生殖系统分泌物检验

1. 第十二章 生殖系统分泌物检验 诊断学教研室 2006年4月

2. 第二十章 生殖系统分泌物检验 第一节 精液检查 第二节 前列腺液检查 第三节 阴道分泌物检查

3. 目的与要求： ◇掌握精液检查、前列腺液检查和阴道分泌物的理化性质及常用的检查手段 ◇了解精液检查、前列腺液检查和阴道分泌物检查的临床应用 ◇熟悉精液、前列腺液和阴道分泌物的组成成分

4. 第一节精液检查 精液（semen） 精浆（seminl plasma）95% 游动于精浆中的精子（sperm）5% 精子—产生于睾丸曲细精管的生精细胞，在附睾内发育成熟。 精浆—为附性腺和生殖道（附睾、精囊、前列腺、尿道球腺 和旁腺等腺体）分泌液组成的混合物。 精浆的功能—运送精子、营养精子、激发精子活力。

5. 第一节精液检查 精液（semen） 精子（sperm） 精浆（seminl plasma） 精液组成成分—果糖、维生素、前列腺素、5-核苷酸酶、精 胺、无机盐，各种酶等，提供营养和能量。 精液有形成分—除生殖细胞外，尚有少量白细胞、生殖道脱 落的上皮细胞。

6. 第一节精液检查  精液常规检查（一般性状检查及显微镜检查）  精液的特殊检查 精液检查包括  评估男性生育能力  为不育症诊断和疗效观察提供依据  辅助诊断男性生殖系统疾病  观察输精管结扎术后的效果  为提外受精和精子库筛选优质精子  男性计划生育科研、法医学鉴定 精 液 检 查 的 目 的

7. 第一节精液检查 一、精液标本采集 手淫法 采集方法： 体外排精法 注意事项  标本采集时机  标本采集的次数及间隔时间  标本运送  采集完整的精液标本

8. 第一节精液检查 二、一般性状检查  精液外观和气味  精液量 正常男性一次排出精液量约2～５ml。  精液液化时间 通常精液离体后5～10min开始液化，30min完全液化。  精液粘稠度  精液酸碱度（pH） 正常精液为弱减性，pH值在7.2～7.8之间。 直接波棒法 黏度计法

9. 第一节精液检查 三、显微镜检查 (一) 涂片检查  涂片方法： 精子缺乏症（spermacrasia) 无精子症（azoospermia) 将液化了的精液混匀 取适量精液滴在载玻片上，加上盖玻片 显微镜下观察（高倍镜40X）

10. 第一节精液检查 三、显微镜检查 (一) 涂片检查  精子活率 可直接涂片观察100个精子中，有活动精子所占的百分 率，即为精子活率。其计算分式为： 精子活率（%）＝活动精子数/活动精子数不活动精子数(Х100) [参考值]精子活率≥75% 【临床意义】精子活率检查主要用于男性不育症的检查。

11. 第一节精液检查 三、显微镜检查 (一) 涂片检查  精子活力(sperm motility) 指具有前向运动能力的精子。 按WHO分级标准，精子的活动情况分级： a活动良好，精子呈快速直线运动 b活动较好，精子呈中速直线运动 c活动不良，精子呈运动迟缓，原地转动 d 不活动， 精子呈不运动状态或死精子

12. 第一节精液检查 三、显微镜检查 (一) 涂片检查  精子活力(sperm motility) [参考值]正常精液，于排出后1h， a 和 b级精子之和≥50%。 【临床意义】精子活率检查主要用于男性不育症的检查，精子活率与 活动里与受精的关系十分密切，精子活力＜40％，为男性不育症的原因 之一。精子活力降低见于： ⑴ 精索静脉曲张，静脉血回流不畅，睾丸组织缺氧等。 ⑵生殖系统非特异性感染等导致精子活力下降。

13. 第一节精液检查 三、显微镜检查 (二) 精子密度（sperm density) 指单位体积内精子数，亦称精子浓度。精子总数指一次全部射出精 液量中精子总数，即单位体积精子数Х精液量。 [参考值]正常精液精子浓度(50～100)Ⅹ109/L，总数≥40Ⅹ106/次。 【临床意义】 正常人精子密度变异很大，一般认为精子密度＜20 Ⅹ109/L时，生育力低下。精子数量降低可见于： ⑴精索静脉曲张；⑵先天性或后天性睾丸疾病； ⑶输精管或精囊缺 如； ⑷重金属损害； ⑸某些药物； ⑹50岁以上男性精子数逐年降低。

14. 第一节精液检查 三、显微镜检查 (三) 精子形态检查  正常精子形态 将含有精子的精液经涂片、固定、染色后，用光学显微镜观察和分 类，计数200个精子，计算出各种形态的精子及比率。 实验室常用改良巴氏染色法。

15. 第一节精液检查 三、显微镜检查 (三) 精子形态检查  异常精子形态 ⑴ 头部异常 大圆头；小尖头；其次梨形头、锥形头、双头、无顶体 顶体部分或全部脱落或混合畸形等。 ⑵ 体部异常 分支状，有2个体部；体部肿胀，粗大；无体部等。 ⑶ 尾部异常 无尾；短尾、双尾、多尾；卷曲尾等。 ⑷ 联合缺陷体 [参考值]正常形态精子为70%～90%。 【临床意义】正常精液中异常精子＜30%，若大于即可判断不育原因之 一。大量畸形精子出现，是睾丸异常的表现，还可见精索静脉曲张症.

16. 第一节精液检查 三、显微镜检查 (四) 其他细胞  未成熟生殖细胞指各阶段发育不完全的生精细胞： 有精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞及发育不全的精细胞。 [参考值]正常人成熟精细胞＞99%。 【临床意义】在病理情况下，当曲细精管的生精功能受到损害时，精 液中可出现较多的病理性幼稚细胞，这些细胞表现为形态、大小以及核 的形态大小都不规则，应予以鉴别。

17. 第一节精液检查 三、显微镜检查 (四) 其他细胞  其他细胞成分 正常精液中存在极少量的红细胞、白细胞和上皮细胞。 [参考值]正常精子中红细胞、白细胞和上皮细胞＜５／HP。 【临床意义】极少量的细胞成分来自于精囊和前列腺。红细胞增多见 于血精症、睾丸炎、瘤、前列腺癌等。白细胞若＞５／HP个，即为异常， 大量出现见于生殖道炎症，将会影响精子的质量和功能。精液中查到癌 细胞，对生殖系统恶性肿瘤的诊断提供重要依据。

18. 第一节精液检查 四、化学检查 (一) 酸性磷酸酶（ACP） 精浆中酸性磷酸酶主要来源于前列腺，又称前列腺酸性磷酸酶(PAP) [参考值] 速率法：80～1000 U/ml；β-硝基酚法：＞200 U/次射精 【临床意义】检测精浆中酸性磷酸酶有助于了解前列腺功能和对前列 腺疾病的诊断。前列腺炎时PAP活性减低；前列腺肥大和前列腺癌时， PAP活性增高。当 PAP活性降低时，精子活力减弱，受精几率降低。

19. 第一节精液检查 四、化学检查 (二) 乳酸脱氢酶-X（LDH-X） 精浆中LDH-X活性最强，相当于LDH总活性的1/3。广泛存在，具有 组织特异性，对精子的生成、代谢、获得能量和受精有重要作用。 [参考值] LDH-X相对活性≥40%；绝对活度（1430±940）U/L。 【临床意义】LDH-X活性与生殖功能有良好的正相关。对睾丸组织与精 子细胞具有组织特异性，活性降低见于睾丸组织萎缩；少精或无精子症。 因此， 检测LDH-X活性对男性不育的诊断是一项有价值的指标。

20. 第一节精液检查 四、化学检查 (三) 精子顶体酶（acrosin） 精子形成早期有丰富的顶体酶原mRNA表达，当精子头部进入卵子 透明带时，精子获能，顶体酶原活化，启动肽链相互作用，促进顶体反 应发生。 [参考值] 速率法：(37±21)U/L 【临床意义】顶体酶活性与精子活力、活率正相关，与精子畸形率， 白细胞数等负相关。

21. 第一节精液检查 四、化学检查 (四) 精浆柠檬酸（seminal plasma acid citric） 精浆中的柠檬酸主要来自前列腺，通过与钙离子结合，调节精浆 中的钙离子浓度，与射精后精液凝固及液化过程密切相关。 [参考值] 紫外比色法：50mol/次射精 【临床意义】精浆中的柠檬酸含量除与射精后精液凝固及液化外，还 与睾酮水平相关，测定柠檬素含量可评价前列腺功能和判断雄激素分泌 状态。

22. 第一节精液检查 四、化学检查 (五) 精浆果糖（seminal plasma fructose） 精浆果糖由精囊腺分泌，含量极其丰富，是精子能量的主要源。 果糖含量高低直接影响精子的活力。由于雄激素水平影响精囊果糖的分 泌，因此，精浆果糖含量不仅能反映精囊的分泌功能，而且还间接反映 睾丸内分泌功能。 [参考值]间苯二酚法：9.11～17.67 mmol/L,吲哚比色法：≥13mol/次射精 【临床意义】精浆果糖含量为零，见于先天性输精管缺如或精囊缺如、 两侧输精管阻塞和逆行射精；果糖含量降低，见于精囊炎和雄激素分泌 不足。而单纯性输精管阻塞所致的无精症，果糖含量正常。

23. 第一节精液检查 四、化学检查 (六) 精浆锌（seminal plasma zinc） 多种元素参与维护人体生殖内分泌系统的功能，其中锌与男性生殖 功能关系最密切，含量远比血浆中高。主要存在于睾丸、附睾和前列腺。 [参考值] 原子吸收光谱法：163.02±45.26g/ml， 比色法：≥2.4mol/次射精。 【临床意义】严重缺锌可导致不育症，精浆锌的测定可作为诊治男性 不育症的重要参考指标之一。精浆中含量减少或缺乏见于： ⑴ 抑制脑垂体促性腺激素的释放。 ⑵ 影响性腺发育及性腺的内分泌功能。 ⑶ 影响精子生成、成熟、激活和获能过程。

24. 第一节精液检查 五、免疫学检查 (一) 抗精子抗体 1. 混合抗免疫球蛋白试验（MAR） 用新鲜精液与包被IgG的胶乳粒或绵羊红细胞混合，再加入特异的 单抗IgG抗血清。若胶乳粒和活动精子之间形成混合凝集则表示精子表面 存在IgG抗精子抗体。 [参考值] 阴性 【临床意义】≥50 %的精子与颗粒黏附，可能为免疫不育。10～50％ 　的精子与颗粒黏附，可疑为免疫性不育。

25. 第一节精液检查 五、免疫学检查 (一) 抗精子抗体 ２.免疫球珠试验（immunobeasd assay） 免疫珠是用兔抗人免疫球蛋白与聚丙烯酰胺通过共价结合的一种 微球，可同时检测IgG、IgA、IgM类型的抗体。 [参考值] 免疫珠粘附率＜20% 【临床意义】粘附率≥20 %为阳性，此时，精子在宫颈粘液中的穿透 和体内受精无明显受损；粘附率≥50 %有诊断价值。

26. 第一节精液检查 五、免疫学检查 (一) 抗精子抗体 3.精子凝集试验（SAT） 血清、生殖道分泌物中存在的 AsAb与精子膜上抗原结合，精子可 出现各样凝集现象，如头-头、头-尾、尾-尾凝集。 【临床意义】阳性结果提示血清、生殖道分泌物中存在AsAb。 4.精子制动试验（SIT） AsAb与精子膜上抗原作用激活补体系统，导致精子顶体破坏，膜受损，通透性增加，精子失去活力。 【临床意义】SIT试验用于筛查精液中是否存在AsAb。

27. 第一节精液检查 五、免疫学检查 (二) 精浆免疫抑制物质（SPIM） SPIM能抑制对精子的免疫反应，保护受精卵，维护正常的生殖生 理过程。 [参考值] SPIM抗补体试验 430±62 U/ml MIM单向免疫扩散试验 3.0±0.3g/L 【临床意义】低下见于不育症，习惯性流产，配偶对丈夫精液过敏等。 (三) 精浆免疫球蛋白测定 [参考值] IgA 90.3±57.7mg/L；IgG 28.6±16.7mg/L；IgM 2.3±1.9mg/L 【临床意义】AsAb阳性者，IgM增高；生殖系统炎症时，SIgA增高。

28. 第一节精液检查 六、微生物学检查 在检查精液微生物检查时，重要的是要防止标本污染。 常用的检查有：革兰或抗酸染色，或进行需氧菌或厌氧菌培养等。 一些快速检测，聚合酶链反应（PCR）检测技术等。 ⑴ 细菌：淋病奈瑟菌、链球菌、金黄色葡萄球菌等 ⑵ 支原体：解尿支原体 ⑶ 病毒：(HSV)、(CMV)等 ⑷ 原虫 【临床意义】男性生殖道任何部位感染都可以从精液中检测出病原微生 物。生殖道感染引起的不育症发病率为非感染不育症的4倍。

29. 第一节精液检查 七、精子功能检查 (一)体内穿透试验（in vivo penetration test) 亦叫性交试验 （PCT） [参考值] 性交4～８h后，正常活动精子数＞25/HP 性交4～８h后，正常活动精子数＞70/HP 【临床意义】通过性交试验来判断精子在宫颈粘液中活动能力，了解 不育症夫妇，精子-宫颈粘液的相互符合程度及其质量，如精子有凝集 现象、代谢章碍、逆行射精等；如女性宫颈粘液异常，均会影响试验结 果的正常。

30. 第一节精液检查 七、精子功能检查 (二)体外穿透试验（in vitro penetration test) ⑴ 精子-宫颈粘液玻片穿透试验 [参考值] 精子穿透粘液，且90%以上精子呈直线运动 【临床意义】精子-宫颈粘液体外试验， 可分别了解男性精子质量和 女性宫颈粘液质量。 取液化精液 取排卵期宫颈粘液

31. 第一节精液检查 七、精子功能检查 (二)体外穿透试验（in vitro penetration test) ⑵ 精子-宫颈粘液接触试验 (SCMC) [参考值] 精子摆动出现率0～25% 为阴性 【临床意义】试验＞25%以上，提示精液或宫颈粘液中有抗精子抗体 存在。 混匀-滴入 取排卵期宫颈粘液 取液化精液 观察并计数非正常运动精子的出现率， 求出摆动精子的出现率（%）

32. 第一节精液检查 七、精子功能检查 (二)体外穿透试验（in vitro penetration test) ⑶ 仓鼠卵-精子穿透试验（STP） [参考值] 受精率≥10 %；受精指数≥5 【临床意义】STP试验对不育症的诊断符合率达90%。作为评价精子功 能的基础试验，不仅为不明原因的不育症诊断提供依据，而且还可作为 评价人工受精试验的依据， ⑷ 精子低渗肿胀试验（HOS） 【临床意义】可以预测精子膜有无损害，判断精液中是否存在AsAb。

33. 第一节精液检查 八、计算机辅助精子分析 计算机辅助精子分析（CASA）是利用计算机视屏技术，通过一 台与显微镜相连的图象采集系统，跟踪观察精子的动态活动情况，经 计算给出一些参数。如（精子浓度；活动精子百分率； 精子运动轨迹图和力度、精子形态）等。 优点：速度快，客观性，手工不能检测的参数，易于质量控制。 不足：精子浓度检测易将其他细胞和颗粒影响。40Ⅹ109难辩别。 曲线速度（VCL） 摆动性 （WOB） 速度（VSA） 前向性 （STR） 平均路径速度（VAP） 鞭打频率（BCF、鞭打次数/S） 精子头侧摆幅度（ALH）平均移动角度（MAD） 直线性 （LIN） CASA标准术语

34. 第二节前列腺液检查 前列腺（prostate）是男性生殖器官中最大的附性腺。 生理功能有： ①内分泌功能； ②外分泌功能； ③运输功能； ④参与能量代谢； ⑤抑制细菌生长； 前列腺液一般性状及成分： ①电解质； ②酶类； ③免疫物质； ④有形成分； ⑤其他； 一、标本采集 前列腺经医生按摩后采集在载波片上后，可直接镜检 二、理学检查 观察前列腺外观的一般性状。 三、化学检查 测定前列腺液中化学成分含量的变化，作为鉴别诊断及疗效判断 【临床意义】前列腺炎、肥大、增生，前列腺癌诊断有临床意义。

35. 第二节前列腺液检查 前列腺液（prostate） 四、显微镜检查 （一）非染色标本 [参考值]&【临床意义】 ⑴ 卵磷脂小体 正常多量，均匀分布满视野 ⑵ 前列腺颗粒细胞 正常＜1/HP， 较多考虑前列腺炎 ⑶ 淀粉样小体 无临床意义 ⑷ 红细胞 ＜5/HP，增多可考虑前列腺结核、肿瘤、结石 ⑸ 白细胞 正常＜10/HP， 增多可诊断为慢性前列腺炎 ⑹ 滴虫 发现可诊断为滴虫性前列腺炎 ⑺ 精子 按摩过重出现，无临床意义 （二）染色检查 有助于前列腺炎和肿瘤的鉴别诊断

36. 前列腺液（prostate） 五、微生物学学检查 前列腺液直接涂片： 革兰染色和抗酸染色，查淋病双球菌。 培养： 最常见葡萄球菌；其次链球菌、革兰阴性杆菌、淋病奈瑟菌 结核分支杆菌。 性传播疾病： 染色、培养或免疫学方法检查淋病和支原体、衣原体。 第二节前列腺液检查

37. 第三节阴道分泌物检查 阴道分泌物（vaginal discharge） 阴道分泌物是女性生殖系统分泌的液体。 主要有：分泌物的混合物，俗称“白带” （leucorrhea) 不同时期女性阴道结构和功能特点： 从新生儿到青春期—阴唇合拢，处女膜完整、阴道官腔闭合。 青春期后—受雌激素周期变化的影响，阴道上皮细胞的层次增多、 增厚，并含有不同量的糖原。糖原被阴道杆菌利用， 产生大量乳酸，使阴道处于酸性环境。 幼女期—雌激素缺乏，糖原减少，阴道杆菌缺乏，pH值增高。 阴道粘液 宫颈腺体 前庭大腺 子宫内膜

38. 第三节阴道分泌物检查 一、标本采集 通常由妇产科医师采集，注意采集前的要求、方法、部位。 制备成生理盐水涂片，经巴氏、吉姆萨或革兰染色， 阴道清洁度检查、病原微生物检查、性传播疾病检查、防癌筛查 二、一般性状检查 无色透明粘性白带—见于雌激素药物后和卵巢颗粒细胞瘤。 脓性白带—化脓性、泡沫状脓性白带；慢性宫颈炎、老年性阴道 炎、子宫内膜炎、宫颈积脓阴道异物等。 豆腐渣样白带—念球菌阴道炎。 血性白带—肿瘤；宫颈息肉、子宫粘液下肌瘤、老年性阴道炎等 黄色水样白带—组织变性坏死所致。子宫粘液下肌瘤、恶性肿瘤 奶油状白带—见于阴道加德纳感染。

39. 第三节阴道分泌物检查 三、清洁度检查 阴道清洁度判断标准： [参考值] Ⅰ~Ⅱ为正常， Ⅲ ~ Ⅳ 为异常 【临床意义】阴道的清洁度与阴道杆菌多少有关，而阴道杆菌的消长 与卵巢功能、病原体侵袭等因素有关。清洁度的检查对阴道炎症的诊 断和治疗有重要价值。 正常情况下—阴道清洁度与女性激素的周期变化特点有关。 卵巢功能不足时—易被病原体感染，导致阴道不清洁。 病理情况下—常见的有非特异性、霉菌性、滴虫性等各种阴道炎。

40. 第三节阴道分泌物检查 四、寄生虫学检查 阴道寄生虫最常见的为阴道毛滴虫（TV),可引发滴虫性阴道炎。 检查方法： 五、微生物学检查： (一) 真菌 阴道真菌多为白色念球菌，可通过性交传播，引起真菌性阴道炎。 (二) 淋病奈瑟菌 人类是淋球菌唯一宿主。其检查方法有： 直接涂片低倍镜检或染色后油镜镜检 培养和免疫学方法检查 直接涂片、染色、镜检—在白细胞核中发现革兰阴性、呈双肾 形、凹面相对排列。 淋球菌培养— 凝集法或其他（PCR技术）—

41. 第三节阴道分泌物检查 五、微生物学检查 (三) 阴道加德纳菌（GV）或 细菌性阴道炎（BV）1984 加德纳菌为革兰染色阴性或染色不定的小杆菌。 加德纳菌以非性行为方式传播，还可引起孕产妇系列病症。 加德纳菌的代谢物可引起皮肤粘膜过敏、血管通透性增加，上皮 细胞脱落，阴道排除大量奶油状分泌物，并有恶臭。 ⒈ 阴道菌群检查 涂片-染色-镜检,3-5个视野计算乳酸杆菌和加德纳菌的数量变化 正常时，乳酸杆菌6~30个/HP或＞30个/HP。 非细菌性阴道炎时，乳酸杆菌＞5 /HP，少许加德纳菌。 细菌性阴道炎时，乳酸杆菌＜5 /HP,加德纳菌和厌氧菌增加。

42. 第三节阴道分泌物检查 五、微生物学检查 (三) 阴道加德纳菌（GV）或 细菌性阴道炎（BV） ⒉ 线索细胞检查 寻找线索细胞也是诊断加德纳菌性阴道炎的重要指标 检查方法：高倍镜下可见鳞状上皮细胞边缘呈锯齿状、细胞趋于 溶解，核模糊不清。 线索细胞主要特征：阴道鳞状上皮细胞表面覆盖大量的加德纳菌 及其它短小菌而形成巨大的细胞团。使上皮 细胞表面粗糙，有斑点和大量细小颗粒。 ⒊ 细菌性阴道炎诊断标准： ⑴ 阴道分泌物稀薄均匀 ⑶ 胺试验阳性 ⑵ 分泌物pH ＞4.5 ⑷ 湿片检出线索菌

43. 第三节阴道分泌物检查 五、微生物学检查 (四)衣原体 是引起性传播疾病常见的病原体，也称非淋病性尿道炎。 检查方法： (五) 梅毒螺旋体 梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种性传播疾病。 梅毒主要通过三种途径传播： 性接触传播；通过胎盘传染下一代；通过其他途径传播。 梅毒诊断方法有： 暗视野显微镜检查： 适用早期梅毒的检查（一期或二期） 血清学方法： 非特异性反应素试验 （USR、RPR） 特异性的螺旋体抗体试验

44. 第三节阴道分泌物检查 五、微生物学检查： (六) 病毒 ⒈ 单纯疱疹病毒（HSV） 有HSV-I和HSV-II， 生殖道感染以 HSV-II为主。 ⒉ 巨细胞病毒（HCMV） 是先天性感染的主要病原，孕妇检测HCMV有重要意义。 ⒊ 人乳头状病毒（HPV） HPV有23个型，引起女性生殖道感染的主要有6、11、16、18、 31、 33型。 PHV对感染细胞的作用有： ⑴ 增殖感染，病毒在宿主细胞内复制，产生感染子代致细胞死亡。 ⑵ 细胞转化，引起癌变，主要引起生殖道鳞状上皮肉瘤样变。

45. 再 见