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BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL. Sodium bicarbonato: basically useless therapy. Apresentação: Liana de Medeiros Machado R3 UTI Pediátrica Coordenação: Márcia Pimentel Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de outubro de 2011.

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Presentation Transcript
judy l aschner and ronald l poland pediatrics 2008 122 831 835

BICARBONATO DE SÓDIO:

TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

Sodium bicarbonato: basically useless therapy

Apresentação: Liana de Medeiros Machado

R3 UTI Pediátrica

Coordenação: Márcia Pimentel

Hospital Regional da Asa Sul

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 7 de outubro de 2011

Judy L. Aschner and Ronald L. Poland

Pediatrics 2008; 122; 831-835

abstract

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

ABSTRACT
  • Esta revisão analisa a história do uso de bicarbonato de sódio em neonatologia e as evidências que refutam a prática clínica de administração de bicarbonato de sódio durante a reanimação cardiopulmonar ou no tratamento da acidose metabólica em UTIN.
introdu o

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

INTRODUÇÃO
  • Bicarbonato de sódio - utilizado na clínica médica desde o final dos anos 1950.
  • As provas que sustentam o seu uso, em qualquer contexto clínico, estão longe de serem conclusivas.
bicarbonato na parada cardiopulmonar

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

BICARBONATO NA PARADA CARDIOPULMONAR
  • Baseia-se na premissa de que a acidemia atrapalha o desempenho do miocárdio e reduz a PA, freqüencia cardíaca e contratilidade cardíaca em resposta às catecolaminas.
  • Nesse caso, têm-se corrigido a acidose com bicarbonato de sódio, antes do uso de adrenalina durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP).
bicarbonato na parada cardiopulmonar1

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

BICARBONATO NA PARADA CARDIOPULMONAR
  • Hipótese refutada pelos desfechos clínicos e estudos em animais.
  • Existem indícios de que é prejudicial à função miocárdica e reduz a probabilidade de êxito na reanimação.
falta de evid ncias sobre a efic cia e o potencial de preju zo durante parada card aca

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

Falta de evidências sobre a eficácia e o potencial de prejuízo durante parada cardíaca
  • 1990 - Kette et al mostraram que o bicarbonato de sódio, apesar de corrigir a acidose metabólica arterial, conduz a uma diminuição no pH intramiocárdico, reduzindo a probabilidade de êxito reanimação.
  • 1991 - Kette et al - Bicarbonato de sódio, afeta negativamente a RCP por promover uma redução na pressão de perfusão coronariana.
falta de evid ncias sobre a efic cia e o potencial de preju zo durante parada card aca1

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

Falta de evidências sobre a eficácia e o potencial de prejuízo durante parada cardíaca
  • 1998 - Levy MM. analisou 30 artigos em um artigo de revisão envolvendo animais, e mostrou que em 12 deles a administração de bicarbonato de sódio durante a reanimação piorou o desempenho do miocárdio.
  • Outros estudos mostraram não haver diferença.
  • Nenhum estudo demonstrou benefício.
falta de evid ncias sobre a efic cia e o potencial de preju zo durante parada card aca2

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

Falta de evidências sobre a eficácia e o potencial de prejuízo durante parada cardíaca
  • 1970 - Estudos retrospectivos relatam o uso de bicarbonato de sódio na RCP em adultos.
    • Administração de bicarbonato durante a PCR causa hipernatremia, hiperosmolaridade e alcalose metabólica.
    • Dezenove não demonstraram nenhum benefício ou diferença nos desfechos, sugerindo um efeito deletério do bicarbonato de sódio administrado durante RCP.
falta de evid ncias sobre a efic cia e o potencial de preju zo durante parada card aca3

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

Falta de evidências sobre a eficácia e o potencial de prejuízo durante parada cardíaca
  • Apenas um estudo sobre o uso de bicarbonato de sódio na RCP em recém-nascidos foi publicado.
    • 55 recém-nascidos com asfixia necessitaram de ventilação assistida.
    • Nos primeiros 5 minutos após o nascimento não foi encontrado nenhum efeito do uso de bicarbonato de sódio sobre as taxas de mortalidade.
falta de evid ncias sobre a efic cia e o potencial de preju zo durante parada card aca4

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

Falta de evidências sobre a eficácia e o potencial de prejuízo durante parada cardíaca
  • Até o momento, não existem estudos, em qualquer grupo etário, demonstrando um efeito benéfico do bicarbonato de sódio sobre as taxas de sobrevivência após parada cardíaca.
bases bioqu micas para os efeitos nocivos durante a pcr

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

Bases Bioquímicas para os efeitos nocivos durante a PCR
  • 1956 - Singer et al - a infusão de bicarbonato de sódio leva a formação de dióxido de carbono.
    • Para cada 1 mol de bicarbonato neutralizado, quantidade equimolar de dióxido de carbono é produzida.
  • Nos primeiros minutos de uma PCR, tanto a ventilação minuto quanto o fluxo sangüíneo pulmonar são baixos.
bases bioqu micas para os efeitos nocivos durante a pcr1

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

Bases Bioquímicas para os efeitos nocivos durante a PCR
  • Inutilidade do uso de bicarbonato de sódio em uma situação na qual o CO2 não pode ser eliminado:

pH= pK¹ + log [HCO3/CO2]

(Henderson-Hasselbach)

  • Portanto, o sistema tampão do bicarbonato só é eficaz quando os pulmões podem retirar o excesso dióxido de carbono do sangue de forma eficaz.
bases bioqu micas para os efeitos nocivos durante a pcr2

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

Bases Bioquímicas para os efeitos nocivos durante a PCR
  • A administração de bicarbonato de sódio em um paciente com deficiência na ventilação causa uma piora na acidose, com acúmulo de CO² e deslocamento da equação de Henderson-Hasselbach para a esquerda.
  • O dióxido de carbono gerado se difunde rapidamente por toda a membrana celular para que haja um equilíbrio entre os compartimentos intracelular e extracelular.
  • O CO2 entra na célula, levando à uma acidose intracelular, enquanto que o bicarbonato fica no espaço extracelular, levando a alcalose metabólica.
bases bioqu micas para os efeitos nocivos durante a pcr3

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

Bases Bioquímicas para os efeitos nocivos durante a PCR
  • Apesar de ser bastante utilizada durante e depois de uma parada cardiopulmonar, a gasometria arterial não é um bom marcador dos efeitos do bicarbonato sobre o organismo, uma vez que a acidose intracelular provocada pelo uso de bicarbonato de sódio não se reflete neste exame.
conclus es sobre o uso de bicarbonato de s dio durante rcp

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

CONCLUSÕES SOBRE O USO DE BICARBONATO DE SÓDIO DURANTE RCP
  • Dados mostram que adultos e recém nascidos não suportam a administração de tampões durante a parada cardíaca.
  • Efeitos deletérios sobre o desempenho do miocárdio após administração de bicarbonato durante RCP foram relatados em vários estudos.
  • Nenhum estudo demonstrou um impacto positivo sobre as taxas de sobrevivência com o uso de bicarbonato.
conclus es sobre o uso de bicarbonato de s dio durante rcp1

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

CONCLUSÕES SOBRE O USO DE BICARBONATO DE SÓDIO DURANTE RCP
  • AmericanHeartAssociation (2005) orienta não utilizar terapia com tampões durante paradas cardíacas.
  • Diretrizes da AmericanHeartAssociation advertem que a gasometria arterial durante monitorização cardíaca não é um indicador confiável da gravidade da hipoxemia tecidual.
  • Reforçam que a ventilação com oxigênio, a massagem cardíaca e o retorno da circulação espontânea, são os pilares do equilíbrio ácido-base durante o ressuscitação cardíaca.
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BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL

IMPORTÂNCIA

  • Achado comum em UTI’s Neonatais
  • Infusão de Bicarbonato
    • Beneficio vs. Risco
    • O Tratamento é PIOR que o distúrbio?
    • Efeitos Adversos?
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BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL

Conceitos

  • Acidose
    • Processolevadopelaaltaconcentração de íons H+
  • Acidemia
    • Anormalidade com baixo pH sanguíneo (<7.30)
  • AcidoseMetabólica
    • Acidemia + Redução do Bicarbonato
    • PaCO2 Normal ou Baixa
mecanismos

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL

Mecanismos

MetabolismoAnormal

CO2 + H2O H2CO3

HCO3- + H+

H+ Absorvido > H+ Excretado

Perda de Bicarbonato via renal ou GI

Sistemas Tampão

slide21

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL

PERDA DE BICARBONATO

  • Acidose Tubular Renal
  • Diarréia
    • Ânion Gap Normal
    • Hipercloremia comum
    • Hipocalemia pode ocorrer
slide22

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL

DesequilibrioOferta/Excreção de H+

  • AcidoseMetabólicaTardia
    • Imaturidade Renal emexcretarosacidosassociado a dietaácida
      • pH  5.5
      • Redução do Crescimento
  • NutriçãoParenteral
    • Ânion Gap aumentado

(Acúmulo de ÍonsInorgânicos)

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BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL

MetabolismoAnormal

  • EstadosCatabólicosSeveros
    • Fosfatos, Nitratos , Amônia, Uréia
  • AcidoseLática
    • DefeitodaMitocôndria ( D. Leigh ouenvenenamentoporcianeto)
    • Falta de Oxigênio
      • Hipoxemia
      • Débitocardíacocomprometido (Choque, ICC, Sepsis, Hipovolemia, Anemia)
      • Intoxicaçãopor CO
      • Meta-hemoglobinemia
      • Drogas
manejo

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

MANEJO
  • Perda crônica de Bicarbonato
    • Administrar : Acetato, Citrato de Sódio, ou Bicarbonato de Sódio Diluido

Mesmo nessas circunstâncias não há evidências do benefício da terapia de reposição com bicarbonato de sódio

slide25

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

MANEJO

OutrasCausas

  • MáPerfusãoTecidual
  • Situações de Hipoxia
  • ErrosInatos
  • Mau FuncionamentoCardíaco
  • Hipóxia intra-parto
  • Apósparadacardíaca

TRATAR

CAUSA

BASE

raciocinio hist rico para o tratamento da acidose metab lica com bicarbonato de s dio

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO

LINHA DO TEMPO

50’s

NãoHaviaTerapiaIntravenosa

prematuroscríticamentedoentesumafrequenciaelevada de:

Hipoglicemia, Azotemia, Hipercalemia, AcidoseMetabólica

linha do tempo

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

Linha do Tempo

RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO

50’s

1963

Usher

Glicose 10% + HCO3- 5-15mEq/dL = 65ml/kg/dia

GRANDE REDUÇÃO NA MORTALIDADE

linha do tempo1

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

Linha do Tempo

RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO

50’s

1963

1967

Usher

Glicose 10% + HCO3 - 20mEq/dL = 10-50ml/kg/3 em 3h

DOBROU MORTALIDADE EM RELAÇÃO A 1963

VÁRIAS HEMORRAGIAS INTRA-CRANIANAS

linha do tempo2

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

Linha do Tempo

RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO

50’s

1963

1967

1973

Ostrea and Odell

“Nãohábenefícios e AUMENTA O RISCO.”

slide30

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO

Linha do Tempo

50’s

1963

1967

1973

1977

Corbet

ENSAIO CLINICO RANDOMIZADO

HCO3 - Vs. Água + Glicose

INFUSÃO DE BICARBONATO NÃO É MAIS EFETIVA

O pH CORRIGIA-SE POR SI SÓ

slide31

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO

Linha do Tempo

50’s

1963

1967

1973

1977

Steichen and Kleiman

ESTUDO CLINICO EM ANIMAIS

HCO3- Vs. Água + Glicose

INFUSÃO DE BICARBONATO NÃO É MAIS EFETIVA!

AcidoseRebote!

A corretaoxigenação resolve o problema.

slide32

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO

Linha do Tempo

50’s

1963

1967

1973

1977

2005

Revisão Sistemática Cochcrane

2 Pequenos Ensaios

Corbet vs. HCO3- /Albumina

REVISÃO INCONCLUSIVA!

slide33

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO

Linha do Tempo

???

50’s

1963

1967

1973

1977

2005

“NÃO EXISTE UMA ÚNICA PUBLICAÇÃO QUE SUSTENTA EVIDÊNCIAS À INFUSÃO DE BICARBONATO DE SÓDIO EM CRIANÇAS COM DESCONFORTO RESPIRATÓRIO E ACIDOSE METABÓLICA.”

evid ncias para dano

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

EVIDÊNCIAS PARA DANO

Hásimevidências de clínicasque o HCO3- deve ser usado com cautelaprincipalmenteem RN prematuros

evid ncias para dano1

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

EVIDÊNCIAS PARA DANO
  • 1963 – Usher mostrou que tentativas de correções vigorosas de acidemia com bicarbonato aumentava a mortalidade e hemorragias intracranianas em RN pré-termo.
  • Diversos outros estudos corroboraram para aumentar essa relação entre hemorragia intracraniana e rápida infusão de bicarbonato hiperosmolar.

Taxa e osmolariladedainfusãoeramosfatoreschaveparacomplicações. Então o uso de bicarbonatodevia ser lento e embaixas [ ] (soluçõesdiluídas).

estudo recente

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

ESTUDO RECENTE
  • Comparou efeito bicarbonato de sódio usado em bolus rápido versus infusão lenta em 30 minutos sob a hemodinâmica cerebral e oxigenação em RN pré-termo, usado espectrofotometria infra-vermelha.
  • Autor encontrou maior volume de sangue cerebral em infusões rápidas.
  • Efeito deletério de aumento do pH celular.
conclus o sobre uso de bicarbonato de s dio para tratar acidose metab lica neonatal

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

Conclusãosobreuso de bicarbonato de sódioparatrataracidosemetabólica neonatal
  • Apesar de > 50 anos de experiência do uso de NaHCO3, dados nãosuportamumarede de benefíciosem RN com acidosemetabólica
  • Umarazoável, masnãoprovadaexceção, é de reposição de base emperdasrenaisougastrointestinais
  • Possíveisefeitosadversos: flutuaçãonosníveissanguíneoscerebrais, hemorragiaintracraniana, diminuição de oferta de oxigênioaostecidos, acidoseintracelularincontrolável, agravos à injúriamiocárdica e deterioraçãodafunçãocardíaca
slide38

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

  • Temos de lembrar que recomendações publicadas acerca de dose, diluição, gotejamento são bastante arbitrárias.
  • Clínicos devem resistir ao impulso e deixar o uso rotineiro de bicarbonato em RN com acidose metabólica
  • Focar seus esforços na compreensão e tratamento de acidoses iniciais.
consultem tamb m
Consultem também:

“A experiência é a capacidade de cometer o erro repetidamente com uma segurança cada vez maior”.

“Aqueles que não conseguem relembrar o passado estão condenados a repeti-lo”.