สรุปบทเรียนการแก้ไขปัญหาทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยกว่า 2 , 500 กรัม

1. สรุปบทเรียนการแก้ไขปัญหาทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม เครือข่ายบริการสุขภาพศรีบุญเรือง อำเภอศรีบุญเรือง จังหวัดหนองบัวลำภู

2. ความเป็นมาและความสำคัญของปัญหา • แผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติ ฉบับที่ 10 (2550-2554) ได้กำหนดเป้าหมายว่าจะลดอัตราการเกิดทารกน้ำหนักแรกเกิดน้อยให้เหลือไม่เกินร้อยละ 7 เป็นดัชนีวัดผลกระทบของงานสาธารณสุข • ในปี 2551 กระทรวงสาธารณสุข ได้มีนโยบายให้โรงพยาบาลทุกแห่งเข้าร่วมโครงการโรงพยาบาลสายใยรักแห่งครอบครัว

3. โรงพยาบาลศรีบุญเรืองเข้าร่วมโครงการ โรงพยาบาลสายใยรักแห่งครอบครัวและรับการประเมินผ่านเป็นโรงพยาบาลสายใยรักแห่งครอบครัวระดับทองในปีเดียวกัน และในปี 2554 รับการประเมินซ้ำผ่านเป็นโรงพยาบาลสายใยรักแห่งครอบครัวระดับทอง

4. วัตถุประสงค์ • เพื่อศึกษาอุบัติการณ์การเกิดทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม • เพื่อลดอัตราทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม

5. กลยุทธ์ 1. ประชุมคณะกรรมการอนามัยแม่และเด็กระดับอำเภอหาแนวทางแก้ไขทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม 1.1 ปัญหาทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม บรรจุในแผนยุทธศาสตร์ CUP 1.2 มีนักสุขภาพประจำครอบครัวรับผิดชอบแต่ละหมู่บ้าน 1.3 มีอาสาสมัครประจำครอบครัว

7. 1.4 ฝากครรภ์พบสูติแพทย์ 2 ครั้ง ครั้งแรก 16 -20 wks ครั้งที่สอง 32-36 wks ทุกวันจันทร์,พุธ,ศุกร์ ในช่วงบ่าย 1.5 ติดตามภาวะโภชนาการในหญิงตั้งครรภ์ ถ้าน้ำหนักขึ้นน้อยกว่า 1 kg/เดือน ติดต่อกัน 2 เดือนควรส่งพบสูติแพทย์/แนะนำการรับประทานอาหาร

8. ขณะตั้งครรภ์พบสูติแพทย์ขณะตั้งครรภ์พบสูติแพทย์

9. 1.6 CQI หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะโลหิตจาง Hct < 33 vol% เพราะหญิงตั้งครรภ์จะมี Volum เกินแต่เม็ดเลือดแดงปกติ Hct ต่ำลงเล็กน้อยในหญิงตั้งครรภ์ หญิงตั้งครรภ์ที่ Hct < 33 vol% ให้ F/U 1 เดือนแนะนำกินยาให้ครบ,รับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กให้กินยา FBC,FeSO4 1 เม็ดตอนเย็น ถ้า Hct < 30 vol% ส่งพบแพทย์หาสาเหตุ แพทย์ให้การรักษาตามสาเหตุ

10. 1.7 CQI หญิงตั้งครรภ์เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด มีการสุ่มตัวอย่างเก็บปัสสาวะส่ง culture เพื่อหาการติดเชื้อทางปัสสาวะที่ไม่แสดงอาการ Asymtomatic UTI และมีแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และให้ยายับยั้งการคลอด

11. แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด • Admit • Observe uterine contraction • Bed rest • Observe FHS • รายงานแพทย์เพื่อหาอายุครรภ์ • PV Speculum เพื่อดู progession of cervix • Plan…..Preterm  Inhibit contraction หาสาเหตุ ดูแนวทางการ Inhibit •  Inhibit ไม่ได้ Refer

12. ข้อห้ามในการ Inhibit มีน้ำเดิน เข้าระยะ Active phase • Term  Normal labour • ข้อห้ามในการให้ยายับยั้งการหดตัวของมดลูก • Uncontrol DM • Heart Disease • Severe Liver Disease • Hyperthyriod • HT

13. แนวทางการยับยั้งการคลอด ( Inhibit ) • ประเมินอายุครรภ์ • นอนพักบนเตียง • ถ้าสงสัยการติดเชื้อโดยการตรวจ CBC , UA ถ้ามีการติดเชื้อรักษาตาเหตุ เช่น มีการติดเชื้อระบบปัสสาวะ WBC > 10 /HPD พิจารณาให้ Ampicillin 1 gm v g 6 hrs ใน 24 ชม.และให้เป็นยากินคือ Amoxycillin ( 500 mg ) 1 เม็ด 3 เวลาหลังอาหารครบ 14 วัน 4. ประเมินว่ามีถุงน้ำคร่ำแตกหรือไม่ ถ้าไม่มีน้ำเดินให้ PV ด้วย Speculum ประเมินปากมดลูก ถ้าเปิด > 3 cmsไม่ให้ Inhibit

14. 4.1 Start Dexamethazone 6 mg im g 12 hrs 4 ครั้ง 4.2 โดยผสม Terbutaline 4 Amp + 5 % D/W 100 เริ่ม 10 µdrop/นาที titrate เพิ่มครั้งละ 3 µdrop /นาที ทุก 30 นาที Max 40 µdrop/นาที ถ้าขณะให้มารดามีชีพจรเร็วเกิน 140/นาที ใจสั่น BP 90/60 mmHg ให้ลดขนาดยาลงครั้งละ3 µdrop/นาทีทุก 30 นาที จนกระทั่งไม่มีใจสั่น HR < 140 ครั้ง/นาที BP  90/60 mmHg

15. ให้คงยาไว้เท่าเดิม ให้ยาจนไม่มีการหดรัดตัวของมดลูกเป็นเวลา 24 ชม. ลดขนาดยาลงครั้งละ 3 µdrop แล้วจึงเปลี่ยนเป็นชนิดรับประทาน 2.5 mg 1 tab 3 เวลาหลังอาหาร • 4.3 นัด F/U 1 สัปดาห์

16. มีการเฝ้าระวังการให้ยา Terbutaline ซึ่งเป็นยา High Alert Drug หมายเหตุ : ก่อน Inhibit ให้เจาะ BS ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ GDM A2 , Overt DM

17. เพราะผลข้างเคียงของยาทำให้เพิ่มระดับน้ำตาลเพราะผลข้างเคียงของยาทำให้เพิ่มระดับน้ำตาล : ก่อน Inhibit ให้เจาะเลือดตรวจ E' lyte ในรายที่รับประทานอาหารไม่ได้ เพราะผลข้างเคียงยาทำให้ลดระดับโปแทสเซียม : ยา Terbutaline ต้องผสมใหม่ทุก 24 ชม.ใช้ Infusion pump ทุกรายในการ Inhibit

18. แบบติดตามการใช้ยา Terbutaline injection ความแรงที่มีใช้ คือ : Terbutaline 1 mg/ml , 0.5 mg/tab Pregnancy category B ข้อบ่งใช้ : Tocolytic agent ( management of preterm labour) อาการข้างเคียง : ระบบกล้ามเนื้อ เกิดอาการสั่นของกล้ามเนื้อ, กล้ามเนื้ออ่อนแรง : ระบบต่อมไร้ท่อ เพิ่มระดับน้ำตาล,ลดระดับโปแตสเซียมในเลือด

19. 2. คณะกรรมการอนามัยแม่และเด็ก ( MCH Board ) ระดับจังหวัดสนับสนุนให้มี กุมารแพทย์สัญจรให้วิชาการ ,ให้คำแนะนำการดูแลทารกแรกเกิด

20. กุมารแพทย์สัญจร

21. ศึกษาวิจัยทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยในโรงพยาบาลศึกษาวิจัยทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยในโรงพยาบาล ศรีบุญเรืองปี 2551 และอภิปรายผลได้ว่ามารดามีเศรษฐานะไม่ดี , การศึกษาน้อย ,เป็นมารดาครรภ์แรก ทำให้การดูแลตัวเองขณะตั้งครรภ์ได้ไม่ดีเท่าที่ควร เพราะต้องทำงานหนัก ไม่มีความรู้และขาดการวางแผนเตรียมความพร้อมสำหรับการตั้งครรภ์ และคาดว่าผลที่ได้จากการวิจัยครั้งนี้ คณะทำงานอนามัยแม่และเด็ก ( MCH Board ) ของอำเภอศรีบุญเรือง จะใช้เป็นแนวทางการแก้ไข ปรับปรุงการทำงานเพื่อลดปัญหาทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยภายในโรงพยาบาลต่อไป

22. ผลการดำเนินงาน

23. ปัจจัยแห่งความสำเร็จ • การทำงานเป็นทีม ( Team Work ) • Management by fact การตัดสินใจบนพื้นฐานของข้อมูลที่ได้รับการวิเคราะห์อย่างเหมาะสม

24. ปัญหาอุปสรรค • มารดาตั้งครรภ์แรกอายุน้อยกว่า 20 ปี • ฝากครรภ์ครั้งแรกอายุครรภ์มากกว่า 12 สัปดาห์ ไม่รู้ว่าตัวเองตั้งครรภ์ • ฝากครรภ์ไม่ครบ 4 ครั้งคุณภาพเพราะทำงานต่างจังหวัด เช่น ตัดอ้อยที่จังหวัดกาญจนบุรี กรีดยางพาราที่ภาคใต้

25. ข้อเสนอแนะ • คืนข้อมูลกับท้องถิ่น • โครงการวัยใสใจสะอาดในโรงเรียนมัธยมขยายโอกาส • ค้นหาคู่แต่งงานใหม่ ให้คำปรึกษาก่อนตั้งครรภ์ การคุมกำเนิด แนะนำกินยา Folic acid

26. ควรมีการดูแลมารดาครรภ์แรกอย่างใกล้ชิดและต่อเนื่องเพราะมารดาครรภ์แรก อาจมีปัญหาในการวางแผนเตรียมความพร้อมสำหรับการตั้งครรภ์เพื่อให้สามารถดูแลตัวเองได้และจะดีมากถ้ามีสามีมารับการฝากครรภ์ทุกครั้งควรมีการดูแลมารดาครรภ์แรกอย่างใกล้ชิดและต่อเนื่องเพราะมารดาครรภ์แรก อาจมีปัญหาในการวางแผนเตรียมความพร้อมสำหรับการตั้งครรภ์เพื่อให้สามารถดูแลตัวเองได้และจะดีมากถ้ามีสามีมารับการฝากครรภ์ทุกครั้ง

27. ขอขอบพระคุณ • นพ.สุทิน คำมะณีจันทร์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลศรีบุญเรือง • นางสำลี ภูมิโคกรักษ์ หัวหน้ากลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลศรีบุญเรือง • นพ.สลักเกียรติ พัฒนขจร สูติ-นรีแพทย์โรงพยาบาลศรีบุญเรือง • พยาบาลและเจ้าหน้าที่ห้องคลอด โรงพยาบาลศรีบุญเรือง • รพ.สต ทุกแห่งเครือข่ายบริการสุขภาพศรีบุญเรือง