آندومتریوز

1. آندومتریوز شهناز کهن ، دکتری بهداشت باروری

2. اندومتریوز وجود بافت اندومتر در مکانهایی غیر از رحم شایعترین محل اندومتر،تخمدان است و در 50%بیماران هر دو تخمدان درگیر می شوند. محل های دیگر اندومتریوز بترتیب شیوع عبارتند از: کولدوساک خلفی،پریتوئن یوترووزیکول قدامی،لیگامان پهن خلفی،لیگامان های یوتروساکرال،لوله رحمی ،رحم،سپتوم رکتوواژینال،کولون سیگموئید،سرویکس،ولو،واژن،ناف،روده کوچک. اندومتریوز در هرجایی از بدن می تواند رخ دهد. انسیدانس: اندومتریوز تقریبا بطور انحصاری در زنان سنین باروری یافت می شود.(10% زنان 44-15 سال) و بعد از یائسگی رگرسیون پیدا می کند.

3. اتیولوژی • دو تئوری مهم وجود دارد که تئوری اول مورد پسندتر است: • تئوری انتقال(transplantation):بافت اندومتر از راه لوله های رحمی یا لنفاتیکها یا کانالهای عروقی به محل های اینتراپریتونئال منتقل می گردد. • تئوری متاپلازی سلومیک( coelomicmetaplasia ):اپیتلیوم تخمدان و مزوتلیوم پریتونئال –پلویک می توانندبه بافت اندومتر تمایز یابند.فرآیندهای التهابی ممکن است مهم ترین محرکین این متاپلازی باشند. • استروژنها باعث هیپرپلازی و اندروژنها باعث آتروفی بافت اندومتر می گردند. • در بین زنان نازا،اندومتریوز تا 40-30 درصد افزایش می یابد. • اگر یک خویشاوند درجه اول به اندومتریوز مبتلا باشد،ریسک این بیماری7 برابر بیشتر می گردد.

4. علایم بالینی • +نازایی • + درد لگنی و دیس منوره پیشرونده • + دیس پارونی • + لکه بینی قبل از قاعدگی و هیپرمنوره • درد پایدار لگنی یا قسمت تحتانی کمر که قبل از شروع قاعدگی رخ می دهد و با شروع قاعدگی فروکش می کند،از مشخصات درد اندومتریوز است. • ادرار یا مدفوع خونی در حول و حوش قاعدگی ممکن است بعلت درگیری مجاری ادراری و یا روده دیده شود. • اندومتریوز ممکن است کاملا بدون علامت باشد.

5. معاینه فیزیکی • + نودولهای تندر در فورنیکس خلفی واژن • +درد در حرکت رحم • + توده های دردناک آدنکس • +خیلی از بیماران هیچ یافته غیرطبیعی ندارند. • در هر بیماری که در سنین باروری می باشد و از درد یا نازایی شکایت دارد،باید بفکر اندومتریوز بود.

6. تشخیص • + علایم بالینی • + لاپاراسکوپی یا لاپاراتومی • + سونوگرافی،رادیوگرافی و سی تی اسکن • تشخیص نهایی اندومتریوز تنها با مشاهده مستقیم در لاپاراسکوپی یا لاپاراتومی صورت می گیرد. • سونوگرافی،رادیوگرافی و سی تی اسکن ارزش کمی در تشخیص دارند. سیگموئیدوسکوپی و یوروگرافی در موارد درگیری روده یا دستگاه ادراری ممکن است مفید باشند. • تشخیص افتراقی • +PID • +تومورهای پلویک • + دیس منوره

7. درمان بیماری: • موارد تحت نظر و تجویز آنالژزیک:: • 1-بیماران بدون علامت • 2-بیماران دارای علایم خفیف • 3-زنان نازا با اندومتریوز مینی مال یاخفیف • در این موارد در صورت وجود درد خفیف قبل از قاعدگی یا حین قاعدگی،آنالژزیک می توان استفاده کرد که شامل : 1- داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی می باشد و در راس آنها مفنامیک اسید قرار دارد. • RX:CAP: Mefenamic acid 500 mg po and then 250 mg • 2- دانازول:درمان انتخابی است • دانازول یک آندروژن ضعیف است که با ایجاد یائسگی کاذب به درمان اندومتریوز کمک می کند. • قبل از شروع درمان،تشخیص باید با لاپاراسکوپی یا لاپاراتومی تایید شود. • مکانیسم اثر دانازول در درمان اندومتریوز: • مهار رهایی گونادوتروپینها • اتصال به رسپتورهای آندروژنی در بافت اندومتریوز و مهار رشد آن • اتصال شدید به SHBG وگلوبولین اتصال دهنده کورتیکواستروئید و رهایی تستوسترون • مهار آنزیمهای مولد استروئید در تخمدان که استروژن سنتز می کنند.

8. danazol • RX:CAP Danazol in mild case:100-200 mg po bid for 3-6 month and in moderate to severe case: 400 mg po bid for 3-6 month • دانازول باید بعد از اتمام یک قاعدگی نرمال شروع شود.دوز شروع 200 میلی دوبار در روز می باشد که در موارد اندومتریوز شدید به 200 میلی چهار بار در روز افزایش داده می شود.دوره درمان 6 ماه می باشد. • عوارض شایع دانازول عبارتند از:افزایش وزن،ادم،کاهش اندازه پستان،آکنه. • کنترا اندیکاسیونهای مصرف دانازول • 1-حاملگی • 2-زن شیرده • 3-اختلال فونکسیون کبد • 4- نارسایی احتقان قلب وهیپر تانسیون مزمن(کنترا اندیکاسیون نسبی)

9. درمان • 3- آگونیستGNRH :این دارو نیز با ایجاد یائسگی زودرس باعث فروکش کردن علایم اندومتریوز می گردد و می تواند بجای دانازول استفاده شود.: • RX:Depotleuprolid acetate 3.75mg/ month IM for six month or 11.25 mg IM three monthfor 2 doses • OCP , MPA :ایجاد حاملگی کاذب(سطوح بالای پروژسترون) یکی از روشهایی است که باعث رگرسیون علایم اندومتریوز می شود.این روش بخصوص در بیماران با فرمهای خفیف تر اندومتریوز که تمایل به باروری فوری ندارند و قادر به استفاده از درمانهای دیگر نیز نیستند بهترین روش است.این روش باعث تسکین دیس منوره در اکثر بیماران می شود. • MPA خوراکی با دوز 50-30 روزانه یک روش موثر است.این درمان باید بطور مداوم ادامه یابد. • RX: Medroxyprogesteron acetate, 30-50 mg po daily continuously

10. درمان جراحی 1-جراحی لاپاراسکوپی: در اندومتریوز مینی مال و خفیف،در حین لاپاراسکوپی تشخیصی می توان بافتهای اندومتریوز را نیز خارج کرد و چسبندگیها را از بین برد. 2-درمان جراحی نگهدارنده : درمان جراحی نگهدارنده عبارتست از خروج تمام بافتهای اندومتریوز و از بین بردن چسبندگیها با حفظ آناتومی لگن.این روش در مبتلایان به اندومتریوز شدید که خواهان حفظ باروری هستند،درمان انتخابی می باشد.12-6 هفته قبل از عمل می توان از عوامل هورمونی استفاده کرد.اگر همه نواحی اندومتریوز نتواند خارج شود،معمولا عوامل هورمونی بمدت 3 ماه بعد از عمل نیز داده می شوند.شانس حاملگی بدنبال این درمان 70-40% می باشد که عمدتا در سال اول بعد از عمل رخ می دهد. 3-درمان جراحی قطعی درمان جراحی قطعی اندومتریوز عبارتست از TAH-BSO بعد از عمل سطوح FSH واسترادیول سرم باید ماهانه چک شوند تا به مقادیر یائسگی برسند. برای کاهش گر گرفتگی بعد از عمل(یائسگی زودرس) و از بین بردن بافت باقیمانده احتمالی یک دوره 3 ماهه MPA خوراکی روزانه 20 همراه با استروژن کونژوگه خوراکی روزانه 625/. تجویز می شود. RX: Medroxyprogesteron acetate, 20 mg po daily 3 month and estrogen conjucated 0.625 mg po daily for 3 month