Úvod

1. Text (bez obrázků) publikován v: Nové poznatky v morfológii. Súbor vedeckých prác. (K. Belej, ed.). JLF - UK v Martine. 2001: 166 - 7.

2. Úvod Kost čichová sestává ze 3 částí: z lamina cribrosa, z lamina perpendicularis a z párového labyrinthus ethmoidalis. Čichové labyrinty obsahují soustavu dutinek – sklípků čichových (cellulae ethmoidales), jejichž počet individuálně kolísá od 2 do 20. V prvých dvou letech života dosahují sklípky definitivního počtu, jsou však malé, odděleny od sebe silnějšími kostěnými septy. Ve 3. roce nabývají výrazně na objemu a postupně vstupují do těsného kontaktu s očnicí (prostřednictvím papírovitě tenké, často dehiscentní lamina orbitalis) i s přední jámou lební.V definitivní úpravě jsou vzájemně odděleny tenoučkými kostěnými lamelami. Jeden z předních sklípků se obvykle vyklenuje proti laterální stěně dutiny nosní (DN) jako bulla ethmoidalis. Z mediální plochy čichového labyrintu se do DN odvíjejí nosní skořepy: kraniálně concha nasalis superior (nad ní někdy rudimentální concha nasalis suprema), kaudálněji větší concha nasalis media. Střední koncha je tenká kostěná destička, při svém volném dolním okraji (z něhož odstupuje processus uncinatus) lehce ohnutá (5). Častou variací čichových sklípků je jejich nadměrný rozvoj a následná pneumatizace okolních kostí. Enormě vyvinuté zadní sklípky mohou okupovat horní nosní průchod a vést k obstrukci části choan, či expandovat do stěny optického kanálu. Hypertrofická bulla ethmoidalis může uzavřít hiatus semilunaris a její horní konkávní stěna může vstoupit do kontaktu s lamina cribrosa (fovea ethmoidalis), což je vysoce rizikový faktor v chirurgii a traumatologii. Přítomnost čichových sklípků je popisována pod dolní stěnou orbity (Hallerovy sklípky) či nad její horní stěnu (bulla frontalis), v agger nasi, processus uncinatus (bulla uncinata), processus clinoideus anterior, crista galli, orbitálním výběžku kosti patrové či v dolní a střední skořepě nosní (4,5,6). K častým a klinicky významným variacím pneumatizace patří právě pneumatizace střední skořepy - concha bullosa (CB), popsaná poprvé Zuckerkandlem v roce 1893. CB je buď oboustranná či jednostranná, drénovaná do DN. Expandovat do ní mohou přední i zadní sklípky v počtu 1-3. Rozsah peumatizace CB značně kolísá, od malé pneumatizace vertikální lamely, až po rozsáhlou, klinicky významnou pneumatizaci dolního (bulózního) okraje konchy či dokonce pneumatizaci celé konchy (tzv. “pravá” CB). Jednostranná CB většího rozměru vede obvykle k deviaci nosního septa. CB je dobře diagnostikovatelná pomocí CT (4,5,6).

3. Materiál, metodika Frekvenci výskytu CB jsme zjišťovali v osteologickém souboru lebek z broumovské kostnice (XIII. – XVIII. století). Z více než 600 lebek dospělých jedinců jsme vybrali 309 lebek (176 lebek mužů, 133 lebek žen) s intaktní kostěnou DN. Vzhled střední konchy jsme hodnotili aspekcí DN (s jejím prosvícením) při pohledu zepředu (přes apertura piriformis nasi) i zezadu (přes choany). Jako pozitivní jsme hodnotili pouze takové nálezy, kdy střední koncha byla znatelně zvětšena buď ve svém celku (CB charakteristicky kapkovitého tvaru), či ve své dolní (bulózní) části. Všechny pozitivní nálezy jsme verifikovali sondováním dutinek. Sedmkrát jsme provedli CT vyšetření. Část nálezů jsme fotograficky zdokumentovali pomocí digitálního fotoaparátu Camedia 3030ZOOM, Olympus. Výsledky, diskuse Z celkového počtu 309 vyšetřených lebek (176 mužských a 133 ženských lebek) jsme CB diagnostikovali ve 160 případech (u 90 mužů a u 70 žen), tj. v 51,8%. CB byla vpravo diagnostikována 53x (17,2%), vlevo 40x (12,9%) a bilaterálně 67x (21,7%). Všechny jednostranné nálezy CB byly spojeny s výraznou deviací nosního septa, kdežto u 67 nálezů bilaterální CB byla zaznamenána malá deviace septa pouze ve 27 případech. Výskyt CB se v sestavách různých autorů pohybuje od 8% do 80% (4,5,6). Rozptyl je dán rozdílností studovaných souborů (pacienti bez sinusitidy x pacienti se sinusitidou), způsobem diagnostiky (CT studie, rtg studie, sekční studie, histologické vyšetření resekovaných skořep) i vymezujícími kriterii pro CB (někteří autoři do sestav zahrnují všechny nálezy pneumatizované konchy, jiní pouze její rozsáhlou pneumatizaci). V literatuře byla zachycena práce, která popisuje výskyt CB v kosterním materiálu, pouze jedenkrát. Derums (3) zaznamenal 10 nálezů CB z celkového počtu 230 lebek, které patřily obyvatelům území Litvy doby bronzové. Z klinických studií (4,5) vyplývá, že CB větších rozměrů vede k redukci prostoru DN se zúžením metaus nasi medius a k obstrukci vyústění paranazálních dutin.V takových případech dochází k následným funkčním komplikacím: k poškození mukociliární nosní klírens a ke ztížení až uzávěru drenáže i ventilace paranazálních sinů. Důsledkem úplné obstrukce komunikace mezi CB a dutinou nosní může být její

4. mukokéle (1) a pyokéle CB (2), extrémní CB může imitovat intranasální tumor (7). Mnoha autory je CB považována za etiologický faktor vzniku chronické i exacerbující akutní sinusitidy (4,5,6). Námi zvolená metodika (aspekce DN, sondáž CB) má samozřejmě svoje limity. Jako pozitivní jsme proto hodnotili pouze přesvědčivé nálezy CB - tedy případy, kdy byla znatelně zvětšená dolní bulózní část konchy a případy, kdy byla výrazně zvětšena celá koncha. Pro verifikaci nálezů jsme provedli 7x kontrolní CT. Souhrn Anatomické poměry dutiny nosní a přilehlých partií skeletu jsou v posledních letech, po zavedení CT do ORL diagnostiky a při revolučním endoskopickém způsobu řešení řady patologií DN i paranazálních dutin, předmětem zvýšeného zájmu kliniků. Prezentovaná práce přináší historický pohled na jednu z  klinicky významných variací – pneumatizovanou střední skořepu. Z aspektu aplikované anatomie nepostrádá ani tato historická exkurze do problematiky CB jistě zajímavosti. Literatura 1. Armengot M et al. Concha bullosa mucocele with invasion of the orbit. Otolaryng Head Neck Surg 1999;121:650-2. 2. Dawlatly EE, Telmesani LM. Concha bullosa pyocele – undiagnosed for 3 years. Rhinology 1999;37:90 3. Derums VJ. Paleopathology of bronze age population in Latvia. Anthropologie 1987;XXV:57-61. 4. Kayalioglu G et al. Nasal cavity and paranasal sinus bony variations: a computed tomographic study. Rhinology 2000;38:108-13. 5. Navarro JAC. The nasal cavity and paranasal sinuses. Surgigal anatomy. Germany: Springer, 2001:145. 6. Pérez-Pinas I et al. Anatomical variations in the human paranasal sinus region studied by CT. J Anat 2000;197:221-7. 7. Yellin SA et al. Massive concha bullosa masquerading as an intranasal tumor. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103: 658-9.

5. B. A. * * * Schéma concha bullosa - frontální (koronární) řez dutinou nosní A. Concha bullosa (*) vlevo s výraznou deviací nosního septa a zúžením středního průchodu nosního B. Oboustranná (asymetrická) concha bullosa (*) bez deviace septa nosního

6. Koronární (frontální) CT řezy (3 mm) v následujících CT obrazech jsou řazeny antero - posteriorně; zachyceny pouze řezy, které procházejí bulózní konchou.

7. * * Lebka č. 184. Bilaterální lehce asymetrická concha bullosa (*).

8. A. a b c d Lebka č. 184. Koronární CT scan. Bilaterální concha bullosa - větší vpravo, s mírnou deviací nosního septa.

9. * * * * Lebka č. 184. Koronární CT - řez b. Concha bullosa (*), septum nasi (žlutá šipka), cellulae ethmoidales (*), concha nasalis inferior (zelená šipka).

10. * * Lebka č. 184. Koronární CT - řez c. Concha bullosa (*).

11. a b c d Lebka č. 184. Axiální (horizontální) CT scan.

12. * * Lebka č. 184. Axiální CT - řez b. Concha bullosa (*), komunikace CB s dutinou nosní, septum nasi (žlutá šipka).

13. * * Lebka č. 175. Bilaterální symetrická concha bullosa (*).

14. a b c d Lebka č. 175. Koronární CT scan. Symetrická concha bullosa bez deviace nosního septa.

15. * * * * * Lebka č. 175. Koronární CT - řez a.Concha bullosa (*), septum nasi (žlutá šipka), cellulae ethmoidales (*), concha nasalis inferior (zelená šipka).

16. * * Lebka č. 175. Koronární CT - řez b.Concha bullosa (*).

17. * * Lebka č. 182. Bilaterální výrazně asymetrická concha bullosa (*).

18. a b c d Lebka č. 182. Koronární CT scan. Bilaterální concha bullosa - výrazně větší vlevo, se zřetelnou deviací nosního septa.

19. * * * * Lebka č. 182. Koronární CT - řez a.Concha bullosa (*), septum nasi (žlutá šipka), cellulae ethmoidales (*), concha nasalis inferior (zelená šipka).

20. * * Lebka č. 182. Koronární CT - řez b.Concha bullosa (*).

21. * * Lebka č. 209. Bilaterální zřetelně asymetrická concha bullosa (*) - větší vlevo. Znatelná deviace septa nosního doprava.

22. * * * * Lebka č. 209. Koronární CT řez.Concha bullosa (*), cellulae ethmoidales (*), concha nasalis inferior (zelená šipka).

23. * Lebka č. 228. Pravostranná concha bullosa (*).

24. a b c d Lebka č. 228. Koronární CT scan. Unilaterální concha bullosa s výraznou deviací nosního septa.

25. * Lebka č. 228. Koronární CT - řez b.Concha bullosa (*), septum nasi (žlutá šipka), concha nasalis inferior (zelená šipka).