مونیتورینگ بیهوشی

2. مونیتورینگ بیهوشی دکتر مسعود انتظاری اصل دانشیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی اردبیل

3. هدف از پایش بررسی: • هموستاز فیزیولوژیک برای تشخیص فوری تغییرات نامناسب • پاسخ به اقدامات درمانی • عملکرد درست تجهیزات بیهوشی • مهمترین مونیتور ← متخصص بیهوشی • ابزار پایش شخصی ← حواس انسان و تجربه • استاندارد مونیتورینگ : پالس اکسیمتر – کاپنوگرافی – آنالیزور اکسیژن – آلارم های قطع اتصال – سنجش دمای بدن – نمایش الکتروکاردیوگرام BP و PR هر 5 دقیقه

4. پایش بدون نیاز به وسیله

5. استانداردهایی برای مونیتورینگ پایه بیهوشی • لازمه وجود آنها در کلیه موارد GA و بی حسی ناحیه ای و مراقبت های بیهوشی • استاندارد 1: حضور مداوم کادرماهربیهوشی درتمام مراحل • استاندارد2 :ارزیابی منظم اکسیژن رسانی،تهویه،گردش خون و BT • اکسیژن رسانی : اطمینان از O2 کافی در گاز دمی و خون - گاز دمی ← آنالیزور اکسیژن - اکسیژن خون← پالس اکسیمتری

6. ادامه استاندارد • تهویه : • در تمامی بیهوشی ها:انبساط سینه ،مشاهده بگ ،سمع صداها با ترجیح پایش CO2بازدمی • در لوله گذاری یا LMA : لزوم کاپنوگرافی • در استفاده از ونتیلاتور: وسیله هشدار قطع اتصال با آلارم • در بی حسی ناحیه ای و مراقبت بیهوشی با پایش:مشاهده علایم بالینی • گردش خون : • در کلیه بیهوشی ها : ECG مداوم • در کلیه بیهوشی ها : BP , HR هر 5 دقیقه • در کلیه بیهوشی ها: حداقل یکی از موارد لمس نبض ، سمع HR ، BPشریانی، پایش پالس با پالس اکسیمتری • دمای بدن: - در کلیه بیهوشی ها : لزوم مونیتورینگ در صورت احتمال تغییر قابل ملاحظه

7. پایش های غیر تهاجمی معمول در بیهوشی • BT • آنالیزور اکسیژن • گازهای PH خون • کاتتر CVP • کاتتر شریان وریدی • اکوکاردیوگرافی • EEG • ایندکس Bispectral • پتانسیل برانگیخته • BP • گوشی جلوی قلبی یا داخل مری • ECG • پالس اکسیمتری • کاپنوگرافی • طیف سنج جرمی • هشداردهنده قطع اتصال • اسپیرومتر • برونده اداری • محرک اعصاب محیطی

8. متغیرهای همودینامیک محاسبه شده و اندازه گیری شده

9. الکتروکاردیوگرافی • جهت کشف آریتمی ها - ایسکمی ها – تغییرات الکترولیتی- سنجش ریتم وHR • لیدهای AVR,AVL,AVF و 1و2و3 مهم ولی دارای ارزش محدود هستند • پایش ایسکمی با لیدهای پره کوردیال V1-V6

10. ECG طبیعی • دارای موج P ، فاصله PR ،سگمان T، موج T و شاید موج U • P دپولاریزاسیون گره AV در دهلیز راست • QRS انقباض بطن در پاسخ به تحریک الکتریکی • T شروع رپولاریزاسیون

14. شواهد ایسکمی • با تغییر میزان رپولاریزاسیون میوکارد مشخص می شود(با ST و اجزای موج T ) • نکروز میوکارد با تولید موج Q • لید V5 ایسکمی افراد 60-40 ساله را در 75% موارد نشان می دهد • V4 حساسیت را به 90%می رساند • با IIوV5,V6 به 96% می رسد

17. اندازه گیری فشارخون • شایعترین روش ← Riva-Rocci(فقط سنجش SBPبا لمس نبض) • دو روش دستی و اتوماتیک • اندازه کاف • توصیه های استفاده از وسایل سنجش غیر تهاجمی BP: - محکم نبستن کاف - نبستن کاف به دور مفصل، برآمدگی استخوانی یا عصب سطحی - رعایت فاصله زمانی سنجش BP - بررسی دوره ای محل کاف در کاربرد طولانی - ثبت محل کاف و سیکل زمانی - فعال کردن آلارم ها

18. روش های اندازه گیری فشارخون • روش کورتکوف • روش اوسیلومتریک • روش Dinamap • روش Finometer

22. پالس اکسیمتری • برای پایش مداوم و غیر تهاجمی اشباع اکسیژنی هموگلوبین شریان محیطی • لزوم پایش حین عمل و مراحل اولیه بعداز عمل • کاهش نیاز به سنجش Pao2 • محدودیت استفاده از پالس اکسیمتری : - کاهش ضربان عروقی - حرکت بیمار - نور زیاد محیط - لاک ناخن - کربوکسی هموگلوبین - متهموگلوبین - رنگهای داخل عروقی

23. فاکتورهای موثر در دقت پالس اکسیمتر • شرایط جریان خون اندک • حرکت بیمار • نور زیاد • هموگلوبین با نقص عملکرد(کربوکسی هموگلوبین- متهموگلوبین(85%) • متیلن بلو (65%) • تغییر ارتباط میان PaCO2و SaO2

25. کاپنوگرافی • نشاندهنده :1- ونتیله شدن واقعی بیمار 2- تخمین Paco2 3- ارزیابی فضای مرده • اندازه گیری مداوم CO2 دمی و بازدمی • علل افزایش Etco2 : کاهش تهویه- هیپرترمی بدخیم- سپسیس – تنفس مجدد – تجویز بیکربنات –دمیدن CO2در لاپاروسکوپی • علل کاهش Etco2 : افزایش تهویه – هیپوترمی – کاهش برونده قلبی – آمبولی ریوی – قطع اتصال سیستم تنفسی یا خروج لوله –ایست قلبی • تأیید جاگیری درست لوله تراشه – نشت نسبی سیستم تنفسی – ایست قلبی – کاهش جریان خون ریوی

26. چهار فاز CO2 شامل : • پایه دمی • صعود بازدمی • کفه بازدمی • نزول دمی

29. پایش دما • علل کاهش دما حین بیهوشی شامل بدون پوشش بودن بیمار، هوشبرهای تزریقی و... • افت دمای مرکزی 1/5-1 درجه در اولین ساعت بیهوشی • افت حرارت درساعات بعدی متناسب با محتوای حرارتی اولیه ،دمای محیط و اندازه برش جراحی است • استمرار افت دمای مرکزی از طریق : رادیاسیون ، هدایت، کنوکسیون و تبخیر

30. هیپوترمی • خوش خیم نیست • نوع خفیف آن باعث تاخیر در ریکاوری و لرز شده سبب افزایش مصرف O2 ، افزایش BP و HR شده و در بیماران مسن سبب ایسکمی میوکارد می شود • نوع عمیق تر سبب دیس ریتمی قلبی وتأثیر روی زمان انعقاد و ترمیم زخم می شود • محل های مونیتورینگ دمای مرکزی: کاتتر PA – مونیتور غشای تمپانیک – دمای مایع مثانه – دمای مری

31. پایش ماده هوشبر • جهت پایش غلظت داروهای هوشبری استنشاقی در گازهای دمی و بازدمی : • اسپکترومتری مادون قرمز مونوکروماتیک • اسپکترومتری مادون قرمز پلی کروماتیک • Mass Spectrometry • اسپکترومتری Raman Scattering

32. تجزیه تحلیل گازهای متعدد • روش های پایش غلظت O2-CO2-N2-N2O و هوشبرها : • جذب اشعه مادون قرمز • طیف سنجی جرمی • طیف بینی رامان

37. پایش های دیگر • پایش مستقیم فشار خون داخل شریانی • فشار ورید مرکزی • کاتتر شریان ریوی • اکوکاردیوگرافی • پایش فعالیت الکتریکی مغز • پتانسیل های برانگیخته

38. محل های تعبیه کاتتر فشار ورید مرکزی

43. کاربردهای بالینی احتمالی جهت تعبیه کاتتر شریان ریوی • عملکرد ضعیف بطن چپ(کسر جهشی < 0/4 ، اندکس قلبی <2 لیتر/دقیقه/مترمربع) • ارزیابی حجم مایع داخل عروقی • ارزیابی پاسخ به تجویزمایع یا تجویزداروها (وازوپرسور، وازودیلاتور ، اینوتروپ) • بیماری دریچه ای قلب • انفارکت میوکارد اخیر • سندرم دیسترس تنفسی بالغین • ترومای شدید(شوک ، خونریزی) • جراحی عروقی ماژور(کلامپ، آئورت،شیفت زیاد مایع)

49. اطلاعات بالینی حاصل از اکوکاردیوگرافی حین عمل از راه مری • اختلالات حرکتی دیواره منطقه ای (سگمنتال)(ایسکمی میوکارد) • حجم ضربه ای(کسر جهشی) • عملکرد دریچه قلب(آئورت ،میترال) • هوای داخل قلبی • اثرات بیهوشی و جراحی بر عملکرد قلبی • کفایت حجم داخل عروقی