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成都市传染病医院 刘亚玲主任医师

甲型 H1N1 流感重症病例. 成都市传染病医院 刘亚玲主任医师. 流感大流行. 我国流感现状. 截止 11 月 11 日， 我国内地 31 个省市自治区累计报告 62871 例甲型 H1N1 流感确诊病例 ; 已治愈 47077 例。 重症病例累计 285 例，已治愈 54 例，死亡 36 例。. 救治策略. 目前救治工作重点是甲型 H1N1 流感 重症病例 早期识别和治疗. 出现以下情况之一者为重症病例：. 1. 持续高热 >3 天； 2. 剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 3. 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；

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Presentation Transcript

  1. 甲型H1N1流感重症病例 成都市传染病医院 刘亚玲主任医师

  2. 流感大流行

  3. 我国流感现状 截止11月11日， 我国内地31个省市自治区累计报告62871例甲型H1N1流感确诊病例; 已治愈47077例。 重症病例累计285例，已治愈54例，死亡36例。

  4. 救治策略 • 目前救治工作重点是甲型H1N1流感重症病例 • 早期识别和治疗

  5. 出现以下情况之一者为重症病例： • 1.持续高热>3天； • 2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； • 3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； • 4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等 • 5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； • 6.影像学检查有肺炎征象； • 7.肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶水平迅速增高； • 8.原有基础疾病明显加重。

  6. 2009H1N1危重症病例 • 确诊的新型甲型H1N1流感病例出现以下情况中的任何一项 • 出现低氧血症或呼吸衰竭； • 感染中毒性休克； • 合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭，甚或嗜血细胞综合症。 • 高危因素 • 年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）； • ≥65岁老年人； • 妊娠妇女； • 伴有慢性呼吸、心血管、肾病、肝病、血液系统、神经系统等; • 肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素).

  7. 救治策略 • 强调团队、加强合作 • 重视防护、避免院感 • 经验救治、注重鉴别 • 对症处理、保证监护 • 对症维持：保留性液体平衡 • 保证氧合是中心环节：序贯氧合，孕妇适当提高氧合水平 • 关注高危、治疗基础 • 简化流程、诊疗有序 • 关注中医救治策略

  8. 中国大陆危重病例 • 截止2009年10月5日 • 各地共报告甲型H1N1流感感染21000例 • 其中危重病例13例 • 出院8例 • 死亡1例 • 存活者平均住院日11.4 ± 7.7天

  9. 中国大陆危重病例(n = 13) • 男性9例 • 平均年龄37.5 ± 23岁 • 基础疾病 • COPD 3 • 高血压2 • 肥胖2 • 糖尿病1 • 先天性心脏病1 • 诊断距发病时间4.5 ± 3.5天

  10. 中国大陆危重病例(n = 13) • 入院时 • 体温正常 4 • WCC 9.8 ± 5.0 • LDH 771 ± 1130 • CPK 324 ± 316 • CRP 48.5 ± 34.7

  11. 中国大陆危重病例(n = 13) • 急性呼吸功能衰竭 10 • 休克3 • 肾功能衰竭 • ARF 1 • 慢性肾衰急性加重1 • CPR 3

  12. 中国大陆危重病例(n = 13) • 机械通气9 • 有创通气6 • PEEP 16 ± 11 (5 – 30) • 无创通气4（1例NIV转为IPPV） • 升压药物5 • NE, DA & DB • CRRT 2

  13. 为提高救治成功率积累经验，现将部分甲型H1N1流感重症病例救治经过简介如下：为提高救治成功率积累经验，现将部分甲型H1N1流感重症病例救治经过简介如下： BMJ 2009;339:b3092

  14. 1广东病例： • 患者邱某，男，17岁，广州市某中学初三学生，为中国内地的首例重症甲流患者。因发热1天，昏倒几小时于8月6日被送至广州市中医院急诊抢救。 • 入院时查体：深昏迷，心跳停止，血压测不到。经全力抢救，心肺复苏成功，心跳血压恢复。 • 诊断：1）心律失常：心室颤动；2缺血缺氧性脑病；3）重症甲型H1N1流感；4）双肺肺炎。 • 该患者存在低血钾，先天性心脏病，心肌损伤。仍处于中度昏迷状态，目前该学生生命体征基本平稳。

  15. ２佛山病例： • 患者，男，19岁，因发热两天、意识模糊1天入院。 • 入院时查体：体温37.8℃，血压下降，spo２70%，心率120次/分。 • 辅助检查：1）白细胞、淋巴细胞、血小板降低；2）胸片大 片模糊阴影，胸腔少量积液；3）肌钙蛋白、肌红蛋白增高，CK-MB增高；4）心电图示：ST段抬高，完全性右束支传导阻滞，频发室性早搏，窦性心动过速，考虑有神经病变。 • 临床突出表现：休克为无源性，末梢循环差、心肌损伤、高血钾。 • 处理：气管插管，有创呼吸机辅助通气；应用多巴胺、去甲 肾上腺素升压；达菲抗病毒。

  16. ３上海病例： 患者，男，35岁，宁夏人，体重90kg，身高170cm，因发热咳嗽10天，气促加重5天于9月3日入院。 入院时查体，T40℃，呼吸心跳停止，急诊插管，心肺复苏。 辅助检查：胸部CT双肺大片浸润性影，低钾血症。 临床突出表现：呼吸困难，病毒性肺炎白肺表现，遗留肺纤维化。 诊断：重症甲型H1N1流感；重症肺炎；急性呼吸窘迫综合症；休克；呼吸衰竭；低钾血症。

  17. 处理： • 1）有创呼吸机辅助通气；2）升压：多巴胺；3）维持水盐电解质平衡；4）激素：甲强龙；5）抗感染：美平、万古霉素；6）抗病毒；7）支持疗法：血浆、血浆静脉丙球、胸腺肽、人体白蛋白；8）中医中药；9）心理安慰；10）祛痰：雾化吸入；11）抗凝疗法：低分子肝素；12）保护重要脏器功能：心、肝、肾功能；13）改善炎性反应：乌司他丁；１０月3日出院。

  18. ４义乌病例： • 患者黄某，女，41岁，农民。8月31日晚出现因咳嗽、发热5天于9月5日到义乌市中心医院求治。 • 入院时查体：T39℃， spo２降低。 • 辅助检查：双侧胸腔、腹腔、盆腔积液。胸部CT双肺大片浸润性影。 • 临床突出表现：呼吸困难，病毒性肺炎白肺表现。 • 诊断：甲型H1N1流感、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合症、感染性休克、呼吸衰竭。 • 处理：1）抗病毒；抗感染；2）应用有创呼吸机辅助通气，；3）激素甲强龙；4）支持疗法：血浆、人体白蛋白；5）调节免疫：静脉丙球、胸腺肽。10月9日出院。

  19. ５天津病例： • 患者井某，男，59岁，天津市人，既往有冠心病、脑梗塞，安装有心脏起搏器。因痰中带血16日到天津市第三中心医院就诊。 • 辅助检查：胸部CT示间质改变，胸腔心包积液，血小板3万/L，心肌酶、BUN增高，痰培养出金色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。 • 临床突出表现基础病重，合并感染。 • 诊断：重症甲型H1N1流感合并肺炎、呼吸衰竭。 • 处理：有创呼吸机辅助通气；抗感染；抗病毒；激素治疗3天后逐渐减量；静脉丙球支持，CRT治疗。

  20. ６济南病例： • 患者因发热10天入院。 • 入院时体温41℃。 • 临床突出表现：主要是继发感染。 • 处理：抗感染；抗病毒；早期应用静脉丙球，CRT治疗。

  21. ７四川病例： • 患者，李某 ，男 ，70岁，农民 。因反复咳嗽、咳痰十余年、心累、双下肢肿4年，纳差9天，发热3天于2009年9月12日 17：00 入院。既往有 “糖尿病” 。院外最高体温39℃以上，其孙子9月5日确诊为甲型H1N1流感。

  22. 入院体格检查： • 36.4℃ P83次/分 R23次/ 分 BP110/70mmHg SPO2 92%慢性病容，皮肤弹性差。可见白内障，口唇轻度紫绀，咽轻度充血，颈静脉明显充盈，肝颈静脉回流征阳性，桶状胸，呼吸稍促，双肺呼吸音低，双中、下肺可闻及较多中、细湿啰音，未闻及干鸣。剑下可见心脏搏动，心率83/分，心律齐；全腹无压痛、反跳痛，肝肋下5 cm，质地偏中等，肝区叩痛，移动性浊音阴性，双下肢不肿。可见杵状指（趾）。

  23. 辅助检查： • 血常规白细胞10.9×1 09/L，中性85.0%； • 血气分析PH7.4，PaO292 mmHg，PaCO259 mmHg，BE9，BUN11.0mmol/L， C反应蛋白171.4mg/L，肝功、心肌酶谱、凝血时间均在正常范围内； • 胸部CT：左肺及右肺上叶前段、下叶后基段、外基底段感染性病灶并双肺下叶轻度支扩形成；双肺呈慢支气炎肺气肿样改变；痰培养为肺炎克雷伯杆菌、嗜麦芽假单胞菌。

  24. 临床突出表现：基础病重，合并继发感染。 • 诊断： 1、甲型H1N1流感伴双肺肺炎，Ⅱ型呼衰 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 ； • 2、AECOPD； • 3、慢性肺源性心脏病； 4、2型糖尿病并糖尿病周围神经病变、糖 尿病肾病、白内障； • 5、支气管扩张； • 6、中度贫血。

  25. 治疗： • 1、传染病护理常规、特级护理、持续心电监护、持续低流量吸氧、糖尿病饮食。 • 2、抗病毒： • 3、抗感染： • 4、胰岛素强化治疗、监测血糖 • 5、祛痰治疗 • 6、血浆支持治疗 • 7、动态监测血常规、血气分析、肝肾功、凝血功能、电解质、胸片或CT等 • 经以上治疗，患者咽部无充血，双下肺可闻及少量细湿啰音，血常规正常，咽拭子示甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性，于2009年9月18日 15：00 出院。

  26. ８四川病例： • 患者， 李某，男 ，15岁 ，学生。 因发热4+天，咳嗽、气紧、呼吸困难3+天于2009年9月20日 20：30 入院。院外最高T39.3℃。 • 入院查体： T38.5℃ P107次/分 R32次/ 分 BP110/56mmHg SPO2 99% ，精神极差，懒言，高枕卧位，呼吸急促，面色青灰，中度贫血貌肢端温暖。咽充血明显，胸壁及颈部皮下无捻发感，右下肺呼吸音偏低，双中下肺闻及较多中细湿鸣，以右侧明显，未闻及干鸣及胸膜摩擦音。腹呈舟状，全腹软，肝肋下刚及，剑下3cm，质地偏中等，双下肢不肿。

  27. 辅助检查： • 18/9院外行CT检查示右肺下叶大片实变影，含气不良，双肺上叶、右肺中叶散在多发片状渗出，提示肺内感染，纵隔积气，颈根部软组织间积气，右侧胸膜增厚，扫描所及肝脏右叶小钙化灶。 • WBC14.0×109/L,N80.8%，Hb81g/L ； • 血气分析示PH7.41, PCO243mmHg， SPO296%PO284mmHg，血生化Na130.2mmol/L； • 其他肝肾功、电解质及肌酶等基本正常。

  28. 辅助检查： • CRP160mg/L,HBDH261U/L,血清前白蛋白41.1mg/L, ,白蛋白34g/L ,均低 。血沉73mm/1h ,增快。中心静脉压为14cmH2O。AST58U/L, ALT19U/L, Na131.7mmol/L, ASO367.4 IU/L, 痰涂片：阳性球菌大量，阴性杆菌少量，未查见真菌孢子及真菌菌丝。 • CT示：双肺改变考虑感染并支气管扩张形成，上纵膈少量积气（与院外CT比较，积气减少），原右下肺不张，已复张。

  29. 临床突出表现：合并继发感染重，呼吸困难明显，咳较多黄色稠痰,不易咳出。临床突出表现：合并继发感染重，呼吸困难明显，咳较多黄色稠痰,不易咳出。 • 诊断： 1甲型H1N1流感并双肺重症肺炎、感染性休克伴Ⅰ型呼吸衰竭、多器官功能不全、代谢性酸中毒；2中度贫血 ； 3低蛋白血症 4咯血待诊； 5纵隔气肿。

  30. 处理 • 1）抗感染给予泰能后换为罗氏芬，万古霉素；2）抗病毒；3）血浆，静脉丙种球蛋白及甲强龙等支持；4）保护心肌；止血等治疗。 • 9月25日CDC咽拭子甲型H1N1病毒核酸检测阴性。 • 未诉气紧、呼吸困难，咳嗽轻微，痰少，为白色泡沫痰。精神食欲好。查体：生命体征平稳，双肺下份闻及少量中细湿鸣，心肌酶较前下降。血常规示白细胞总数正常，中性比例增高。血气分析：PH 7.45,PCO248mmHg，PO271mmHg，BE7.8mmol/l,HCO3-32.8mmol/l。患者病情好转，于2009年9月27日 15：00出院。

  31. ９四川病例：（未报重症病例） • 患者段某某，男，学生，15岁，因发热、腹痛7天，呕吐、腹胀、腹泻6天于2009年9月23日 22：40以“甲型H1N1流感”收入我院。院外最高T40.3℃，腹平片提示肠梗阻。

  32. 入院查体：T 37.4℃ P81次/分 R23次/分BP83/57mmHg ,SPO2 99% ，精神差，肢端欠温暖，皮肤弹性可，唇干，舌体少津液，咽部充血，双肺未闻及干湿鸣音。心率81次/分，律齐 。腹丰满，全腹张力高，脐周压痛、有反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1-2次/分，双下肢不肿。

  33. 辅助检查： • WBC 18x10E9/l, GR87.9% ；肾功正常 ； • 电解质钠133.0mmol/l，血沉54mm/1h， D-二聚体阳性，肝功能ALB30.8g/L,CRP66.8mg/L，明显升高； • 腹水常规为浅黄，微浑，有凝块，有核细胞720×106/L， • 中性78%，淋巴22% ，生化 TP41.9g/L,Cl106mmol/L • GLU3.44mmol/L, ADA46U/L,LDH1500U/L,均明显升高，提示为渗出液, • 大便涂片查见极少量阳性球菌及真菌孢子4+。 • CT示有肠梗阻，盆腔积液，胸腔积液等改变, • 查血气示PH 7.36,PCO238mmHg，PO292mmHg，BE-4.0mmol/l,HCO3+20.9mmol/l

  34. 临床突出表现：消化道症状： 呕吐腹胀、肛门无排气，肠鸣音消失，腹泻。 • 入院诊断1、甲型H1N1流感，2麻痹性肠梗阻、腹腔结核？肠道菌群比例失调， 3、重度脱水，低血容量性休克， 4、低钠血症

  35. 治疗： • 治疗1）抗病毒；2）抗生素：停用静脉抗生素，口服万古霉素，制霉菌素、加用金双岐等治疗；3）维持水盐电解质平衡；4）血浆、白蛋白、静脉丙种球蛋白支持治疗；中药，恢复肠道功能。后换用氨曲南、哌拉西林他唑巴坦，患者精神较前明显好转，已停胃肠减压、能进食流质，肠鸣音恢复，大便成形。复查血常规正常及大便常规、生化等较前好转。腹水明显吸收，移动性浊音可疑阳性，9月28日市CDC咽拭子甲型H1N1病毒核酸检测阴性。10月1日出院。

  36. １０北京病例： • 患者，男，72岁，间断咳嗽20年，加重两周入院。既往有慢性阻塞性肺部疾病20余年。发热最高T38.5℃。 • 临床突出表现：基础病重，流感症状轻，呼吸困难 • 诊断慢性阻塞性肺部疾病急性加重合并甲型H1N1流感。 • 目前该患者：无自主呼吸，脑死亡状态，心肺复苏，脑电图示脑死亡。 • 处理：应用有创呼吸机辅助通气，抗感染。

  37. １１辽宁病例： • 患者，男，57岁，农民。有肺心病史，于9月17日被鞍山市中心医院确诊为甲型H1N1流感病例。 • 临床突出表现：基础病重，出现呼吸困难、嗜睡。 • 诊断：甲型H1N1流感；COPDⅡ型呼吸衰竭。 • 处理：美平、达菲、甲强龙3天。

  38. １２大连病例： • 患者，8岁，因高热、咽部不适、咳嗽入院院外应用阿齐霉素效不佳， • 辅助检查：胸片示右肺下大片影，白细胞总数5.9×109/L，血气分析PaO250－60 mmHg。 • 临床突出表现：持续高热，白细胞总数下降至1000/L多，低氧血症。 • 处理：应用罗氏芬抗感染，换用马斯平；静脉丙球；达菲治疗，出院时CT示少许条索状影。

  39. １３西藏病例： • 患者，女，藏族，18岁，西藏拉萨市墨竹工卡县人。因发热咳嗽、咽痛、全身酸痛5小时于10月3日就诊，当日体温曾高达40 ℃ 。 • 查体T36.7℃，呼吸困难、神志模糊，肺部湿罗音心率62次/分，spo2正常，查季节性流感弱阳性 • 处理：抗病毒、抗炎及对症治疗。4日3时20分，病情加重，出现烦躁、意识不清、呼吸急促等危象，后经抢救无效凌晨4点半死亡。 • 临床突出表现：该患者发病不到20小时死亡。尸解提示：肺淤血、肺出血，急性左心衰，心肌有散在的出血灶，脑水肿，不能排除甲型H1N1流感病毒具有嗜心性，胸片问题不是很大。

  40. 以上13例病例男性9例，平均年龄37.5±23岁，平均4.5天才诊断，没有肺部表现的有两例，继发细菌感染的有五例，心肌损伤的有五例，应用达菲的平均时间是4.3天，作CRT的两例，应用无创辅助通气的有三例，五例应用有创机械通气。国家卫生部甲型H1N1流感临床专家组副组长席修明分析指出，十三例重症病例中有八例患有基础病，如糖尿病、高血压、先天性心脏病、慢性阻塞性肺部疾病等；患者以青壮年居多，七十岁以上二例，十岁以下一例。国内重症病例临床特征与国际基本一致。

  41. 目前的救治成功率较高，病死率也低于国际平均水平。目前的诊疗方案是第三版，主要包括如何对重症病例进行甄别和有效救治，以及对越来越多的甲感病例进行分类、治疗，对出现的重症患者，要给予积极医疗救治，尽可能降低病死率。目前的救治成功率较高，病死率也低于国际平均水平。目前的诊疗方案是第三版，主要包括如何对重症病例进行甄别和有效救治，以及对越来越多的甲感病例进行分类、治疗，对出现的重症患者，要给予积极医疗救治，尽可能降低病死率。

  42. 努力奋斗 抗击甲流 • 努力奋斗

  43. 谢谢！

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