenditoriale Esternalizzazione UCCP

20. Obiettivi del progetto • Definizione e attivazione di un cruscotto in ottica di Performance measurement & management: • Quali dimensioni privilegiare e quali indicatori considerare? • Qual è l’impatto misurabile delle innovazioni organizzative sugli indicatori? • L’impatto ottenuto è da attribuire alle innovazioni organizzative o ad altro (variabili socio-demografiche degli operatori e/o dei pazienti)? • Come utilizzare i dati analizzati tramite il cruscotto per irrobustire i sistemi operativi (gestione del personale/remunerazione dei professionisti, programmazione e controllo, sistema informativo - ICT)? • Come diffondere le evidenze raccolte all’interno dell’organizzazione professionale?

21. Definizione delle variabili • Possibili variabili indipendenti su cui valutare i CREG: • Lo schema CREG in quanto tale • 2) I modelli organizzativi dei MMG • 3) I meccanismi di reclutamento e chiamata dei pazienti • 4) La frequenza delle visite presso gli ambulatori MMG • 5) La tipologia di personale sanitario con cui sono più in contatto: infermieri, MMG, specialisti.

22. Definizione delle variabili • Possibili variabili dipendenti su cui valutare i CREG: • Tasso di reclutamento dei pazienti nei PAI (progetti assistenziali individuali) o PDTA standard • 2) Compliance dei prescrittori (MMG e specialisti ambulatoriali) ai PAI/PDTA • 3) Compliance dei pazienti ai PAI/PDTA • 4) Esito clinico intermedio (es. stabilizzazione glicemia)

23. Utilizzo delle variabili • I dati raccolti attraverso tali variabili consentiranno di analizzare: • 1) se vi è riduzione di variabilità prescrittiva tra MMG • 2) se vi è riduzione di variabilità prescrittiva tra specialisti • 3) se vi è maggiore omogeneità prescrittiva del medico a tutti i suoi pazienti