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TRATAMIENTO DE LOS TUMORES TROFOBLÁSTICOS

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TRATAMIENTO DE LOS TUMORES TROFOBLÁSTICOS. Juan D. Alonso Lajara Oncología Médica H. U. Virgen de la Arrixaca. ENFERMEDAD NO METASTÁSICA. Sin evidencia de enfermedad fuera del útero. Diagnóstico: Niveles persistentemente elevados de B-HCG sin evidencia de enfermedad metastásica.

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tratamiento de los tumores trofobl sticos

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES TROFOBLÁSTICOS

Juan D. Alonso Lajara

Oncología Médica

H. U. Virgen de la Arrixaca

enfermedad no metast sica
ENFERMEDAD NO METASTÁSICA
  • Sin evidencia de enfermedad fuera del útero.
  • Diagnóstico:

Niveles persistentemente elevados de B-HCG

sin evidencia de enfermedad metastásica.

Diagnóstico de tejido trofoblástico en útero sin enfermedad metastásica detectable.

Es la forma mas frecuente. Curable 100%

enfermedad no metast sica1
ENFERMEDAD NO METASTÁSICA
  • TRATAMIENTO:
    • Pacientes que no desean preservar la fertilidad: Histerectomía seguida de quimioterapia con un solo agente.
    • Pacientes que desean preservar la fertilidad: Quimioterapia con un solo agente.
    • Pseudotumor trofoblástico: La histerectomía es el tratamiento de elección a la que se asocia quimioterapia.
enfermedad no metast sica2
ENFERMEDAD NO METASTÁSICA
  • QUIMIOTERAPIA:
    • Metotrexato: 0.4mg/Kg (máximo 40mg.) iv ó IM diario x 5 días.
    • Metotrexato: 1 mg/Kg IM días 1,3,5 y 7 y Acido Folínico 0.1mg/Kg días 2,4,6 y 8.
    • Repetir ciclos cada 12 ó 14 días.
enfermedad no metast sica3
ENFERMEDAD NO METASTÁSICA
  • QUIMIOTERAPIA:
    • Actinomicina D: 1.25mg/m2 c/2s. Cuando el metotrexato está contraindicado.
    • Etopósido: También es eficaz pero ha sido estudiado con menos intensidad.
enfermedad no metast sica4
ENFERMEDAD NO METASTÁSICA
  • TRATAMIENTO:
    • Determinación semanal de B-HCG.
    • Cuando se obtiene un título normal poner 1 ó 2 tandas mas de tratamiento.
    • Cambiar de fármaco si los niveles de B-HCG presentan una meseta o aparece toxicidad.
    • Se obtienen un 85% de respuestas completas.
    • Si se produce aumento significativo de la B-HCG o aparecen metastásis iniciar poliquimioterapia. Con esto se conseguirá el 95% de RC,
enf no metast sica
ENF. NO METASTÁSICA
  • TRATAMIENTO:
    • En menos del 5% la QMT no es capaz de erradicar el tumor.
    • En estas pacientes se objetiva casi siempre enfermedad residual en el miometrio siendo necesario el tratamiento quirúrgico:
      • Histerectomía
      • Cirugía conservadora si es posible
      • QMT intraarterial
enf no metast sica1
ENF. NO METASTÁSICA
  • SEGUIMIENTO:
    • Una vez conseguida la RC se harán determinaciones de B-HCG mensuales durante un año.
    • Se adoptarán medidas anticonceptivas eficaces.
enfermedad metast sica
ENFERMEDAD METASTÁSICA
  • DE BAJO RIESGO:
    • Último embarazo < 4 meses.
    • B-HCG sérica < 40.000 mU/mL.
    • No M1 hepáticas ni cerebrales.
    • No tratamiento previo con quimioterapia.
    • Sin embarazo anterior a término
enfermedad metast sica1
ENFERMEDAD METASTÁSICA
  • DE ALTO RIESGO:
    • Último embarazo > 4 meses.
    • B-HCG sérica > 40.000 mU/mL.
    • M1 cerebrales o hepáticas
    • Quimioterapia previa
    • Aparición tras embarazo a término.
clasificaci n pron stica oms
Clasificación pronóstica OMS
  • Edad > 39 años …………………………1
  • Embarazo previo aborto………………..1
  • Embarazo previo a término……………..2
  • Intervalo 4-6 meses …………………….1
  • Intervalo 7-12 meses ……………………2
  • Intervalo > 12 meses …………………….4
  • Tumor 3-5 cm. ……………………………1
  • Tumor > 5cm. …………………………….2
clasificaci n pron stica oms1
Clasificación pronóstica OMS
  • HCG (IU/Ml) 1.000-10.000 ………………..1
  • HCG ………..10.000-100.000 ……………..2
  • HCG ………..> 100.000 ……………………4
  • Grupos ABO (mujer x hombre):
    • 0 x A ó A x 0 ………………………………….1
    • B ó AB ………………………………………...2
clasificaci n pron stica oms2
Clasificación pronóstica OMS
  • M1 bazo o riñón …………………………..1
  • M1 hígado o tracto GI ……………………2
  • M1 cerebro ………………………………..4
  • De 1 a 4 metastásis ………………………1
  • De 4 a 8 metastásis ………………………2
  • Mas de 8 metastásis ……………………..4
clasificaci n pron stica oms3
Clasificación pronóstica OMS
  • QMT previa con un solo fármaco ………..2
  • Con dos o mas fármacos …………………4
    • Bajo riesgo: 1 a 4 puntos
    • Riesgo intermedio: 5 a 7 puntos
    • Alto riesgo: 8 o más puntos
enfermedad metast sica de bajo riesgo
ENFERMEDAD METASTÁSICA DE BAJO RIESGO
  • Tratamiento inicial con monoquimioterapia igual que en enfermedad limitada (metotrexato / actinomicina)
  • Monitoreo cuidadoso.
  • Si hay resistencia a la monoterapia secuencial (10-15%) o aparece cualquier factor de mal pronóstico se usará la poliquimioterapia (EMA/CO).
enfermedad metast sica de bajo riesgo1
ENFERMEDAD METASTÁSICA DE BAJO RIESGO
  • Si la paciente no desea conservar la fertilidad se puede iniciar el tratamiento con una histerectomía.
  • Otra indicación de la histerectomía es la persistencia de enfermedad uterina con remisión bien documentada de las M1.
  • En raras ocasiones es precisa una toracotomía.
enfermedad metast sica de bajo riesgo2
ENFERMEDAD METASTÁSICA DE BAJO RIESGO
  • SEGUIMIENTO:
    • Una vez conseguida la RC se harán determinaciones mensuales de B-HCG durante uno o dos años.
    • Se adoptarán medidas anticonceptivas eficaces.
    • La supervivencia a los 5 años es del 97%
enfermedad metast sica de alto riesgo
ENFERMEDAD METASTÁSICA DE ALTO RIESGO
  • Se debe iniciar tratamiento rápidamente con poliquimioterapia.
  • Las pacientes con una puntuación de la clasificación de la OMS >8 son de especial alto riesgo.
  • A menudo hay que recurrir también a la cirugía y/o la RDT.
  • Las pacientes deben tratarse en un centro experimentado en esta patología.
enfermedad metast sica de alto riesgo1
ENFERMEDAD METASTÁSICA DE ALTO RIESGO
  • REGIMEN MAC:
    • Metotrexato 15 mg iv ó im días 1 a 5
    • Actinomicina –D 0.5 mg iv días 1 a 5
    • Ciclofosfamida 3 mg/Kg iv días 1 a 5
    • Repetir cada 9 a 14 días
enfermedad metast sica de alto riesgo2
ENFERMEDAD METASTÁSICA DE ALTO RIESGO
  • REGIMEN EMA/CO:
    • Etoposido 100 mg/m2 iv días 1 y 2
    • Actinomicina-D 0.5 mg iv días 1 y 2
    • Metotrexato 100 mg/m2 iv bolo seguido de 200 mg/m2 iv en 12h. Día 1
    • Ac. Folínico 15 mg c/12h. X 4 dosis días 2 y 3
    • Vincristina 1 mg/m2 día 8
    • Ciclofosfamída 600 mg/m2 día 8
enfermedad metast sica de alto riesgo3
ENFERMEDAD METASTÁSICA DE ALTO RIESGO
  • REGIMEN EMA/CE:
    • Etoposido 100 mg/m2 iv días 1 y 2
    • Actinomicina-D 0.5 mg iv días 1 y 2
    • Metotrexato 100 mg/m2 iv bolo seguido de 200 mg/m2 iv en 12h. Día 1
    • Ac. Folínico 15 mg c/12h. X 4 dosis días 2 y 3
    • Cisplatino 80 mg/m2 iv día 8
    • Etopósido 100 mg/m2 iv día 8
enfermedad metast sica de alto riesgo4
ENFERMEDAD METASTÁSICA DE ALTO RIESGO
  • REGIMEN BEP:
    • Cisplatino 20 mg/m2 iv días 1 a 5
    • Etopósido 100 mg/m2 iv días 1 a 5
    • Bleomicina 30 mg iv días 2, 8 y 15
    • Repetir cada 21 días
enfermedad metast sica de alto riesgo5
ENFERMEDAD METASTÁSICA DE ALTO RIESGO
  • QMT INTENSIVA:
    • Ifosfamida + Carboplatino + Etopósido
    • Trasplante autólogo de médula ósea

“DE TODOS LOS FACTORES PRONÓSTICO EL MAS IMPORTANTE ES LA PUNTUACIÓN DE LA OMS”

situaciones especiales
SITUACIONES ESPECIALES
  • HISTERECTOMÍA:
    • En casos de metrorragias no controlables o de sepsis de origen uterino.
    • Cuando el útero contiene un tumor muy voluminoso la histerectomía disminuye la cantidad de QMT necesaria para inducir la remisión.
situaciones especiales1
SITUACIONES ESPECIALES
  • AFECTACIÓN DE LOS ANEJOS:
    • Debe vigilarse con ecografía.
    • Normalmente se controla con QMT
    • Si producen hemorragia intraabdominal es necesaria la intervención quirúrgica.
situaciones especiales2
SITUACIONES ESPECIALES
  • METASTASIS VAGINALES:
    • Pueden sangrar profusamente precisando taponamiento o resección local amplia.
    • La QMT puede dar lugar a la formación de placas avasculares alrededor del tumor haciendo que la resección sea menos cruenta
    • A veces es necesaria una embolización de la arteria hipogástrica.
situaciones especiales3
SITUACIONES ESPECIALES
  • METASTÁSIS PULMONARES:
    • Se indicará toracotomía si:
      • Buena candidata a la cirugía
      • Tumor primario controlada
      • No metástasis en otros puntos
      • B-HCG elevada en especial con cifras no muy altas.
      • AQUÍ LA PET ES UNA EXPLORACIÓN ÚTIL
situaciones especiales4
SITUACIONES ESPECIALES
  • METASTASIS HEPÁTICAS:
    • El tratamiento es difícil y problemático y aún peor si se asocian a M1 en SNC.
    • No se debe administrar RDT sobre el hígado.
    • Pueden controlarse con poliquimioterapia.
    • Pueden ser necesarias:
      • QMT intraarterial.
      • Oclusión selectiva de las arterias hepáticas.
      • Resección hepática. A veces las M1 hepáticas producen una rotura de la cápsula hepática con hemorragia grave.
situaciones especiales5
SITUACIONES ESPECIALES
  • METÁSTASIS CEREBRALES:
    • Radioterapia sobre todo el cerebro (30 Gy en fracciones de 2 Gy).
    • QMT sistémica simultanea.
    • Craneotomía si se presenta un deterioro neurológico progresivo que precise descompresión aguda o detener una hemorragia.
    • Remisión sostenida en un 50-60% de casos
enfermedad metast sica de alto riesgo6
ENFERMEDAD METASTÁSICA DE ALTO RIESGO
  • SEGUIMIENTO:
    • B-HCG semanal hasta conseguir valores normales en tres ocasiones.
    • B-HCG mensual durante dos años.
    • Adoptar medidas anticonceptivas eficaces durante dos años.
    • Actualmente la supervivencia es > 80% a los 5 años.
enfermedad trofobl stica recurrente
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA RECURRENTE
  • RECAIDAS:
    • 2.5% en enfermedad no metastásica.
    • 3.7% en enf. metastásica de bajo riesgo.
    • 13% en enf. etastásica de alto riesgo.
    • 85% de las recaídas ocurren en los primeros 18 meses.
    • 100% de las recaídas ocurren en los tres primeros años.
enfermedad trofobl stica recurrente1
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA RECURRENTE
  • Si solo se había usado la cirugía se tratará con monoterapia si no hay factores de mal pronóstico y con poliquimioterapia en caso contrario. Estos casos son de buen pronóstico.
  • Las recaídas tras un tratamiento inicial con QMT se asignan directamente a la categoría de alto riesgo y se deben tratar de acuerdo con ello.