Νεότερες τεχνικές αγγειοπλαστικής: Cutting balloon

1. Νεότερες τεχνικές αγγειοπλαστικής: Cutting balloon Χρήστος Δ. Κάρκος, FRCS, EBIR Αγγειοχειρουργός Ε' Χειρουργική ΚλινικήΑ.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη

2. Cutting balloon • Ελκυστική λύση για ανθεκτικές βλάβες • Αρχικά σχεδιάστηκε για τα στεφανιαία • Επεκτάθηκε στα περιφερικά αγγεία με την κυκλοφορία μεγαλύτερων συσκευών κατάλληλων για χρήση στην περιφέρεια

3. Cutting balloon • «Κόπτων» αεροθάλαμος • Ένα μπαλόνι που «φουσκώνει» και «κόβει»

4. Cutting balloon Καθετήρας με μπαλόνι non-compliant με 3 ή 4λεπίδες κολλημένες κατά μήκος του μπαλονιού

5. Μηχανισμός • Αρχικά, οι λεπίδες (αθηροτόμοι) τέμνουν την πλάκα κατά μήκος και • στη συνέχεια, το μπαλόνι διαστέλλει την αρτηρία

6. Μηχανισμός • Η συσκευή έχει τέτοιο σχέδιο που καλύπτει και προστατεύει τις άκρες των αθηροτόμων καθώς το μπαλόνι ξεφουσκώνει • Έτσι μειώνεται ο κίνδυνος αρτηριακής κάκωσης κατά την τοποθέτηση & απόσυρση του μπαλονιού

7. Cutting balloon • Αρχικά (μικρά αγγεία): • monorail ή over-the-wire (0.014 σύρμα) • 5-6F θηκάρι • διαμέτρους 2-4 mm • μήκος αθηροτόμων 6, 10 ή 15 mm • Πιο πρόσφατα μπαλόνια: • over-the-wire (0.018 ή 0.020 σύρμα) • 7F θηκάρι • διαμέτρους 5-8 mm • μήκος αθηροτόμων 10 ή 20 mm

8. Τεχνική • Η διάμετρος του Cutting Balloon ίση με αυτή της αρτηρίας κεντρικά & περιφερικά του στόχου (στένωση) για να αποφευχθεί η ρήξη • τοποθετείται στη βλάβη πάνω από οδηγό σύρμα

9. Τεχνική • Φουσκώνoυμεμέχρι που να μην υπάρχει “waist” (κλεψύδρα) • >6atm,αλλά όχι >10 atm, 3 φορές αργά (1 atm/5 sec) • συμπληρώνεται με κλασικό μπαλόνι (PTA) αν χρειαστεί

10. Κλινικές εφαρμογές • De novo αρτηριακές βλάβες • Επαναστένωση μετά από τοποθέτηση stent • Παρακαμπτήρια μοσχεύματα (Bypass grafts) • Φίστουλες αιμοκάθαρσης

11. Στένωση στεντ λαγονίου Crossover approach 8mm x 10mm cutting balloon

12. Στένωση καρωτιδικού stent Precise stent 8mm x 40mm Στένωση 3 χρόνια μετά από R CEA

13. In stent restenosis 6 μήνες μετά CBA 4mm x 15mm (10 atm) Persistent “waist” 20% residual stenosis

14. PTA 5mm x 15mm (20 atm) Diamond 6mm x15mm (15 atm) <10% residual stenosis

15. Φίστουλα Στένωση φλέβας σε φίστουλα 6mm conventional balloon Residual stenosis & dissection 5mm CBA

16. Α-Φ μόσχευμα Cutting balloon 5mm x 10mm Venous anastomotic stenosis brachio-cephalic graft rupture Stent-graft

17. De novo βλάβες • Ansel et al, Catheter Cardiovasc Interv2004 • 73 ασθενείς (71% CLI) • Βλάβες κάτω από το γόνατο (66% στενώσεις; 34% αποφράξεις) • Τεχνική επιτυχία 100% • Stents σε 20% • limb salvage (1-year) 89.5% (PTA 74-91%)

18. De novo βλάβες SFA lesions < 5cm, 43 ασθενείς 22 PTA vs 21 Cutting balloon Απογοητευτικά αποτελέσματα Ποσοστά επαναστένωσης 32% vs 62% 2008

19. In stent re-stenosis (ISR) • Εμπειρία κυρίως από τα στεφανιαία • RestenosisCutting Balloon Evaluation Trial • RESCUT2004 • 428 pts, in stent stenosis • RCT: CB vs angioplasty • λιγότερα μπαλόνια, στεντ, balloon slippage • 7 μήνες: παρόμοια ποσοστά επαναστένωσης

20. In stent re-stenosis (ISR) • Περιορισμένη εμπειρία στην περιφέρεια • Νεφρικές αρτηρίες: • ως μοναδική θεραπεία(4mm) • Ή πριν από κλασική PTA • Ή μετά από αποτυχία της PTA (6mm) • σποραδική εμπειρία στα λαγόνια & καρωτίδες

21. 40 pts, pilot RCT • Fem-pop in stent restenosis < 20cm • 22 PTA vs 17 CBA • No difference (65% vs 73%, p=ns) 2008

22. Φλεβικά μοσχεύματα • Vikram et al. CVIR 2007 • Στένωση σε φλεβικά μοσχεύματα κάτω από το βουβωνικό σύνδεσμο • CB vs PTA • Παρόμοια ποσοστά βατότητας στους 6 μήνες

23. Επίλογος • Από τα διαθέσιμα στοιχεία, η αγγειοπλαστική με cutting balloon δεν υπερέχει σε σχέση με την κλασική αγγειοπλαστική όσον αφορά τα ποσοστά επαναστένωσης • Ενδείκνυται σε «δύσκολες» βλάβες κατά την κρίση του χειρουργού

24. «Δύσκολες» βλάβες • Έκκεντρες & επασβεστωμένες πλάκες • Neointimal hyperplasia • In-stent restenosis • Αναστομωτικές στενώσεις σε αρτηριακές παρακάμψεις • Στένωση λόγω ακτινοβολίας • Πολύ ινώδεις στενώσεις (φλεβικά μοσχεύματα)

28. Ordinary PTA balloon 5mm x 60mm VASCUTRAK balloon 5mm x 100mm