Dott. ssa Francesca Viazzi Nefrologia IV anno – 2005

1. Dott. ssa Francesca Viazzi Nefrologia IV anno – 2005 EQULIBRIO ACIDO-BASE

2. EquilibrioAcido-Base

3. pH EMATICO 7.4 7.38 e 7.42. acidemia definisce i valori ematici al di sotto di tale limite, alcalemia definisce i valori ematici al di sopra di tale limite, ogni variazione del rapporto HCO3- / CO2 viene definita come alcalosi o acidosi a seconda che generi acidemia o alcalemia

4. VALORI NORMALI DELL' Emo-Gas-Analisi Arterioso Venoso pH 7.40 (7,38-7,42) 7.36 pCO2 40 mmHg 46 mmHg HCO3 - 24 mEq/l 26 mEq/l pO2 97-105 mmHg * * negli anziani i valori diminuisce con l'aumentare dell'età fino a 60-70 mmHg

5. pH EMATICO < 7.38 > 7.42 ACIDEMIA ALCALEMIA

6. ACIDEMIA < HCO3- > pCO2 ACIDOSI METABOLICA ACIDOSI RESPIRATORIA

7. ACIDOSI METABOLICA CARATTERISTICHE Diminuzione del pH Diminuita concentrazione di HCO3- Diminuzione della pCO2 N.B. Rappresenta uno dei disturbi dell' equilibrio acido-base tra i più frequenti.

8. Risposta IMMEDIATA Risposta RAPIDA Risposta LENTA Sistema di regolazione del pH • Sistema Tampone nei liquidi corporei • Extracellulare (H+ + HCO3- HCO3- CO2+H2O) • Intracellulare (Proteine, Fosfati organici, Osso , Hb) • Polmone • Rene • Riassorbimento HCO3- • Rigenerazione di HCO3- = ESCREZIONE NETTA DI ACIDI

9. Escrezione Netta di Acidi (~1 H+ mM/Kg/die) Acidità Titolabile ~ 30può aumentare sino a 40-45 mM/die Escrezione di NH4+ ~ 40 può aumentare sino a 200-300 mM/die Escrezione di H+ liberi trascurabile adattamento: X 5

10. Escrezione di H+ e riassorbimento di HCO3- nel tubulo SRAA causa alcalosi da contrazione Se il rene funziona NON si ha mantenimento di acidosi e/o alcalosi

11. Il sistema tampone del fosfato In condizioni normali 4400 mEq/die ioni H+ secreti con urine 4320 mEq/die tamponati da HCO3- 80 mEq/die tamponati da fosfato e ammoniaca Poiché il pH urinario non può scendere sotto 4.5 (0.03mEq/L), sarebbe necessaria l’escrezione di 2667 litri/dì di urina per eliminare 80 mEq/die di H+

12. Escrezione di NH3 nel tubulo prossimale In condizioni di acidosi è il sistema tampone prevalente fegato NH4 secreta nel tubulo prox. Concentrata nella midollare Dissociata in NH3 e H+ diffonde attraverso le cc tubulari nel Collettore si ricombina con H+- - - NH4 escreto con urine

13. Escrezione di NH3 nel tubulo collettore

14. Secrezione di H+ (5%) a livello delle cellule intercalate di tipo A in caso di Acidosi

15. Riassorbimento di H+ a livello delle cellule intercalate di tipo B in caso di Alcalosi

16. RIASSUNTO DEI DISORDINI SEMPLICI DELL'EQUILIBRIO ACIDO-BASE (da Narins R.G. e coll. 1980, modificata) /: aumento/decremento primitivo; /: aumento/decremento secondario; N: nessun cambiamento * : se il range di compensazione è diverso da quello atteso ci troviamo con alta probabilità davanti ad un disordine misto dell'equilibrio acido-base.

17. RIASSUNTO DEI DISORDINI MISTI DELL'EQUILIBRIO ACIDO-BASE (da Narins R.G. e coll. 1980, modificata) N.B. il numero di frecce indica l'intensità del cambiamento

18. HCO3 mEq/L ALRA ALRC P CO2 mmHg pH Ematico

19. ACIDOSI METABOLICA Gap anionico Aumentato (normo-Cl-) Normale (iper-Cl-)

20. ELETTROLITI PLASMATICI ANIONICATIONI Cl - 103 mEq/l Na+ 142 mEq/l HCO3- 27 mEq/l K+ 5 mEq/l Protidi 17 mEq/l Ca++ 5 mEq/l Solfati e 7 mEq/l Mg++2 mEq/l fosfati TOTALE 154 mEq/l TOTALE 154 mEq/l

21. Ipercloremica Ipocloremica Anion GAP GAP 10 GAP 10 Na+ 140 Na+ 140 Na+ 140 GAP 25 NaHCO3 15 NaHCO3 25 NaHCO3 15 Cl- 115 Cl- 105 Cl- 100 Acidosi ad AG Normale Acidosi ad AG aumentato Normale

22. Na+ GAP NaHCO3 Cl- Acidosi ad AG aumentato Anion GAP aumentato Anioni non misurabili: Acido lattico Chetoacidi (Acido acetacetico, Acido Betaidrossibutirrico) (Acido Acetico) Salicilici Acidi Formico (Metanolo) Acido Ossalico (Glicole etilenico)

23. Classificazione ACIDOSI in base ad ANION GAP • Normocloremiche ( aggiunta di acidi ) • da eccessivo apporto di joni H+ • intossicazioni da: salicilati, glicoetilene, alcool metilico, paraldeide, cloruro di ammonio. • da eccessiva produzione metabolica di joni H+ • chetoacidosi diabetica, acidosi lattica, chetoacidosi da digiuno, chetoacidosi alcoolica. • da insufficiente eliminazione di joni H+ • sia funzionali che organiche, acidosi uremica. • Ipercloremiche • da eccessiva eliminazione di bicarbonati • diarrea prolungata, ureterosigmoiodostomia, inibitori dell'anidrasi carbonica, da diluizione (rapida idratazione e.v.) • da malattie tubulari renali • acidosi tubulare, malattie tubulointerstiziali, etc • da assunzione di acido cloridrico • cloruro di ammonio, soluzione aminoacidiche (Lisina-HCl, Arginina-HCl)

24. Quadro Clinico ACIDOSI METABOLICA Se pH <6,8 incompatibile con la vita • ACUTE depressione cardiocircolatoria • CRONICHE Alterazioni ossee (per tamponamento H+; diminuita attivazione vit. D; aumentata sensibilità al PTH) Malnutrizione (per aumentata proteolisi muscolare) Infiammazione (interessanti prospettive)

25. ACIDOSI METABOLICA Gap anionico Normale (iper-Cl-) Perdita di HCO3- Ritenzione di acidi Correzione causa Tamponamento con alcali

26. ACIDOSI METABOLICA Gap anionico Aumentato (normo-Cl-) CHETOACIDOSI ACIDOSI LATTICA TOSSICI UREMIA ETILISMO DIGIUNO DIABETICA Correzione ipoperfusione Trattamento sepsi Dialisi Insulina Idratazione

27. TERAPIA La terapia non deve essere rivolta alla correzione del pH, ma alla patologia relativa la rapidita' della correzione deve essere proporzionale alla velocita' con cui si e' instaurata. L'uso del Bicarbonato di sodio deve essere estremamente prudente: • il bicarbonato provoca la penetrazione del potassio all' interno delle cellule con secondaria ipopotassiemia • inoltre può provocare ipernatriemia, sovraccarico di volume e può determinare un' alcalosi tardiva, quando il bicarbonato viene rigenerato a partire dai chetoacidi • Correzione troppo rapida può far aumentare Pa CO2 per rebound, PaCO2 passa facilmente la BEE e il liquido cerebro-spinale più acido può indurre inibizione ventilazione NaHCO3 deficit = (HCO3- desiderato - HCO3- attuale) x 0,4 x peso corporeo N.B. va somministrato il 50 % della dose calcolata