北京大学人民医院心脏内科 徐成斌 2010,07,10

1. 2009 ESH 欧洲高血压指南再评价Reappraisal of European guidelines on hypertension management a European Society of Hypertension Task Force document J of Hypertension 2009, 27:2121–2158 北京大学人民医院心脏内科 徐成斌 2010,07,10

2. ESH/ESC高血压指南 出版历程 2007 2009 2003 保持2003版框架，对高血压的诊疗策略进行了更新，更强调心血管总体风险评估和预防 鉴于WHO/ISH指南针对 性较广泛，ESH/ESC联合 出台欧洲高血压诊治指南 2009年ESH发表对07版指南再评价。 Reappraisal of European guidelines on hypertension management a European Society of Hypertension Task Force document J of Hypertension 2009, 27:2121–2158

3. 2009年ESH 高血压指南再评价 • 亚临床靶器官损害与心血管总体风险分层评估 • 治疗策略 • 治疗方案 • 特殊人群的治疗 • 相关危险因素控制 • 未来研究方向 Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

4. 从07到09：总体心血管危险评估的变化 2009年指南再评价 • 强调亚临床靶器官损害对高血压患者总体心血管危险分层的必要 • 亚临床靶器官损害具有独立的预后价值 • 建议临床筛查时使用简便易行、价格低廉的检测方法 2007年ESH/ESC高血压指南 • 强调应根据总体心血管危险 进行危险分层 • 危险因素增加了代谢综合征，列为与DM等同的危险分层，不再将CRP作为危险因素 • 强调早期明确亚临床靶器官损害的重要性

5. 相对简便易行、价格低廉 适合用于所有高血压人群，作为常规检查 心电图 血清肌酐 eGFR 尿蛋白（微量白蛋白尿及蛋白尿） 操作较复杂的检测方法 推荐用于高血压患者的进一步界定 --超声心动图 LVH 颈动脉超声IMT 脉搏波速度 09推荐亚临床靶器官损害的检测方法

6. 从07到09：治疗方案的变更 (1)起始治疗 2007年ESH/ESC高血压指南 • 根据危险分层来确定降压治疗时机 • 高危者BP为130-139/85-89mmHg时应进行药物治疗 • 极高危者BP为120-129/80-84mmHg即应开始药物治疗 2009年指南更新 • 起始药物治疗时机：在靶器官出现不可逆损害或心血管事件发生前，应尽早给予降压药物治疗。 • 血压为正常高值的DM患者，已存在亚临床靶器官损害（微量白蛋白尿或蛋白尿）可进行治疗 • 合并心血管病的血压正常者是否接受降压治疗，目前研究证据尚存在争议。

7. 起始药物治疗时机—2009年更新要点 • 在靶器官出现不可逆损害或心血管事件发生前，应尽早给予降压药物治疗。 • 尽管缺乏证据，对于1级高血压(140~159/90~99mmHg)低危或中危者在生活方式改善后起始药物治疗 • 高危的1级高血压患者或2级/3级高血压患者建议立即开始药物治疗

8. 起始药物治疗时机—2009年更新要点 • 血压正常高值(130~139/85~89mmHg)人群，如无糖尿病或心血管病，尚无研究证据显示降压治疗可使其获益，仅可延缓高血压发生。 • 血压为正常高值的DM患者，前瞻性研究证据不支持降压药物有益，但已存在亚临床靶器官损害（微量白蛋白尿或蛋白尿）的患者，可进行治疗 • 合并心血管病病史的血压正常者是否接受降压治疗，目前研究证据尚存在争议，有待进一步研究。

9. 从07到09：治疗策略的更新—（2）治疗目标 2007年ESH/ESC高血压指南 治疗目标: • 所有患者<140/90mmHg • 高危/极高危者<130/80mmHg 2009年指南更新 治疗目标 高血压患者的血压目标值最佳血压窗（130~139/80~85mmHg）

10. 各类高血压患者降压达标证据回顾 ‘Uncomplicated’ Hypertension Elderly SBP (mmHg) SBP (mmHg) 200 200 BP △ Benefit Partial benefit No benefit 190 BP △ Benefit No benefit 186 190 180 180 180 172 170 170 170 165 161 167 160 159 160 160 162 150 149 156 148 148 147 150 150 151 151 150 142 140 145 144 146 140 140 140 140 143 136 138 137 130 130 130 130 120 120 110 110 100 100 OS HDFP AUS MRC FEV EW SHEP MRC-E S- Eur S- Ch SCOPE JATOS CW STOP HYVET Previous cardiovascular disease Diabetes mellitus SBP (mmHg) BP △ Benefit Partial benefit No benefit BP △ Benefit Partial benefit No benefit Stroke SHD SBP (mmHg) 170 170 160 162 150 160 149 155 154 150 150 141 148 150 140 140 153 145 138 144 144 143 143 140 143 135 140 133 133 132 145 145 144 136 130 130 136 143 137 140 130 135 130 141 140 130 130 130 132 129 128 134 134 130 130 124 124 132 122 120 128 120 110 110 100 PATS ACC HOPE ACT CAM PEA 100 PROG PROF PREV EU AM EN TR HOT UK S-Eur ABCD IDNT REN ADV SHEP MHOPE HT NT IR AM PROG

11. 降压治疗目标—09年指南更新要点 • 无论总体心血管风险如何，所有高血压患者目标应＜140mmHg/90mmHg。 • 尚无临床研究证实，老年高血压患者SBP降至140 mmHg以下获益。  • 既往指南建议，将极高危或糖尿病患者SBP降至<130mmHg可能是明智的，但试验证据不一致。 • 基于现有证据，谨慎推荐将所有高血压患者血压目标值控制在130~139/ 80~85mmHg之间，并在这个范围内尽可能降低血压。

12. ONTARCET (high risk pts, mainly with CAD) 60 INVEST (CAD pts) 30 3 50 40 2 20 30 CV events (%) CV events (%) Adlustcd HR 20 1 10 10 0 0 0 >110 to 120 110 >120 to 130 >130 to 140 >140 to 150 >150 to 160 >160 112 121 126 130 133 136 140 144 149 160 On-treatment SBP (mmHg)) On-treatment SBP (mmHg)) TNT (CAD pts) 30 VALUE (High risk pts) 35 5 30 4 25 20 Cardiac events (%) 3 20 CV events (%) 15 2 10 10 1 5 0 0 0 >150 to 160 >140 to 150 >160 to 170 >170 to 180 >180 >120 to 130 >130 to 140 <120 60-70 71-80 81-90 91-100 >100 ≤60 On-treatment DBP (mmHg)) On-treatment SBP (mmHg)) J曲线：高危人群的最佳血压窗

13. J形曲线现象—09年指南再评价中更新要点 有研究数据提示，将血压降至120/75mmHg可进一步降低心血管事件发生率，尽管降低血压的额外益处相对较小，但降低血压对靶器官损害有一定益处。除非患者存在严重动脉粥样硬化病变，直至血压降至120/75mmHg时，可能不会发生J形曲线现象。

14. 从07到09：治疗药物选择的变更 2007年ESH/ESC高血压指南 • 5类降压药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗 • 应控制全天24h血压，最好先用每日1次服用、降压作用持续24h的长效药物 • 大部分患者必须使用2种或以上的降压才能达标 • 在获得最大降压疗效的同时，应减少对代谢的影响，以获得最大的降压外保护作用 2009年指南更新 • 降压药物选择 • 5类降压药物均可用于初始与维持治疗 • 药物应依据循证证据来选择。应避免传统的 一线、二线、三线药物的分类方法 • 联合治疗推荐 • 高危患者初始使用2种药物联合 • 固定剂量复方制剂可简化治疗方案 应优先选用 • ARB/ACEI与利尿剂，或ARB/ACEI与CCB联用均可作为联合治疗的首选 • 需联用3种药物时，推荐有效剂量的RAS阻断剂、CCB和利尿剂

15. 阻滞剂NICE指南的“降职”到疗效的再明确 • 2006年英国NICE指南β阻滞剂地位降低，2007版ESH指南未认可 • 2009ESH更新，新数据明确β阻滞剂的疗效 • 147项研究荟萃分析 β阻滞剂vs其他降压药，预防卒中略逊(RRR17%vs29%); 预防冠脉事件疗效相当; 对于新近发生冠脉事件疗效更好 • UKPDS研究在DM人群中20年随访发现： 阿替洛尔 vs ACEI，CV终点两者相当 β阻滞剂降低全因死亡更好

16. 利尿剂应用争议治疗一线地位是否适合？ • 对于利尿剂的争议始终未停止 • 利尿剂和阻滞剂对糖代谢均有不良影响 • 利尿剂和阻滞剂耐受性差 • 利尿剂降压治疗可有效降低所有心血管事件的益处不容置疑 • 最新荟萃分析提示小剂量利尿剂可实现获益，而非大剂量 • 8项RCT荟萃分析显示小剂量利尿剂可降低冠心病危险达28% • 11项RCT荟萃分析显示大剂量利尿剂增加冠心病危险达1% • 使用小剂量利尿剂或与RAS抑制剂联用提高其耐受性 Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001841.

17. ACCOMPLISH研究ACEI+CCB优于ACEI+利尿剂？ ACCOMPLISH研究发现与ACEI+利尿剂相比，ACEI+CCB 在降压和临床事件获益方面具有优势，但该研究排除了利尿剂的强适应症人群－－心衰患者 荟萃分析显示低剂量利尿剂降低CHD和CHF风险优于CCB Favors Low-dose Favors calcium diuretics channel blockers Outcome RR (95 CI) P value CHD 0.89 (0.76-1.01) 0.07 CHF 0.74 (0.67-0.81)* <0.001 Stroke 1.02 (0.91-1.14)* 0.74 CVD events 0.94 (0.89-1.00)* 0.045 CVD mortality 0.95 )0.87-1.04)* 0.29 Total mortality 1.03 (0.98-1.08)* 0.30 JAMA 2003;289:2534-44. 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Relative risk

18. ONTARGET研究带出ACEI+ARB联用争议 • ACEI+ARB可更有效减少蛋白尿 • 但未能减少终点事件，且增加低血压、晕厥等风险 0.20 Telmisartan Ramipril Temisartan puls ramipril ACEI+ARB联合应用 可有效降低蛋白尿 但其应用于合并蛋白尿的高血压患者的CV益处尚待证实 0.15 0.10 Cumulative Hazard Ratio 0.05 0.00 0 1 2 3 4 5 Years of Follow-up

19. 从07到09：特殊人群治疗的变更 2007年ESH/ESC高血压指南 • 老年患者的降压治疗 • 5类降压药物均可用于老年患者的起始用药 • 80岁以上老年高血压患者降压治疗尚无定论 • 糖尿病的降压治疗 • 降压目标<130/80mmHg • 微量白蛋白尿及BP在正常高值的DM患者应开始药物治疗 • 蛋白尿患者首选ARB或ACEI 2009年指南更新 • 老年患者的降压治疗： • 5类降压药物均可用于老年患者的起始用药 • 80岁以上老年应开始或持续降压药物治疗 • 糖尿病患者的降压治疗： • 尚无充分证据支持DM患者应控制BP<130/80mmHg • DM患者通常需联合用药以更有效地控制血压。ARB类药物始终可被选用，因其预防或延缓肾脏疾病的保护作用更好

20. HYVET揭开≥80岁老年人群的降压获益迷惑 HYVET研究证实降压治疗使≥ 80岁老年患者 全因死亡危险降低 21% 卒中所致死亡危险降低39% 心衰危险降低 64% 5 7 30 RR 0.36 (0.22-0.58) RR 0.79 (0.65-0.95) RR 0.61 (0.38-0.99) Placebo group Placebo group 6 Placebo group 4 5 Active- treatment group P<0.001 P=0.05 20 P=0.02 Active- treatment group 3 4 心衰事件数/100例患者 3 2 任一原因死亡数/100例患者 卒中所致死亡数/100例患者 10 Active- treatment group 2 1 1 0 0 0 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Follow-up (yr) Follow-up (yr) Follow-up (yr) 但尚不清楚其结论是否普遍适用于＞80岁的老年人群 在临床实践中应采取个体化的治疗策略，且应严密监测病情

21. 糖尿病降压治疗RAS阻断再获力证；微血管防治仍需进一步证据糖尿病降压治疗RAS阻断再获力证；微血管防治仍需进一步证据 RAS阻断疗效再获力证 • UKPDS研究: 患者可因强化降压治疗实现眼部并发症获益 • ADVANCE研究: ACEI+利尿剂未能实现2型DM患者眼部并发症获益 • DIRECT研究: 坎地沙坦未能使BP正常的1型DM患者视网膜病变获益 • ADVANCE研究 ACEI+利尿剂降低大/微血管事件危险达9% 全因死亡危险降低14%，肾脏终点降低21% • ACCOMPLISH研究 60%为DM患者，ACEI+CCB也可作为联合治疗首选 微血管并发症防治，“新”“旧”研究结果不一 旧 新 新

22. 控制多重危险因素2009年指南更新要点 降脂药物 JUPITER研究 他汀治疗使CRP增高和10年CV风险15%的中危人群显著获益 ASCOT研究 CCB+他汀治疗使10年CV风险>20%的高危高血压患者显著获益 抗血小板治疗：低剂量ASA应用推荐应谨慎 HOT研究、J-PAD研究、ATT荟萃分析和AAA研究等发现阿司匹林 用于糖尿病患者心血管一级预防无显著获益；使用时应考虑出血可能 （尤其消化道出血） 血糖控制 血糖控制目标及治疗推荐与2007指南相同，但根据ADVANCE、 VADT ACCORD、 UKPDS研究发现强化降糖治疗时严重低血糖发生率较标准血糖控制高2.5倍，2009年更新强调进行强化血糖治疗时应密切监测低血糖发生情况

23. 未来研究方向 2009年指南更新 • 是否所有1级高血压患者都应处方抗高血压药物，即使总体心血管风险较低或中等？ • 1级高血压的老年患者是否应处方抗高血压药物，老年患者抗高血压治疗目标是否也要<140/90mmHg？

24. 未来研究方向2009年指南更新 • 血压正常高值的糖尿病患者或既往患有心脑血管疾病的患者是否应处方降压药，其血压目标值是否也应<130/80mmHg？ • 不同临床情况下，最低安全血压水平是多少？ • 改善生活方式不但可以降压，并且可以减少高血压的发病率和死亡率?

25. 2009年ESH/ESC高血压指南更新 • 亚临床靶器官损害与心血管总体风险分层评估 重视亚临床靶器官损害筛查：LVH、IMT、PWV、eGRF、MAU • 治疗方案 靶器官出现不可逆损害或心血管事件发生前，早期起始药物治疗 最佳血压窗（130~139/80~85mmHg） • 治疗策略 • 5类降压药物均可用于初始与维持治疗 • 高危患者初始使用2种降压药联合，固定复方制剂应优先选用 • ARB/ACEI与利尿剂或ARB/ACEI与CCB联用均可作为联合治疗的首选 • 需联用3种药物时，推荐有效剂量的RAS阻断剂、CCB和利尿剂

26. Thank you!