DIMSI

1. DIMSI Contenu et normes d'agréments

2. CONTENU ET NORMES D’AGREMENTS: • Réglementations: Publié au MB: • AR n°78 du 10/08/67 les praticien de l’art infirmier art 2 modifié par l’AR du 07/10/2002 ( MB 07/11/2002): => sont compétents pour exécuter les soins infirmiers. Ces soins englobent la planification, l’exécution et l’évaluation, y compris l’accompagnement sanitaire du patient et de son entourage. Un dossier infirmier ne peut être constitué et tenu à jour que par des praticiens de l’art infirmier. • Loi coordonnée sur les hôpitaux du 07/08/87 : il faut tenir à jour pour chaque patient un dossier infirmier qui constitue avec le dossier médicale le dossier unique du patient. • A.M 18/06/90: c’est l’infirmier qui est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du DI,

3. CONTENU ET NORMES D’AGREMENTS: !!! Non publié au MB Circulaire ministérielle du 26/10/87 relative aux normes d’agrément applicables aux activités infirmières art 1 alinéa 2 Il n’existe pas de dossier type, il appartient à chaque hôpital d’élaborer son propre dossier. Le dossier doit permettre un traitement intégré et personnalisé des données de chaque patient. Il est un élément constitutif du dossier patient. • données de base sur le patient et sur ses soins: données d’identification, soins requis par le patient, plan de soins et la mention de son exécution, évaluation des soins dispensés, • données indispensables pour assurer la continuité des soins

4. CONTENU ET NORMES D’AGREMENTS: . Volonté du Ministre Rudy Demotte (25/11/2004): Le contenu du DI, qui fait partie intégrante du dossier patient, doit être défini d’une manière uniforme et harmonieuse dans l’ensemble des secteurs de soins afin de permettre l’enregistrement de l’activité infirmière, tout comme il faudra donner l’impulsion nécessaire à son informatisation. L’informatisation du DI est non seulement nécessaire à l’enregistrement du RIM actualisé mais une condition essentielle à une exploitation efficiente des données enregistrées c’est-à-dire une juste répartition des moyens disponibles aux besoins dans un temps raisonnable.

5. CONTENU ET NORMES D’AGREMENTS: . Existence d’un projet novembre 2005 FPS Public Health Telematics Unit «  projet de contenu du dossier infirmier hospitalier » 1. Un dossier infirmier est ouvert et actualisé pour chaque patient, ce dossier fait partie intégrante du dossier du patient. 2. Le dossier infirmier est le reflet de la démarche en soins infirmiers et est un outil permettant d’assurer la continuité des soins infirmiers. Il rassemble les éléments nécessaires à l’enregistrement et la validation des activités et des interventions infirmières. Il permet d’évaluer les pratiques infirmières et de développer la recherche scientifique. 3. Le dossier infirmier comprend: • l’identité du patient • l‘anamnèse infirmière • L’information médicale et paramédicale • Traitements médicaux prescrits • Le plan de soins • La programmation des soins • Les notes d’observation • Rapport de sortie infirmier 4. Le rapport de sortie infirmier pour assurer la continuité des soins 5. La gestion des informations sont attribué à un infirmier

6. CONTENU ET NORMES D’AGREMENTS: . Perspective 2006-2007 du RIM2: • Un nouvel AR en application de l’article 86 de la loi sur les hôpitaux a été élaboré, • Il a pour objectif de valider l’enregistrement du RIM et du RCM comme outil unique, • Il prévoit un envoi commun des données, • Afin de répondre à la loi concernant la protection des données, il ne parle plus de données anonymes mais bien de données personnelles. => Sa publication est prévue en août 2006

7. CONTENU ET NORMES D’AGREMENTS: • Proposition de changement: Objectif: standardiser le DI en un minimum de données nécessaire à l’activité infirmière => DIMS(I) Le contenu du dossier infirmier minimum standardisé: Tout DIMS(I) devra contenir obligatoirement ces 5 éléments: 1° Anamnèse, 2° Paramètres, 3° Traitements, 4° Planification des soins, 5° Transmissions

8. CONTENU ET NORMES D’AGREMENTS: 1° Anamnèse : A) partie rigide (obligatoire): => Identification du patient: • Nom, • Prénom, • Date de naissance, • Médecin traitant, • Médecin Hospitalier, • Date d’admission, • Mutuelle, • N° chambre et lit, • Motif d’admission, • Allergie, • Antécédents chirurgicaux, • Antécédents médicaux, Grâce au système informatique, les données seront encodées dès l’arrivée du patient au bureau des inscriptions et directement transmises sur les différents PC de l’institution => gain de temps pour les infirmières ( cfr. logiciel)

9. CONTENU ET NORMES D’AGREMENTS: B) partie libre (créativité): Elle donne le libre choix aux institutions d’insérer des éléments qui leur semblent nécessaires. Exemples: poids, taille, état civil, profession, religion, situation sociale, philosophie, personnes à prévenir, situation familiale, états de conscience, … Cette partie permet d’obtenir un logiciel personnalisé pour chaque institution et/ou unité. Flexibilité et créativité

10. CONTENU ET NORMES D’AGREMENTS: 2° Paramètres : La feuille de paramètres reprend la classification RIM 2 Elle est composée de 2 éléments principaux qui sont obligatoires: 1- Paramètres vitaux: • Température, • Pression artérielle, • Pulsation 2- Surveillance: (elle devra contenir les différentes échelles de surveillance) • Glasgow (état de conscience), • Douleur, • Nausée, • Escarre, • Échelle de la sédation, • Bilan cognitif (confusion, désorientation) Cette feuille sera structurée en fréquence/type/méthode employée échelles minimum obligatoire avec une flexibilité selon les services

11. CONTENU ET NORMES D’AGREMENTS: Cependant la forme et la présentation utilisée seront laissées au libre choix des institutions (cfr. Logiciel) Les données encodées serviront à l’enregistrement du RIM2 de façon automatique grâce au système du logiciel employé. Flexibilité et créativité propre

12. CONTENU ET NORMES D’AGREMENTS: 3° Traitements : Une feuille de traitement par 24 heures Doit comporter: • Libellés: • Per os • IV • IVD • SC • IM • Intrathécale • Vaginal • Anal • Nasale • Posologie • Fréquence • Voix d’administration • Dates de début et de fin • Signature et/ou paraphe

13. CONTENU ET NORMES D’AGREMENTS: 4° Planification : La feuille de programmation des soins ou liste de soins doit comporter « les aides mémoire par rapport aux items repris dans les 6 domaines RIM2 » 1- soins liés aux fonctions physiologique de base, 2- soins liés aux fonctions physiologique complexe, 3- comportement, 4- domaine cadre – sécurité, 5- domaine concernant la famille, 6- système de santé Il devra exister une liste de soins reprenant au minimum les items de base pour chaque service et les items spécifiques de chaque service ( pédiatrie USI, maternité)

14. CONTENU ET NORMES D’AGREMENTS: Cette liste de soins standard doit pouvoir être imprimée à chaque pause pour éviter les « copiages » inutiles (si pas d’outil portable au chevet du patient ou si pas de DIMSI) Ce plan de soins standard est obligatoire pour toutes les institutions. Le système informatique permet d’encoder 1 seule fois les données qui serviront à l’enregistrement du RIM2 de façon automatique. Gains de temps, simplicité grâce au logiciel employé (cfr. logiciel) Vue globale des priorités pour chaque patient

15. CONTENU ET NORMES D’AGREMENTS: 5° Transmissions : Les transmissions ciblées constituent le modèle à privilégier. Cette méthode représente un atout pour l’information car elle est plus propice à l’encodage. Nous avons adopté les transmissions ciblées utilisant des grilles basées sur les listes de données, actions et résultats rédigées pour chaque cible.

16. CONTENU ET NORMES D’AGREMENTS: Le remplissage d'une transmission ciblée se fait au travers d'un dialogue qui propose les cibles possibles et pour chaque cible la liste des données, actions, résultats possibles. Ce dialogue permet le remplissage facile d'une transmission sans avoir à saisir de texte.La quantification des données et la validation des résultats se fait secondairement • Un résumé des transmissions est généré automatiquement (cfr. Logiciel)

17. CONTENU ET NORMES D’AGREMENTS: • Conclusion : Nous souhaitons: • Effectuer un amendement de l’AR n°78 du 10/11/67 les praticiens de l’art infirmier chapitre I ter, art 2 modifié par l’AR 07/10/2002 ( MB 07/11/2002), • Effectuer un amendement de la loi coordonnée des hôpitaux du 14/08/87 chapitre IV, art. 17 quater [[§1.]] , • Créer un AR du 22/04/06 relatif au contenu type obligatoire du DIMSI de chaque hôpital