4 가지 간호진단 ( 교과서 113p)

1. 4가지 간호진단 (교과서 113p) • 실제적 진단 • 위험진단 (잠재적 진단) • 안녕진단 • 가능한 진단

2. 실제 문제, 위험 문제(actual, risk) 식욕이 좋은 일반 식이를 섭취하는 환자가 4일 동안 장 운동이 없었다면 하복부의 동통을 호소하며 배변을 할 수 없을 것이다. 이환자는 변비가 생겼으므로 도움을 필요로 한다. 한 소녀가 교통사고로 머리의 열상을 봉합하기 위해 응급실에 도착했다. 치료를 위해 머리의 많은 부분을 삭모해야 할 필요가 있었다. 간호사는 청소년은 그들의 신체적 외모에 대해서 매우 관심이 많기 때문에자존감이 문제가 될것이라고 판단했다. 그러나 대상자의 호소는 전혀 없었다. 즉 환자의 자료에서는 진단을 지지할 만한 것이 없었다. 그러므로 간호사는 더 많은 자료의 수집을 해야 한다.

3. 그러나 소녀는 “대부분의 청소년들은 머리카락을 부분적으로 잘리는 것에 대해 싫어하고 화를 내기도 하는데 당신은 어떤가요?”라고 물을 때 환자가 “ 문제 없어요, 전 원래 가발을 즐겨 쓰고요 제 머리로 그냥 밖에 나가는 일은 없어요” 라고 대답했다면 그 잠재적인 진단은 배제된다.

4. 기본간호학 1간호과정중 계획 우선순위와 결과기준, 목표기술

5. 우선순위를 정한다. • 결과에 대해 계획한다(평가기준). • 결과를 위한 시간틀을 계획한다. • 간호중재를 확인한다. • 간호계획을 기록한다.

6. 대상자의 건강문제와 강점을 진단내린 후 간호사는 대상자와 함께 문제를 예방, 제거, 감소하기 위한 계획을 세운다. • 계획을 위한 ANA의 표준 간호계획은 간호진단에서 도출된 목표를 포함한다. 간호계획은 우선순위와 목표를 성취하기 위해 처방된 간호방법을 포함한다. 간호활동은 건강증진, 유지, 회복에 대상자/환자를 참여시킨다. 간호활동은 대상자/환자가 그의 건강능력을 최대화하도록 돕는다.

7. 계획단계에서의 활동 • 간호사정을 통하여 간호진단이 내려지면 대상자의 간호의 목표를 결정하고 구체적인 방법을 설정한 후에 간호지시를 내리는 방법으로 간호중재를 효과적으로 수행하기 위한 방침 • 환자간호계획을 개발 • 대상자와 가족을 참여시켜 진단진술문으로부터 목표를 도출하고 목표달성을 위한 간호방법을 규명 • 대상자의 문제와 강점에 맞춘 서면화된 전인적 간호계획도출이 목적

8. 다른 간호과정 단계와의 관계 • 상호의존적이며 중복 계획의 효과는 사정과 진단에 의존하며 수행과 평가는 계획에 의존 • 의사결정과정, 비판적 사고, 창조성이 개입된 의식적이면서 신중한 공식적 계획이 필요

9. 계획의 유형 • 처음 대상자를 만날때부터 관계가 끝날때까지 • 초기계획, 진행계획, 퇴원계획

10. ■ 간호계획의 장점 * 구체적 간호진단이다. * 의사소통, 정보전달 * 자원 확인, 통합이 쉽다. * 간호의 연속성 유지

11. 대상자의 간호 우선순위결정 • 기본요구의 하단에 속할수록 긴급한 간호를 요한다. :생명을 위협하는 즉각적이거나 실제적인 문제가 우선 간호되어야 한다. (예: 생리적 욕구충족 -> 자아실현욕구충족) • 우선하는 간호진단을 먼저 해결한다. (예: 배설기능의 변화 ; 뇨실금, 자기간호 부족으로 인한 자아 개념손상) • 시간적, 인적, 물질적 자원을 검토하여 결정한다.

12. 연습문제 다음 간호진단을 가지고 적절하게 우선순위를 내려보시오. * 균형식이에 대한 지식부족과 관련된 부적절한 영양 ( ) * 고혈압과 관련된 순환상태의 변화 ( ) * 임신, 무지로 인한 공포와 관련된 불안상승 ( )

13. outcome criteria(평가기준, 목표)의 확립 * 수행의 구체적인 지표이다. * 목적 설정시 performance, condition, criteria의 3요소 를 포함 ● performance: 열거하다,분류하다,말하다,기록하다,선택하다,진술하다.(직접 관찰가능), 확인하다,해결하다,비교하다,사용하다 (간접 관찰가능) ●condition: 목적을 수행할 수 있는 수단, 사용가능한 자원, 환경적 조건등이 포함된다. ●criteria ①대상자의 수행속도→대상자는 3일이내에 침상 안정시 합병증을 말할수 있다. ②수행의 정확성→ 대상자는 당뇨병의 3가지 증상을 진술할 수 있다. ③주어진 절차의 기대되는 표준→ 대상자는 무균적으로 스스로 도뇨할 것이다. ④준거 --> 대상자는 암협회에서 제시한 유방자가검진법을 진술할 수 있다.

14. ■ 구체적인 방법 결정 및 간호지시: 최선책의 결정 예) * 2시간 마다 체위 변경한다. * 장애아동출산에 따른 가족상호작용의 변화를 논의한다. * 당뇨환자에게 간호사가 주사 놓는 법을 시범한다. * twice a day (b.i.d) check patient's food

15. <연습> 간호진단; 이가 없음으로 인한 음식섭취 불량 목표: 매 식사마다 적당량의 음식섭취를 할 수 있다. 간호방법: 성공성 수용성 * 음식을 갈아준다 고 저 * 음식을 잘게 썰어준다 고 고 * 틀이를 한다 저 저

16. 대상자의 목표진술 • 목표는 –간호중재의 바람직한 성과(를 광범위하게 진술한 것) • 대상자에게서 성취하기 원하는 반응을 관찰가능한 용어로 서술한 것 • 비슷한 단어들 –기대되는 결과, 성과수준, 예측되는 결과…

17. * 대상자에게 촛점을 두어야 한다. * 현실성 있어야 하며 대상자의 능력과 한계에 맞아야 한다. * 수행의 광범위하고 추상적인 지표이다. 예) 간호진단:식욕부진으로 인한 영양상태의 결핍 목표: 1개월이내에 적당한 영양상태를 회복할 것이다.

18. 예시) 목표 –영양상태증진 구체적 성과기준 – 10월 30일까지 체중 2Kg 이 증가할 것이다. 목표 –동통감소 구체적 성과기준 –동통점수가 VAS 10점에서 VAS 3점 이하고 감소할 것이다. 계획의 초기에는 광범위하게 목표를 설정할지라도 간호계획서에서는 구체적이고 측정할수 있는 성과를 진술해야 한다.

19. 1) 목표진술의 목적 계획과 평가의 가이드 간호사와 대상자에게 동기부여 계획의 쉬운 진행유도(목표가 정확하고 분명할때)

20. 2) 간호진단으로부터 목표도출 과정 : 목표가 성취되었음을 보여주는 증거가 무엇인지 고려 문제해결방법을 알아보고 예시) 간호진단 : 불충분한 수분섭취와 관련된 체액량 부족 문제가 해결되었다는 증거는 --- 문제해결을 위해 대상자는 무엇을 해야 하는가 --- --->목표는 --- >목표는

21. 또한 간호진단의 문제부분뿐만 아니라 원인부분에서도 목표가 제시될수 있다. 예시: 간호진단 –영양부족 r/t 식욕부진 2o우울증 목표 –문제부분에 대한 목표 – 목표- 원인부분에 대한 목표 –

22. 모든 구체적이고 측정가능한 목표진술문은 주어(대상), 행동동사, 실시기준, 목표시기를 포함한다. 특별한 조건(워커를 이용하여, 영양사와 상담한 후, 개별면담에서)에 대한 요소가 필요할수도 있다. 예시) (대상자는) 1시간 이내에 동통을 VAS 상 10점에서 3점이하로 묘사할 것이다.

23. 바람직한 행동동사 예시) 대상자는 ----5가지 기초식품군을 서술할 것이다. 적용한다. 호흡한다. 의사소통한다. 정의한다. 시범보인다. 선택한다. 서술한다. 설명한다. 움직인다. 열거한다. 말로 표현한다. 나눈다. 확인한다. 마신다. 말한다. 이용한다. 걷는다. ….

24. 실시의 기준 포함 예시) 첫째주 동안 2kg이 줄것이다-양 인슐린의 정확한 용량을 뽑을 것이다-정확성 무균기법을 이용하여 인슐린을 주사할 것이다-질 하루에 세번 복도끝까지 걸을 것이다-거리와 양 • 표적시간의 포함 예시 설명이 적힌 팜플렛을 받은후 24시간이내에 당지수가 높은 식품 말할 것이다.

25. 단기목표와 장기목표 • 단기목표 수일 또는 수시간 이내에 성취가능 장기목표를 향한 대상자의 진행 • 장기목표 한 주 또는 그 이상의 긴 기간을 거치면서 성취가능 예시) 변비 장기목표 – 단기목표-

26. 췌장암(Cancer of the Pancreas) 대상자 문OO씨는 46세 남자 대상자로 2002년 3월 21일에 Hepaticojejunostomy를 review 받은 대상자로서 체중감소(3kg/7일), 설사, 복부 팽만과 복부의 심한 통증으로 2002년 6월 9일 응급실을 통해 입원하였다. 입원당시 활력징후는 BT: 37℃, PR: 110회/min, RR: 30회/min, BP:120/80 mmHg이고 임상검사에서 Hb: 9.3gdL, Hct: 26.32%, Glucose: 210mg/dL, Albumin 2.8g/dL 이었으며 진단명은 췌장의 두부에 암(Pancreatic head Ca)이었다.

27. 1) 신체검진결과 ․ 전반적으로 위생 상태가 불결하고 창백하고 축축한 피부 ․ 피부탄력성이 저하되어 있으며 황달이 있음 ․ 소양증이 심함 ․ 구강점막이 건조하여 거즈를 물고 계심 ․ 복부팽만으로 통증을 호소함

28. 2) 진단검사결과 Hb: 9.3gdL, Hct: 26.32%, Glucose: 210mg/dL, Albumin 2.8g/dL ERCP Report Pancreatic duct: Obstructed at head portion CBC: Dilated with distal CBC stricture IHD: Dilated GB: Unremarkable Diagnosis: Pancreatic Cancer invading to CBC

29. 진행 연습 • 단서인식 • 가설설정 • 선행학습 병행

30. 1. 단서인식 - 46세 남자 대상자 - 2002년 3월 21일 Hepaticojejunostomy 시술을 함 - 입원 당일 심한 복부 통증을 호소함 - 입원시 V/S은 BT :37도, PR: 110회/min, RR: 30회/min, BP: 120/80mmHg, Hb: 9.3mg/dl, Hct: 26.2%, Glucose 210mg/dL, Albumin 2.8g/dL

31. 2. 가설설정 및 목표설정 및 간호중재 (1) 섭취부족과 관련된 영양부족 - 식이변화를 위하여 대상자가 선호하는 음식의 종류, 열량을 파악한다. - 소량으로 음식을 자주 먹게 한다. - 자극적인 식이를 피한다. (2) 신체상황과 관련된 통증 - 통증부위, 시작, 기간, 방사 및 강도를 사정한다. - 이완요법, 심상요법, 온냉 요법을 적용한다. - 처방된 진통제를 투여한다. (3) 소양증과 관련된 피부손상 위험성 - 목욕 후 Calamine 로션과 연고를 바르도록 한다. - 수면시 면장갑을 끼운다. - 전환요법을 실시한다.

32. 3. 선행학습 1) 췌장암 원인 - 잘 알려져 있지는 않으나 고지방식, 음주, 흡연, 부분적 위절제술을 받은 대상자, 만성 췌장염, 기타 약물이나 화학 약품으로 발생한다. 2) 췌장암 증상 - 식욕부진, 지속적 복부 통증, 체중감소, 황달, 소양증, 변비, 고창, 부종, 혈전성 정맥염 3) 췌장암을 나타내는 진단검사 - CT, 초음파 검사, Needle biopsy, ERCP, Angiography, 암항원(CP) 1P-P ↑, 태아성 암항원(CEA) ↑ 4) 약물치료 Hartmann, Foy, Sandostatin, Ceradolan

33. 연습문제 • 계획 수립 • 다음주에 만납시다.