Resumo

1. EsquizofreniasEtiologia & TratamentoPaulo Belmonte de AbreuFaculdade de Medicina UFRGSProdesq-HCPA

2. Resumo Diagnóstico Modelo Tradicional: categorias: Esquizofrenia-Esquizoafetivo-T Delirantes- T. Bipolar Desconstrução das psicoses: O Espectro dasEsquizofrenias Tendências em hospitalização no Brasil Neurobiologia da(s) esquizofrenias Dopamina-Glutamato-Saliência Aberrante Tipos de lesão e disfunção: neuropatologia, metabolismo, circuitos alterados Genes alterados Data da lesão Progressão Neurogênese e neuroproteção: atrofia, neurotrofinas (BDNF, VDNF) Tratamento Resultados de meta-análises e estudos naturalísticos Diretrizes Brasil, APA, WFSBP, IPAP Potencialização: NAC, Memantina, rTMS, ECT, TCC

3. Diagnóstico em Esquizofrenias • Modelo Categórico: • Esquizofrenia- • T.Esquizoafetivo- • T Delirantes- • T. Bipolar • Desconstrução das psicoses: Espectro • Tendências em hospitalização no Brasil

4. INTRODUCTION An editorial in Nature has put the importance of schizophrenia as a subject for research and treatment very starkly: ‘Schizophrenia is arguably the worst disease affecting mankind, even AIDS not excepted’. 1 Some would contend that it continues to be the leading unsolved disease affecting humans. Ranked fourth among causes of disability worldwide, 2 in addition to the personal tragedy it causes, the disease syndrome when fully expressed is associated with immense financial burden for clinical care and living support across the 50 or so years that the average severe case lives. Schizophrenia is now clearly identified as a brain disease with objective changes in the morphology and function of the brain and has a genetic predisposition. Evidence exists for subtle impairments in information processing and neurointegration functions, which are often present from birth, curtailing achievement and social engagement, years before the more overt manifestations of the illness, namely hallucinations, delusions, disorganized thought and bizarre behaviour, supervene. The picture is also complicated by low drive and restricted affect in some, and dysphoric moods and suicide in others. In many instances and particularly during periods of psychosis, insight into the presence of illness and the need for treatment is lost, necessitating involuntary treatment under the relevant Mental Health Act . Erosion of the fundamental aspects of human life lead to a reduced level of functioning and quality of life, particularly as a result of the stigma associated with the term virtually since Bleuler coined it to provide a description for a newly recognized disorder. 3 So great is this stigma that in some countries, for example Japan, the disorder has been recently relabelled a ‘disorder of integration’. Why the disorder had not been recognized prior to the beginning of the last century continues to be a subject for debate. Schizophrenia may well be a disorder which arose as a consequence of the Industrial Revolution, but more likely its unique features only came to be identified as a result of gradual dissection of the concept of unitary psychosis into its component disorders, as a result of careful phenomenological analysis by European psychiatrists studying asylum patients. • Esquizofrenia • “ The worst disease affecting mankind, even AIDS not excepted” (Anon, 1998) • Principal doença de etiologia e mecanismo mal esclarecido afetando seres humanos. • Incapacidade: 4ª Mundial • Tragédia Pessoal • Fardo financeiro e Social. • Doença cerebral • Alterações objetivas em morfologia e função de cérebro. • Predisposição genética. • Prejuízo sutil no processamento de informação e funções neurointegrativas. • Menos sucesso e envolvimento social. • Manifestações abertas: Alucinações, delírios, pensamento desorganizado e comportamento bizarro. • Complicações: Menor energia e afeto restrito, humor disfórico, suicídio e baixo insight sobre doença e necessidade de tratamento.

5. Esquizofrenia-T.de Integração • DIAGNÓSTICO • Três grupos de sintomas principais: • Sintomas Positivos: alucinações e delírios • Sintomas Negativos: anedonia, amotivação e embotamento afetivo • Desorganização: pensamento, fala e comportamento. • Problemas: Todos os três grupos podem surgir em outros transtornos psicóticos, incluindo transtornos de humor. • Sintomas de primeira ordem de Schneider também podem ocorrer em outras psicoses (irradiação do pensamento, ouvir próprios pensamentos falados)

6. DIAGNÓSTICO • Dois sistemas parcialmente concordantes: • International Classification of Diseases (ICD)-10 e • Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-IV: • Sintomas Positivos devem estar presentes em alguma etapa da doença, para possibilitar o diagnóstico, e alguns sintomas por um tempo mínimo: • 1 mês ICD-10 • 6 meses DSM-IV • Duração: DSM-IV casos crônicos (e consequentemente mais graves) • Incerteza diagnóstica : ausência de exames de laboratório ou testes clínicos, neurológicos e psicológicos para complementação do diagnóstico sintomático.

7. Epidemiologic Catchment Area Study (ECA) Month Year New One-Year Disorder at Wave 1 at Wave 2 Prevalence Any DIS ADM disorder 15.7 (0.4) 12.3 (0.4) 28.1 (0.5) Any DIS disorder except 13.0 (0.4) 9.0 (0.3) 22.1 (0.4) alcohol or drug Any substance use disorder 3.8 (0.2) 5.6 (0.3) 9.5 (0.3) Any alcohol disorder 2.8 (0.2) 4.6 (0.2) 7.4 (0.3) Any drug disorder 1.3 (0.1) 1.8 (0.1) 3.1 (0.2) Schizophrenic disorders 0.7 (0.1) 0.3 (0.1) 1.1 (0.1) Affective disorders 5.2 (0.2) 4.3 (0.2) 9.5 (0.3) Any bipolar 0.6 (0.1) 0.5 (0.1) 1.2 (0.1) Unipolar major depression 1.8 (0.1) 3.2 (0.2) 5.0 (0.2) Dysthymia 3.3 (0.2) 2.1 (0.1) 5.4 (0.2) Anxiety disorders 7.3 (0.3) 5.3 (0.2) 12.6 (0.3) Phobia 6.3 (0.2) 4.7 (0.2) 10.9 (0.3) Panic disorder 0.5 (0.1) 0.7 (0.1) 1.3 (0.1) Obsessive-compulsive disorder 1.3 (0.1) 0.8 (0.1) 2.1 (0.1) Arch Gen Psychiatry 50:85, 1993.

8. Transtornos do Espectro Esquizofrênico (Maier, 2002) • Transtornos semelhantes a esquizofrenia que não preenchem o critério para esquizofrenia mas compartilham sintomas, causas e risco com a mesma. • a síndrome clínica de esquizofrenia não abriga toda a variação de sintomas provocada pelas causas da esquizofrenia • Componentes do espectro: • Transtornos e traços de Personalidade: Esquizotipia-Esquizoidia. • Sintomas e transtornos psicóticos: • T. Esquizofreniforme (duração: DSM X CID+RDC) • T. Esquizoafetivo

10. Características de T. Psicóticos

11. Síndromes Prodrômicas

12. Transtorno de Integração: uma nova visão da esquizofrenia Introdução História I História II Revisão I Revisão II Razões I Razões II Ciompi Vulnerbilidade Tratamentos desumanos Togo shitcho sho Transtorno de Integração Resultados Perspectivas Questões • Curso da esquizofrenia Lewis DA & Lieberman JA. Neuron, 28:325-34, 2000.

14. Esquizofrenia(s) e Fatores de riscoResultados do Estudo da coorte da Finlândia de 1966 (NFBC1966) Variância expl. p/modelo: R2=9,1%

16. Desenvolvimento e Validação de rotina para extração, processamento e análise de dados do Sistema Público de Saúde do Brasil/Datasus/PsiquiatriaRafael Candiago, Clarissa Gama e Paulo Belmonte de Abreuaceito para publicação na Revista de Saúde Publica Freqüência de internações psiquiátricas pelo SUS, por tipo de hospital, entre 2000 e 2004 no Rio Grande do Sul. Freqüência e porcentagem de diagnósticos(CID 10) em internações psiquiátricas pelo SUS entre 2000 e 2004 no Rio Grande do Sul. Grafico 1: Freqüência de internações psiquiátricas pelo SUS, por tipo de hospital, entre 2000 e 2004 no Rio Grande do Sul. Tabela 2: Freqüência e porcentagem de diagnósticos(CID 10) em internações psiquiátricas pelo SUS entre 2000 e 2004 no Rio Grande do Sul.

17. Ocupação de leitos em Hospital geral-H Psiquiátrico, tempo de permanência, custos, leitos ocupados Ref: Candiago e cols, em preparação

18. Alteração na patologia e Imunopatologia em cortex Prefrontal e tálamo em esquizofrenia

19. Diminuição de neurônios de tálamo medial (pulvinar) em TI/Esquizofrenia

20. Delírios: Modelo envolvendo circuitos de ATV-Accumbens- Amigdala-Hipocampo e Córtex Pré-frontal

21. Alucinações Verbais: Wernicke-Broca(+) Córtex Pré-Frontal-Broca (-),COM (PMC)-Broca (+) e NAcc-Broca-Wernicke (-)

24. Stress-Vulnerability Model (Nemeroff)

29. Schizophrenia

31. Dopamina & TI/Esquizofrenia DA DA DA DA DA DA DA DA + + + +

32. Dopamina & TI/Esquizofrenia Polimorfismos Identificados em Esquizofrenia Bloqueio p/NRL (-) (-) (-) (-)

33. Avanços em tratamento • Resultados de meta-análises e estudos naturalísticos • Diretrizes: • Brasil, APA, WFSBP, IPAP • Potencialização: • NAC, • Memantina, • rTMS, • ECT, • TCC

34. TRATAMENTO • Principais avanços nas últimas 2 décadas: • • Reconhecimento do papel da clozapina in casos resistentes • •Maior opção de drogas (atípicos) e rotas (LA) • Desenvolvimento de programas de intervenção precoce • Identificação precoce e tratamento ativo de psicoses. • • Maior reconhecimento da necessidade de suplementação de tratamentos físicos com intervenções psicossociais para paciente-família. • •Aplicação de maior parte do tratamento fora do Hospital. • •Maior reconhecimento da necessidade de atenção a saúde física de pacientes. • •Publicação de diretrizes de cuidado clínico e esquizofrenia.

36. Ausência de diferença após ajustamento da droga de comparação (típicos = haloperidol 12 mg/dia) Sintomas Interrupção de Tratamento ref: Geddes 2000

37. 3 potências diferentes (Davis, 2003) 1 2 3

41. Effect size de neurolépticosDavis, 2003

43. Effectiveness of Antipsychotic Drugs in Patients with Chronic Schizophrenia Lieberman, Jeffrey A. et ali NEJM Volume 353(12), 22 September 2005, pp 1209-1223 I n summary, patients with chronic schizophrenia in this study discontinued their antipsychotic study medications at a high rate, indicating substantial limitations in the effectiveness of the drugs. Within this limited range of effectiveness, olanzapine appeared to be more effective than the other drugs studied, and there were no significant differences in effectiveness between the conventional drug perphenazine and the other second-generation drugs. There were no significant differences among the drugs in the time until discontinuation of treatment owing to intolerable side effects. • Figure 2. Outcome Measures of Effectiveness. The number of patients included at each assessment time point declined over time. Estimates are from a mixed model, which assumed that data were missing at random. Scores for the PANSS and CGI Scale were determined at study entry and 1, 3, 6, 9, 12, 15, and 18 months after randomization. Scores for the PANSS can range from 30 to 210, with higher scores indicating more severe psychopathology. Scores for the CGI Scale can range from 1 to 7, with higher scores indicating a greater severity of illness. Analyses involving the ziprasidone group were limited to the cohort of patients who underwent randomization after the addition of ziprasidone to the study (the ziprasidone cohort). Thus, the P value for the overall interaction between time and treatment excludes the ziprasidone group and is given separately for the ziprasidone cohort.

48. Efeitos adversos de neurolépticos:Ganho de peso