Niepowodzenie diagnostyczno-terapeutyczne u zakażonego HIV

1. Niepowodzenie diagnostyczno-terapeutyczne u zakażonego HIV Dr med. Ewa Siwak Dr med. Alicja Wiercinska-Drapało

2. Mężczyzna J.O. ur. 1969r • Narkotyki drogą dożylną od 20 r.ż. • Test W-B dodatni z 2002r. • I porada 09.2002r. CD4 - 435 kom/l, anty HCV dodatni, ALAT- 56 U/l • 11.2003r CD4 – 273, HIV-RNA>100.000 włączono ART – Videx EC, Zerit, Viracept • 02.2004r. USG j. brzusznej – bz, AspAT, ALAT – norma (biegunka) • 04.2004r hospitalizacja: nagły ból w jamie brzusznej zwłaszcza w podbrzuszu lewym, gorączka, obrzęk jądra, konsultacja urologiczna – zapalenie najądrza + naciek zapalny,guz ? W miednicy małej po str. lewej. Włączono antybiotyk – Ciprofloxacin + NLZP, • CD4 – 260, HIV-RNA< 50

3. Mężczyzna J.O. ur. 1969r • 05.2004r. hospitalizacja: gorączka, ból lewy dół pachwinowy • Badania lab: wzrost parametrów ostrej fazy (CRP-136) • USG: w miednicy małej po str lewej obszar miąższowy 70x60 mm z widocznymi w tej okolicy obszarami hypoechogenicznymi. Ponadto pakiet i pojedyncze powiększone węzły chłonne w okolicy głowy trzustki i przestrzeni paraaortalnej. • Badanie bakteriologiczne krwi- Escherichia coli wrażliwe na cefalo1G,3G, Amikacin, Ciproflox, Meropenem • Leczenie: antybiotyki zgodnie z antybiogramem+ NLZP+ART. • Uzyskano: normalizację temp. ciała, zmniejszenie masy guza (50x70), prawidłowe parametry ostrej fazy • Zdyskwalifikowano z leczenia chirurgicznego - prawdopodobnie zapalny charakter zmiany • Utrzymano ART

4. Mężczyzna J.O. ur. 1969r • 07. 2004r hospitalizacja: stan podgorączkowy, wyczuwalny twór Ø 5cm przez powłoki skórne po str lewej nad spojeniem łonowym, CRP-56, ALAT, AspAT-160, GGTP-106, • USG z opcją color doppler: opisywany poprzednio obszar 70x40mm widoczne unaczynienie tętniczo-żylne – tu ? węzeł chłonny ? w jego sąsiedztwie obszary miąższowe 20, 18, 14mm- pakiety powiększonych węzłów chłonnych. Wątroba miernie powiększona, w lewym płacie naczyniak 11mm, śledziona miernie powiększona- 140mm • Rtg kl.piersiowej bz • Wykonana oligobiopsja guza przez odbyt – materiał niediagnostyczny • Odstawiono ART • Preparaty z plwociny bezpośrednie i posiewy na BK – ujemne, Rt23-0mm • Włączono testowe leczenie p/gruźlicze – 4 lekowe • Uzyskano: zmniejszenie parametrów ostrej fazy, normalizację temp. ciała Zalecenie: Rifamazid, Ethambutol, Pyrazinamid

5. Mężczyzna J.O. ur. 1969r • 09.2004 po 2 miesiącach leczenia leczenia anty TBC ponownie wzrost gorączki odstawiono p/gruźlicze włączono ponownie ART. (Viracept, Videx EC, Zerit) + NLZP + ciprofloxacin USG: Wątroba powiększona nieznacznie, naczyniak-13mm, śledziona – 144mm, Uprzednio opisywany twór- 80x50mm – progresja zmiany+ w sąsiedztwie powiększone węzły chłonne o śr.18mm do 30mm. Biopsja celowana guza przez powłoki pod kontrolą USG – rozproszone i tworzące poedyncze komórki limfoidalne i komórki nabłonkowate z cechami atypii jądrowej - obraz nie jest charakterystyczny dla określonej jednostki chorobowej AspAT- 179, ALAT- 163, GGTP- 106, PLT-100.000 Chirurgiczne pobranie węzłów chłonnych z lewej okolicy pachwinowej – rozp. histopatologiczne: Atrophia follicularis. Zmiany charakterystyczne dla PGL i rozwiniętego AIDS. • 10.2004r. CD4 – 142 kom, HIV RNA< 50 kopii

6. Mężczyzna J.O. ur. 1969r • 10 -11.2004r gorączka, osłabienie, bóle jamy brzusznej, wzrost parametrów ostrej fazy • Badanie bakteriologiczne, mikologiczne krwi – ujemne • Posiewy krwi, moczu, plwociny, tkanki z aspiratu z guza w kierunku BK – ujemne • Badanie szpiku kostnego – mielogram prawidłowy, posiew ujemny • Wykonano trepanobiopsję z lewego talerza biodrowego szpik kostny o zróżnicowanym obrazie histopatologiczny. Ok. 50% normotypowy. Na pozostałej powierzchni cechy stwardnienia dużego stopnia z obecnością licznych (około 70% wszystkich elementów komórkowych) limfocytów i komórek plazmatycznych ok. 10% • Usg j. brzusznej: powiększona wątroba o niejednorodnej echogeniczności + naczyniak jak poprzednio, powiększona śledziona do 160mm normoechogeniczna + zmian guzowata 50x40mm z licznymi drobnymi węzłami chłonnymi • Laboratoryjnie: wzrost aktywności ALAT-200, GGTP-450, LDH-510, leukopenia-2,400, trombocytopenia –100.000 • Włączono glikokortykosteroidy utrzymując ART.(3TC zamiast Videx)

7. Mężczyzna J.O. ur. 1969r • 12.2004-01.2005 • Pogorszenie stanu ogólnego, gorączka, chudnięcie, wodobrzusze, obrzęki podudzi, bóle brzucha • Laboratoryjnie: niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia –20.000, ALAT-50, GGTP-120, INR-1,69, Fibrynogen- 141, LDH- 530, hypoalbuminemia • USG- obecność dużej ilości wolnego płynu w jamie brzusznej Wątroba powiększona o drobnoziarnistej echostrukturze niejednorodna echogenicznie. Śledziona znacznie powiększona200x100mm z obecnością słabo wyróżnicowujących się obszarów obniżonej echogeniczności. Guz jak poprzednio 50x40mm + węzły chłonne satelitarne • CD4- 251 kom, HIV-RNA- 333 kopii • KT brzucha – mniej diagnostyczne niż USG • Leczenie: Odstawiono kortykosteroidy, ART, moczopędne, hepatoprotekcyjne, KKCz, FFP, krioprecypitat, KKP, antybiotykoterapia • Badanie cytologiczne, histopatologiczne, bakteriologiczne płynu puchlinowego - niediagnostyczne

8. Mężczyzna J.O. ur. 1969r • 02.2005 Po zabezpieczeniu hemostazy przekazano do Klinki Chirurgicznej celem splenektomii • Po splenektomii – przejściowa poprawa, po kilku dniach zakrzepowe zapalenie żył, wylew krwi do uda lewego w 1/3 bliższej kd, (cechy obecności krwiaka20x5cm) stany pogdorączkowe, zażółcenie skóry • USG- wolny płyn w jamie brzusznej. Wątroba o podwyższonej echogeniczności bez cech cholestazy, stan po splenektomii, guz w miednicy małej 40x30mm+ satelitarne węzły chłonne. • Badanie histopatologiczne śledziony-zanik utkania chłonnego śledziony i metaplazję szpikową Obraz mikroskopowy może świadczyć o uszkodzeniu szpiku. • Lab: Bilirubina 6 mg%, ALAT- 120, GGTP- 250, amoniak 150 Hypoproteinemia z hypoalbuminemią, mierna niedokrwistość, trombocytopenia 30-40tys., dolączyła się gorączka o torze septycznym, ujemne wyniki bakteriologiczne, cechy zapalenia płuc. • Po kilku dniach encefalopatia wątrobowa, następnie śpiączka watrobowa • 03.2005 chory zmarł • Rozpoznanie sekcyjne: potwierdzono zapalenie płuc, węzły chłonne- persistens generalised lymphadenopathy wątroba: cirrhosis micronodularis pozostałe narządy – bez istotnych zmian odstąpiono od sekcji głowy