China’s Emerging Commercial Health Insurance Market 中国新兴的商业健康险市场

1. China’s Emerging Commercial Health Insurance Market中国新兴的商业健康险市场 John Domeika 杜克强 WellPoint 维朋（中国）总裁 2010年9月26日

2. 美国的医疗费用持续上涨 • 美国医疗总费用 (万亿) 影响医疗费用变化的主要驱动因素 • 医疗卫生服务差异广泛, 缺乏整合 • 新的技术和设备导致诊疗和费用的上升 • 人口状况的变化 • 健康状况和生活方式 数据来源：美国医疗保险和医疗补助服务中心全国卫生费用帐户

3. 商业医疗保险合计 企业团体购买的商业医疗险 个人直接购买的商业医疗险 政府医疗保险合计 联邦医疗保障计划 联邦医疗补助计划 军队医疗保险 超过80%的美国人或拥有商业健康险或 政府提供的医疗保险 2008年拥有医疗保险人数占 美国总人口的比例 政府医疗保险 29.0% 未保险 15.4% 商业医疗保险 66.7% Total = 299 million 美国人口总计 = 3.01亿 备注: 每个人可以报告一种以上医疗保险 数据来源: 美国人口普查局

4. 保险公司利润 被保险人客户服务费用、医疗服务机构的支持费用和市场营销费用 付给政府及监管部门的相关费用、法律费用、理赔管理和其他行政管理费用 其他医疗服务赔付费用 药品 门诊赔付 住院赔付 医生服务 美国商业医疗保险的费用支出结构

5. 改革的重点是解决医疗成本飞涨的问题和保证医疗健康服务质量改革的重点是解决医疗成本飞涨的问题和保证医疗健康服务质量 • 在付费模式上不断创新 • 改革要兼顾政府医疗保险和商业医疗保险 • 医疗服务的提供要注重效率、效果和标准化的治疗手段 • 积极推广针对医疗费用和质量的活动和项目 • 增强信息透明度，推进优选作法的发现和评估 • 行业内的广泛合作，共同发展具持续性的解决方法

6. 2010年3月通过的美国政府医疗改革法案涵盖几项重要内容2010年3月通过的美国政府医疗改革法案涵盖几项重要内容 新增的税收和收费 市场改革 医疗保险 交易所 规定个人必须拥有医疗保险 对企业雇主的硬性规定

7. 以被保险人数计算，维朋是美国规模最大的健康保险公司以被保险人数计算，维朋是美国规模最大的健康保险公司 • 维朋的企业使命是改善我们服务人群的生活和改善大众健康 • 纽约证券交易挂牌交易（股票代码WLP） • 贝氏信用等级“A”(最优级) • 截至2009年12月31日，维朋集团营业收入达610亿美元，总资产达500亿美元 • 《财富》全美企业榜位列第31位 • 《财富》全球500强企业位列第100位 • 超过60年的专业健康险经验 维朋旗下的健康保险公司为3千4百多万美国人提供健康保障—— 相当于每九个美国人中就有一人享受维朋的健康险服务

8. 康众的第三方管理服务介绍 核心服务 增值服务

9. 核心业务应用系统集最佳实践案例之优势，专为中国市场而开发核心业务应用系统集最佳实践案例之优势，专为中国市场而开发 • 核心业务应用系统 • 康众投资运用先进的核心业务应用系统，该系统在美国领先的健康险公司中广泛使用 • 源于美国，该平台在支持所有关键业务流程上功能强大，并非常重视详细数据的采集 • 该平台内在的灵活性可以轻松实现客户化开发，以满足市场和特定客户的产品和服务需求 • 应用系统已实现本地化，以满足中国市场的基本需求 • 可以支持各种产品，包括基本医疗保险补充产品、人身意外伤害产品和其它补充产品，以及更广泛的健康险产品 对于我们的客户，我们的核心业务应用系统可以支持当前的市场需求，并可以很快适应不断变化的中国市场

10. ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ 康众的管理系统可以支持50多个地区的基本医疗保险补充产品 康众系统可以支持不同地区的 基本医保和补充医疗保险产品

11. 康众投入大量工作将医院的账单转化成标准化的理赔信息康众投入大量工作将医院的账单转化成标准化的理赔信息 康众投入大量工作将医院的账单转化成标准化的理赔信息 • 数据编码系统 理赔层面 • 12,000+疾病诊断编码(ICD-10) • 4,800+诊疗手续编码 (基于 CCHI) • 4,500+药品编码 约20个数据点 理赔种类层面 约20个数据点 在数据整理中，尽量使用中国现有的标准编码

12. 有效的理算流程利于成本控制和风险管控 康众的理算流程包括自动理算和人工审核 符合保单规则的理赔 申请初审通过 人工审核 不符保单规则的 理赔申请拒赔 对预设参数和质控审计标记的理赔申请实施人工审核 • 拒赔举例： • 保障责任外的病症/治疗 • 超过限额 • 已确认为既往症 • 超过保障期 • 等待期内的理赔 • 超过保障责任上限 • 人工审核举例： • 重复理赔警告 • 高额理赔自动挂起 • 可疑理赔警告（诊疗/诊断与病患年龄/性别不符） 注：系统也能自动扣除其他保障计划已赔付的责任

13. 康众理算结果实例 2009年拒赔金额实例 • 在494,862元的总费用中，通过手动和系统的审核，拒赔金额超过15万元-节约了大约30%的总费用 • 与原先管理相比，量化我们第三方管理服务的影响有困难 • 但是，公司的理赔率比上年大约降低了10%

14. 基于详细数据采集的运营和分析报告能帮助客户更好地理解和管理业务基于详细数据采集的运营和分析报告能帮助客户更好地理解和管理业务 康众也可以根据客户需求定制客户化报告

15. 健康人群 预防和教育 低风险人群 优化急性病治疗和人群健康管理 中等风险人群 疾病管理和教育, 风险规避 高风险及 多重疾病人群 情景治疗管理， 临床指南, 高危疾病管理 复杂和需要大量看护的重症人群 全面照顾及治疗 标准化信息使数据分析和目标战略的建立成为可能 美国的经验 – 充分利用数据 循证医学 临床和管理数据 特征和分层 维朋被保险人的百分比 50% 20% 25% 4% 1% 10% 10% 25% 30% 25% 健康险成本的百分比

16. 商业健康保险将逐渐成为市场主角 政府的医疗改革鼓励发挥商业健康险对基本医疗保险的补充作用 中国保监会致力于发展一个更加专业的商业健康险市场 以下趋势将进一步推动商业健康险市场的快速增长： 富裕人群的增长 在商业健康险领域支出增加 产品和服务的进步 商业健康险市场 (保费单位：十亿人民币) 人民币1300-2750亿 持续增长的因素： 约20%年复合增长率 17%年复合增长率 信息来源: 中国保监会的年度报告以及维朋的分析报告

17. 中国目前的医疗健康服务体系还存在一些过渡时期的挑战中国目前的医疗健康服务体系还存在一些过渡时期的挑战 医疗健康服务体系 不良的就医体验 收入模式：医院和医生中心制而非病患中心制 医疗质量不一致——治疗过程和结果缺少标准 病患行为——病情 非常严重时才就医 技术升级、人口老龄化问题以及医院投资将提高医疗服务成本 药品价格过高且 仍在增长 医院管理实践及系统 -因各医院设施不同而存在差异 中国医疗改革将改善整个医疗健康服务体系。健康险公司在这一特殊的过渡期仍面临很多挑战，包括缺乏（1）医疗健康服务成本和利用效率的相关数据（2）医院/医生实践操作及医疗信息收集和分享的行业标准

18. 被保险人需要资产保障结合健康管理服务的产品被保险人需要资产保障结合健康管理服务的产品 市场需求 现状如何? • 基于客户实际需求制定的保险产品和服务 • 与投保人个人独特情况相符的健康险主险产品 • 提供常规和特定情况的可靠健康信息，以及信息工具和管理项目 • 帮助管理特定的医疗健康需求 • 大批同质化的寿险产品 • 健康险产品成为寿险产品的附属 • 缺乏医疗健康和疾病管理相关的信息 • 不佳的就医体验 提供资产保障的保险产品 辅助性的健康管理服务