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女性更年期

學士後中醫學系見習醫師 劉于瑩. 女性更年期. 婦女自具有生殖能力的時期逐漸進入不能生育的時期，這個過渡期稱為更年期。 (Perimenopause 或 climacteric) ，亦稱之停經過渡期 (menopausal transition) 。 女性在 40 或 45 歲後，卵巢機能逐漸衰退，性類固醇荷爾蒙 (sex steroid hormones) 之分泌也逐漸減少，對子宮內膜生長之刺激相對減少。 卵巢所分泌的動情激素 (estrogens) 不足以刺激子宮內膜生長時，月經便不復存在，謂之停經 (Menopause) 。. 引起停經的原因.

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Presentation Transcript

  1. 學士後中醫學系見習醫師 劉于瑩 女性更年期

  2. 婦女自具有生殖能力的時期逐漸進入不能生育的時期，這個過渡期稱為更年期。(Perimenopause 或 climacteric)，亦稱之停經過渡期(menopausal transition)。 • 女性在40或45歲後，卵巢機能逐漸衰退，性類固醇荷爾蒙(sex steroid hormones)之分泌也逐漸減少，對子宮內膜生長之刺激相對減少。 • 卵巢所分泌的動情激素(estrogens)不足以刺激子宮內膜生長時，月經便不復存在，謂之停經(Menopause)。

  3. 引起停經的原因 • 卵巢不再具有活性的卵細胞(viable oocytes)，對腦下垂體之性腺刺激素(gonadotropins)、FSH不再有反應，無濾泡生長。不再分泌動情激素。

  4. 停經前後月經週期變化 • 週期規則→週期縮短→周期逐漸增長→停經 38-42歲(22-25天/週期) (45-60天/週期) • 亦有非常少數婦女直接由規則週期變成停經

  5. 賀爾蒙變化 • 動情激素下降 (卵巢顆粒細胞所分泌之動情激素以estradiol,E2為主。在生殖期，動情激素多為雌二醇estradiol,E2，部分為雌素酮estrone,E1，及更少量的兩者代謝物雌三醇Estriol,E3) • FSH上升 (動情激素負回饋消失；卵巢之抑制素inhibin分泌減少) • LH上升

  6. 賀爾蒙變化 • 卵巢分泌testosterone之功能仍維持 • 腎上腺分泌androstenedione不變，藉周邊脂肪組織轉化成estrone,E1 (卵巢分泌E2減少，E1成為動情激素的主要成分，腎上腺成為女性荷爾蒙前驅物質的主要來源。) • 停經後性激素之血中濃度特點: androgen/estrogen比值上升 E1/E2比值上升

  7. 動情激素缺乏之症狀 • 動情激素濃度降低，造成對其標的器官(target organs)之刺激不足。帶來兩種影響: 1.反應性改變導致機能不穩定 如血管運動功能不穩定，周邊微血管不定期及非自主性的舒張。 2.刺激減弱引起萎縮及退化 如生殖泌尿系統器官之鬆弛及萎縮。

  8. Symptoms of estrogen deficiency • 急性症狀 • 血管運動機能不穩定之潮紅(vasomotor flushes) • 失眠(insomnia) • 停經症候群(Menopausal syndrome) • 月經週期之變化(menstrual cycle changes) • 內分泌改變(Endocrine changes)

  9. Symptoms of estrogen deficiency • 慢性症狀 • 生殖泌尿器官之萎縮(Urogenital atrophy) • 性機能之改變(Sexual changes) • 脂質和脂蛋白之改變(Changes in lipids and lipoproteins) • 骨質疏鬆(Osteoporosis)

  10. 中醫---《內經》 • 女子七歲腎氣盛 7-8 歲 : 血液中開始出現性荷爾蒙 8-10歲 :FSH開始分泌 21 歲 : 卵巢大小和分泌雌激素達到最盛時期 • 五七陽明脈衰 約35歲，皮膚組織膠原纖維彈力開始僵直； 骨骼皮質開始變薄；生殖能力開始低下 • 七七任脈衰 約49歲，卵巢重量、大小只剩1/2， 雌激素分泌量降至1/2， 開始出現亂經、絕經、生育功能停止

  11. 症狀描述散見於「絕經前後諸證」、「臟躁」、「鬱症」等範疇症狀描述散見於「絕經前後諸證」、「臟躁」、「鬱症」等範疇 • 《素問．上古天真論》: 「女子七七任脈虛，太衝脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也」 • 《金匱要略．雜病脈證篇》: 「婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠申，甘麥大棗湯主之」 • 《證治準繩》: 「女以血為主，七七則卦數以終，終則經水絕，任衝脈虛衰，天癸絕，地道不通而無子矣」 • 《醫學綱目》: 「婦人天癸已過期，經脈不勻，或三、四月一行，或一月再至」 • 《醫宗必讀》: 「健忘之原，俱責之心，心腎不交，心不下交於腎，濁火亂其神明，腎不上交於心，精氣固而不用」 • 《石室秘錄》: 「怔忡不寐等證，心血少也，心神恍惚，此肝腎之虛，而心氣之弱也」

  12. 中醫---病因病機 • 腎氣衰 腎氣日虧、精血不足，衝任二脈虧虛，至陰陽平衡失調，臟腑功能紊亂。 • 肝陰不足 女子以肝為先天，肝陰不足，肝氣鬱結，出現發熱汗少、心煩、易怒、失眠、神疲乏力等心肝火旺症狀。

  13. 證型

  14. 治則 • 舒肝為標:疏肝理氣、寧心安神 (緩解自律神經失調引發的各種不適) • 補腎為本:溫補腎陽或滋養腎陰 (延緩老化) • 疏肝理氣，補腎填精，調和營衛使陰平陽秘。用藥須柔潤，不宜剛燥。

  15. 期刊 • 自擬婦更湯治療更年期綜合征療效觀察 • 中國鄉村醫藥雜誌2009 年10月第16 卷第10期

  16. 研究對象 • 入選100例患者均為2005至2008年門診病例，年齡43～56 歲，平均49 歲；病程4～38 個月，平均16 個月。分為干預組50例，對照組50例，兩組患者年齡、病程等大體相似。

  17. 納入標準 : • 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中女性更年期綜合征診斷標準 ①年齡45～55 歲 ②症狀除月經失調外，具有潮熱、汗出典型症狀，或伴有煩躁易怒、心悸失眠、記憶力減退、情志異常、血壓波動等 ③內分泌激素檢測血清雌激素（E 2 ）水準下降，促卵泡激素（FSH）、促黃體生成素（LH）水準升高 ④符合中醫陰虛火旺證。

  18. 剔除標準: ①雙側卵巢切除、卵巢腫瘤、卵巢功能早衰者 ②合併內分泌疾病，心腦血管疾病，肝腎和造血系統疾病，精神病患者，原發性高血壓，慢性貧血，惡性腫瘤者 ③3 個月內曾服過性激素者。

  19. 治療方法 • 干預組 給婦更湯。 方藥：人參6g， 熟地、當歸、天冬、仙靈脾、巴戟天各9g， 黃柏、知母各6g，女貞子、景天三七、夜交藤各15g， 炙甘草3g。水煎服，每日1 劑， 分兩次服用。 • 對照組 給更年安膠囊（浙江亞東製藥有限公司生產）， 每次3 粒， 每日3 次。服藥時間均為連續3 個月。

  20. 評價指標 • 更年期綜合征症狀評分（改良Kupperman 評分）潮熱出汗（×4），感覺異常（×2）， 失眠（×2）， 易激動（×2），憂鬱（×1），眩暈（×1），疲乏（×1）；骨關節（×1）、肌肉痛（×1），頭痛（×1），心悸（×1），皮膚蟻走感（×1），性交痛（×2），泌尿系症狀（×2）。 • 每種症狀程度分為0～3分4個等級， 無症狀為0分， 偶有症狀為1分，症狀持續為2分，影響生活者為3分，症狀程度乘以症狀指數所得即為評分值。總計分為0～63 分。括弧中的 “×4”、“×2”、“×1”為症狀指數， 症狀指數是固定的。評分方法是以症狀程度（0～3分）乘以症狀指數。

  21. 中醫症狀評分 • 潮熱面紅， 自汗盜汗， 心煩不寧，失眠多夢，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，手足心熱。每種症狀程度分為0～3 分。總分為0～21 分。 • 潮熱評分 治療後潮熱完全消失（評分0） 為臨床治癒， 治療後潮熱評分降低為臨床有效，治療後潮熱評分不變或增加為臨床無效。

  22. 療效評定 • 顯效： 治療前後的症狀評分差值與治療前的症狀評分之比等於1，E2 升高，FSH 及LH 下降 • 有效： 治療前後的症狀評分差值與治療前的症狀評分之比大於2/3，E2 升高，FSH 及LH 下降 • 好轉： 治療前後的症狀評分差值與治療的症狀評分之比在1/3～2/3 之間，F S H 及L H 無明顯下降 • 無效： 治療前後的症狀評分差值與治療前的症狀評分之比小於1/3，E2 下降或無變化，F S H 與L H 升高或無變化。

  23. 結果 • 更年期綜合征症狀Kupperman 評分 見下表(分，x ±s） • 上表顯示， 患者服用婦更湯或更年安1 個月和3 個月後， 更年期綜合征症狀Kupperman評分明顯降低，表明兩藥均有改善更年期綜合征症狀的作用，其中婦更湯組作用更為明顯， 且與對照組比較差異有統計學意義。

  24. 結果 • 中醫症狀評分 見下表 • 更年期綜合征中醫症狀評分（分，x± s） • 上表顯示， 患者服用婦更湯或更年安1 個月和3 個月後， 更年期綜合征中醫症狀評分降低，表明兩藥均有改善更年期綜合征患者潮熱面紅、自汗盜汗、心煩不寧、失眠多夢、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、手足心熱等中醫症狀的作用，療效差異無統計學意義。

  25. 潮熱評分 • 干預組50 例中，治癒21 例（42%）， 有效26 例（52%）， 無效3 例（6%）；對照組50 例中治癒12 例（24%）， 有效22 例（44%）， 無效16 例（32%）。 • 患者服用婦更湯或更年安3 個月後，更年期綜合征“潮熱”症狀有明顯的改善，其中受試藥物組作用更為明顯，且差異有統計學意義（χ 2 ＝ 10.981， P<0.01）。

  26. 兩組體內性激素水準的影響（x±s） • 注：t 1為治療前比較，t 2為治療後比較 • 改善體內性激素水準 干預組患者服用婦更湯3個月後，體內E2水準明顯升高，FSH、LH水準降低；對照組更年安也有類似的作用。

  27. 整體臨床症狀改善情況 • 治療3個月後 • 干預組50例中顯效41例（82%，有效7例（14%），無效2例（4%） • 對照組50例中顯效22例（44%），有效14 例（28%），無效14例（28%）。 • 干預組整體臨床症狀改善情況好於對照組，兩組顯效率比較差異有統計學意義（χ 2 ＝4.5681，P<0.0 5）。

  28. 討論 • 著名中醫婦科專家羅元愷將女性生殖功能發育、鼎盛、衰落的過程概括為：腎氣盛→天癸至→任通→沖盛→月經→妊娠→腎氣衰→任虛→沖少→天癸竭→閉經或絕經→不育，可見更年期綜合征就是在腎氣虛衰、天癸將竭的過程中出現的一組症狀表現，腎虛為致病之本。腎虛又可分為腎陰虛、腎陽虛和腎氣虛。腎虛遷延日久，陰損及陽，又可各成腎之陰陽兩虛。

  29. 討論 • 婦更湯是由三才封髓丸和二仙湯加減而成，方中熟地、天冬、女貞子滋補腎陰；仙靈脾、巴戟天溫補腎陽；黃柏、知母滋陰降火；景天三七、夜交藤安神；人參補氣，當歸養血， 甘草調和諸藥， 共籌滋陰降火、益氣養血安神之功效。 • 本觀察結果顯示，本方能顯著降低更年期綜合征症狀Kupperman 評分和中醫症狀評分、改善潮熱症狀，升高血清雌激素水準，降低促卵泡激素和促黃體生成素水準，其整體症狀改善有效率94%，明顯優於更年安膠囊治療。因此，筆者認為婦更湯能通過調節體內性激素水準，改善更年期綜合征症狀。

  30. 參考資料 • 更年期醫學 合記圖書出版社 2007 • 中醫婦科學 弘祥出版社 • 中國鄉村醫藥雜誌2009 年10月第16 卷第10期自擬婦更湯治療更年期綜合征療效觀察

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