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Estudos epidemiológicos

Estudos epidemiológicos. Belchiolina Beatriz Fonseca. Estudos – Classificação quanto ao tipo. Descritivos estudos ecológicos ou de correlação relatos de casos ou de série de casos estudos seccionais ou de corte transversal Analíticos Estudo das coortes Caso controle.

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Estudos epidemiológicos

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Presentation Transcript

  1. Estudos epidemiológicos Belchiolina Beatriz Fonseca

  2. Estudos – Classificação quanto ao tipo • Descritivos • estudos ecológicos ou de correlação • relatos de casos ou de série de casos • estudos seccionais ou de corte transversal • Analíticos • Estudo das coortes • Caso controle

  3. Estudos – Classificação quanto a seqüência temporal do levantamento da exposição e do efeito desta • Transversais ou seccionais ou de prevalência • quando se faz o levantamento simultâneo da exposição e do efeito • Longitudinais • quando exposição e efeito se levantam em tempos diferentes, de forma retrospectiva, prospectiva ou ambispectiva. • Coorte • Caso controle

  4. Quanto a interferência do observador • Observacionais • Longitudinais • Coorte • Caso-controle • Transversal • Experimentais

  5. Classificação dos principais tipos de estudos epidemiológicos

  6. Delineamento de estudos epidemiológicos

  7. Estudos ANALÍTICOS Alternativas do método epidemiológico para testar hipóteses elaboradas geralmente durante estudos descritivos.

  8. Estudos epidemilógicos • Sinonímia: estudos observacionais – o pesquisador não intervém – apenas analisa com fundamento no método • são sempre antecedidos por estudos descritivos os quais não testam hipóteses

  9. Objetivos dos estudos epidemiológicos • Quantificação das associações de exposição e efeito • Verificar se o risco de desenvolver um evento adverso à saúde é maior entre os expostos do que entre os não-expostos ao fator supostamente associado ao desenvolvimento do agravo em estudo. • Estabelecer inferências a respeito de associações entre duas ou mais variáveis, especialmente associações de exposição e efeito, portanto associações causais.

  10. ESTUDOS OBSERVACIONAIS • Utilizados para identificar os fatores de risco e para estimar os efeitos quantitativos de várias causas componentes que contribuem para a ocorrência da doença

  11. Os estudos de coortes - analisam as associações de exposição e efeito por meio da comparação da ocorrência de doenças entre expostos e não- expostos ao fator de risco. • Estudos tipo caso-controle - as exposições passadas são comparadas entre animais atingidos e não atingidos pela doença objeto do estudo.

  12. Tabela de contigência 2X2 construída com estudos Observacionais. Estudo das coortes: (a+b) e (c+d) são predeterminados Estudo caso-controle: (a+c) e (b+d) são predeterminados Estudos transversais: Somente n pode ser predeterminado

  13. Estudo das coortes • Parte da causa para o efeito • exigindo para tal a partição da população em estudo em dois grupos: o de expostos ao suposto fator de risco e o dos não expostos a esse fator. • Os grupos são então seguidos, de forma retrospectiva, prospectiva ou ambispectiva para registro do efeito produzido pelo fator de exposição;

  14. Estudo caso-controle • Parte do efeito para a causa • exigindo para isso a formação de um grupo de indivíduos com determinada doença (efeito) e de um grupo controle constituído por indivíduos semelhantes, mas sem a doença. • As características (possíveis causas da doença) dos indivíduos de cada grupo são levantadas e verificadas as freqüências delas nos dois grupos. Este desenho é retrospectivo, pois doença e exposição já aconteceram no momento do delineamento do estudo.

  15. grupos expostos e não-expostos • Exposição - provável fator de risco • leva em conta a dose ou duração da exposição ao fator de risco ou diferentes maneiras de associação dessas duas variáveis. Pode também ser entendida por características do hospedeiro (sexo, idade, tipo sanguíneo...) • Efeito – doença - definição de caso • inclui critérios clínicos, laboratoriais e epidemiológicos

  16. Causalidade Fator Causal Doença Desfecho Clínico Fator de Risco

  17. Nomenclatura • Caso controle: Alguns autores o classificam como retrospectivo: “olha para traz ou olha o efeito para causa” • Coorte – Prospectivo - “olha da causa para o efeito” (THRUSFIELD, 2004) • COORTES • Prospectivo: Estudos delineados para coleta de dados futuros • Retrospectivos: Qualquer estudo de dados registrados do passado

  18. Estudos DAS COORTES

  19. COORTE • Do latim, cohors • Batalhão de 300-600 soldados romanos, todos de um determinado tipo, por exemplo da cavalaria • 10 coortes formavam uma legião “Um grupo de indivíduos com uma característica em comum que avançam em conjunto.” Edward Panacek, http://www.saem.org/download/panacek2.pdf

  20. Coorte • O termo “coorte" foi introduzido na epidemiologia por Frost em 1935, • Para comparar a “experiência de doença” de pessoas nascidas em diferentes períodos, • No caso, a incidência de tuberculose específica para sexo ou idade. Sir Richard Doll, 2001. Soz. Präventivmed, 46:075-086.

  21. Exemplo- Cadelas com incontinência urinária fisiológica FATOR DE RISCO: CASTRAÇÃO Expostas Não Expostas Castradas Inteiras Monitorar cada uma delas para desenvolvimento de PUI

  22. Exposto Estudos de Coorte Desfecho Não-desfecho População Alvo Desfecho Não -exposto Não-desfecho

  23. Critérios de Causalidade de Hill

  24. Exemplos de Associação de Variáveis Relação Causal • Ingestão de samambaia e cancinoma espinocelular de base de língua • Deficiência vitâminica durante a prenhês e anomalia congênita • Anticoncepcional oral e cancer de útero • Dieta com hipervitaminose D e displasia óssea • Atividade agrícola e doença de Chagas • Derrubada de mata e leichmaniose • Dieta rica em sal e edema cerebral nos suínos

  25. Exemplos de Associação de Variáveis Relação não-causal • Mancha nos dedos do fumante e bronquite crônica • Consumo de carne e infertilidade • Hábito de barbear-se e infarto do miocárdio • Cabelos grisalhos e mortalidade • Masturbação e acne

  26. Considerações iniciais 1. Aspecto mais importante na escolha de uma metodologia de pesquisa: A PERGUNTA da investigação (origem das hipóteses). 2. Estudos de coorte objetivam: • estabelecer um nexo causal entre fatores de exposição e eventos (desfechos) do processo saúde-doença;

  27. Distribuição das doenças • Onde ? • Quem? • O que?

  28. Determinantes da doença Identificar fatores de risco e/ou fatores de proteção que estão associados a um desfecho.

  29. População de risco (Probabilidade) amostragem População-alvo População em estudo Observações são realizadas na amostra representativa da população alvo amostra

  30. Questões epidemiológicas básicas Qual a freqüência de determinado evento ( D) na população alvo? D ? Epidemiologia descritiva

  31. A exposição ao fator E afeta a possibilidade de haver modificação no estado D ? ? E D C Epidemiologia analítica

  32. Tempo do Seguimento do Coorte X Tempo quando as mensuraçõessãofeitas • Coorteconcorrente (ouprospectivo) possibilitamaiscontrole, porque as medidassãorealizadas no mesmomomentoquealoca e faz o seguimento • Coortenãoconcorrente (ouretrospectivo) realiza as mensurações no passado • Coortemistosobtêmalgumasmensuraçõesfeitas no passado e o restoaolongo do seguimento

  33. Principal limitação para a Validade de um Estudo de Coorte • Sujeitos perdidos ao longo do seguimento • Definição do desfecho: • Definição deve ser sem viés em relação ao fator de risco

  34. Estudos Prospectivos: avaliacão mais abrangente, estudo de Framingham • Corte definida por caracteristicas comuns que identificam os “ membros” da coorte + de 1 exposição + de 1 desfecho

  35. Estudos de Coorte, McMahon, 1960 • Consistem em: • definir grupos de indivíduos por alguma variável (residência, profissão, comportamento ou exposição ambiental), • e acompanhá-los no tempo para avaliar se as taxas de incidência ou de mortalidade variam de acordo com essa variável.

  36. Como respondem à pergunta de investigação? PERMITEM VERIFICAR A ASSOCIAÇÃO ENTRE O FATOR DE EXPOSIÇÃO E O DESFECHO, SEGUINDO UMA SEQUÊNCIA LÓGICA TEMPORAL.

  37. Delineamento do estudo apresenta tempo que o estudo é realizado como a chave para definição PassadoPresente Futuro Transversal: Classifica exposição e doença ao mesmo tempo Coorte: Classifica pela exposição Classifica pela doença Caso-controle: Classifica pela doença Classifica pela exposição

  38. Como testar a hipótese de associação entre duas doenças? • Teste X2: • Não mede o grau de associação • Risco • Risco relativo • Risco atribuído • Razão de ODDS

  39. Medidas de Associação RR= IE/INE = a/(a+b)/ c/c+d

  40. Cálculo do Risco • MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO E IMPACTO Em estudos de coorte os dados são coletados individualmente, possibilitando a construção de uma tabela 2 x 2. Estudos de coorte Incidência acumulada = nº casos novos__ (proporção) nº indivíduos em risco Taxa de incidência animal tempo = nº casos novos____ (taxa) (nº indivíduos-tempo em risco)

  41. Mas quando usar taxa de incidÊncia ou incidência acumulada? • Populações fixas e deonças de seguimento curto: Usa-se a Incidência Acumulada • Populações dinâmicas ou com prolongado período de seguimento da doença: Usa-se a taxa de incidência

  42. Uso de animal-tempo • Permitem que a perda de participantes desde que aleatória não enviesem o cálculo Bov 1 que no início do estudo tinha 8 meses contribuiu com 40 meses para o total de bovino macho com consumo de samambaia de 1- 3 meses

  43. RISCO RELATIVO (RR) Medida que estima a magnitude de uma associação, indica a probabilidade que um evento ocorra em um grupo de indivíduos expostos com relação ao grupo não-exposto. Incidência expostos (Ie) RR= ----------------------------------------------------- Incidência não-expostos (Io) RR=1 nulo, sem associação; RR>1 associação, indicando fator de risco; RR<1 associação, indicando fator protetor.

  44. Risco Atribuível • Indica a porção de incidência deste evento que se deve exclusivamente ao fator de exposição. É uma medida de impacto potencial. • RAE = (Incidência expostos) – (Incidência não-expostos)

  45. Mas como saber se o rr é significantemente maior que 1? • Pela estimativa do intervalo de confiança mas com o cuidado que o RR normalmente não é distruibuído de forma normal • Então, normalmente o cálculo é baseado na transformação dos limites para o logarítimo natural do RR (Thrusfield, 2004, pag 278)

  46. NUNCA ESQUEÇA • Incluir: • as variáveis demográficas (idade,raça,etc), pois afetam a freqüência das doenças, • variáveis relacionadas à classe social (renda, escolaridade) • outros determinantes do processo saúde-doença (acesso aos serviços sanitários, redes sociais, etc).

  47. Voltando ao exemplo das cadelas com PUI RR = {(a/a+b)/(c/c+d) RR=(34/791)/(7/2434) RR=14,95 Assim, numa análise simples: Cadelas castradas possuem incidência de PUI 14,95 maior que cadelas inteiras Para análise da significância: Calcula-se a variância de log RR = {(b/a)/(a+b)} + {(d/c)/(c+d) RR=0,170 Intervalo de confiança de 95%: RR exp(-1,96*raiz quadrada da var); RR exp(+1,96*raiz quadrada da var) Intervalo=6,73; 33,39 Como 14,95 situa-se no intervalo o resultado é significativo.

  48. Exercício: • Tanto a razão de produto cruzado (odds ratio) e o risco relativo comparam a probabilidade de um evento entre dois grupos. • Considere os seguintes dados sobre sobrevida dos passageiros do Titanic. Havia 462 mulheres: 308 sobreviveram e 154 morreram. Havia 851 homens: 142 sobreviveram e 709 morreram.

  49. Calcule o odds ratio e o risco relativo de Morte por sexo no acidente Titanic

  50. Risco Relativo • O risco relativo (algumas vezes chamado de razão de risco) compara a probabilidade de morte em cada grupo em vez do valor da chance. • Para os homens, a probabilidade de morte é 83% (709/851=0,8331). • Para mulheres, a probabilidade de morte é 33% (154/462=0,3333). • O risco relativo de morte é 2,5 (0,8331/0,3333). • Interpretação: Existe uma probabilidade 2,5 vezes maior de morrer entre os homens em comparação com as mulheres. • O resultado do odds ratio super-estima o resultado do Risco relativo • OR =9,98

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