Butolism

1. Butolism Dr ziaee

2. تعريف ·بوتوليسم نوعي بيماري فلجي است كه با درگيري اعصاب مغزي آغاز مي شود و سپس به سمت پايين پيشرفت مي كند تا اندامها را نيز گرفتار سازد. اين بيماري در اثر نوعي نوروتوكسين قوي كه توسط « كلستريديوم بوتولينوم » توليد مي شود، ايجاد مي گردد.

3. اتيولوژي

4. اتيولوژي باكتري: كلوستريديوم بوتولينوم گونه اي است كه گروهي ناهمگون از باكتري هاي بي هوازي و گرم مثبت را كه اسپورهاي « ساب ترمينال » توليد مي كنند، در بر مي گيرد. اين باكتري ها در خاك و محيط هاي آبي يافت مي شوند و قوي ترين توكسين باكتريايي شناخته شده را توليد مي كنند. براساس ويژگي هاي آنتي ژنيك توكسين ها، كلوستريديوم بوتولينوم را به انواع A تا G تقسيم مي كنند. برخي از انواع كلوستريديوم بوتولينوم داراي فعاليت پروتئوليتيك هستند و غذا را هضم مي كنند و ظاهري فاسد به آن مي دهند. اما انواع غير پروتئوليتيك اين باكتري، ظاهر غذا را تغييري نمي دهند.

5. اتيولوژي توكسين : تمامي انواع توكسين ها ي كلوستريديوم بوتولينوم (A، B، C1، C2، D، E، F و G)، بجز C2 نوروتوكسين هستند. C2 نوعي سيتوتوكسين است كه اهميت باليني شناخته شده اي ندارد. نوروتوكسين بوتولينوم پس از ورود به بدن، وارد سيستم عروقي مي شود و به پايانه هاي عصبي محيطي كولينرژيك از جمله 1-محل اتصال عصب به عضله 2-پايانه هاي عصبي پس گانگليوني پاراسمپاتيك 3-عقده هاي محيطي منتقل مي شود: اما توكسين، سيستم عصبي مركزي را درگير نمي كند.

7. اتيولوژي نوروتوكسين در پايانه هاي عصبي به ترتيب زير عمل مي كند : 1-به طور اختصاصي به سلول عصبي پيش سيناپسي در محل اتصال عصب به عضله متصل مي شود. 2-در داخل وزيكل هاي اندوسيتيك وارد سلول عصبي مي شود. 3-از داخل وزيكل به سيتوپلاسم سلول عصبي منتقل مي شود. 4-اجزاي دستگاه اگزوسيتوز را تجزيه مي كند و مانع رها شدن استيل كولين مي شود. به دنبال جونه زدن پايانه هاي عصبي بهبود حاصل مي شود. توكسين بوتولينوم در برابر حرارت حساس است، اما اسپورهاي باكتري شديداً به گرما مقاوم هستند. توكسين هاي بوتولينوم A، B و E ( بندرت F) سبب بيماري انساني مي شوند. توكسين نوع G با مرگ ناگهاني همراهي دارد.

8. اپيدميولوژي بوتوليسم انساني در تمامي جهان روي مي دهد. در ايالات متحده آمريكا، بوتوليسم غذايي عمدتاً توسط غذاهايي كه در خانه كنسرو شده اند، به ويژه ميوه جات، سبزيجات، ادويه جات و با شيوع كمتر گوشت و ماهي، ايجاد مي شود. اپيدمي هاي مربوط به نوع E بيماري به طور شايع با مصرف فرآورده هاي ناشي از ماهي همراهي دارد. بوتوليسم غذايي مي تواند از علل زير ناشي شود : 1-غذايي كه قرار است ذخيره شود، با اسپور آلوده شود. 2-در هنگام ذخيره كردن مواد غذايي، اسپورها غير فعال نشوند، اما ساير باكتري هايي كه ممكن است از رشد كلوستريديوم بوتولينوم جلوگيري كنند، از بين بروند. 3-ماده غذايي پيش از مصرف تا دمايي كه توكسين را تخريب كند، حرارت داده نشود.

9. تظاهرات باليني

10. بوتوليسم غذايي به دنبال مصرف ماده غذايي حاوي توكسين بوتولينوم، شدت بيماري از نوعي درگيري خفيف كه نيازي به مراجعه به پزشك ندارد تا اختلالي شديد كه مي تواند در مدت 24 ساعت به مرگ بيمار بيانجامد، تغيير مي كند. براساس دوز توكسين، دوره انكوباسيون بيماري بين 18 تا 36 ساعت متغير است و مي تواند از چند ساعت تا چندين روز به طول انجامد. از جمله ويژگي هاي بيماري مي توان به فلج نزولي متقارن كه مي تواند سبب نارسايي تنفسي و مرگ شود، اشاره كرد

11. بوتوليسم غذايي بوتوليسم غذايي داراي ويژگي هاي زير است : 1-در تقريباً تمامي موارد، بيماري با درگيري اعصاب مغزي آغاز مي شود. اين نوع درگيري اغلب ديپلوپي، ديس آرتري، ديس فوني و يا ديسفاژي ايجاد مي كند. 2-ضعف اغلب به سرعت پيشرفت مي كند و پس از سر، گردن، بازوها، قفسه سينه و اندامهاي تحتاني را درگير مي كند. گاه اين ضعف غير قرينه مي باشد. 3-ممكن است پيش از فلج (و يا پس از شروع آن) تهوع، استفراغ و درد شكمي وجود داشته باشد. 4-از جمله ديگر تظاهرات شايع بوتوليسم مي توان به Dizziness، تاري ديد، خشكي دهان و خشكي بسيار شديد حلق (و حتي گاه گلودرد)، اشاره كرد. -

13. بوتوليسم غذايي 5 - معمولاً بيمار هوشيار است و جهت يابي وي اختلالي ندارد، اما ممكن است آشفته، مضطرب يا خواب آلود نيز باشد. 6-معمولاً بيمار تب ندارد. 7-به طور شايع ممكن است پتوز وجود داشته باشد، ممكن است رفلكس هاي مردمك كاهش داشته باشند و در نيمي از بيماران مردمك ها ثابت يا متسع هستند. 8-ممكن است رفلكس Gag بيمار كاهش يافته باشد. همچنين رفلكس هاي تاندوني عمقي مي توانند طبيعي يا كاهش يافته باشند. 9-ايلئوس فلجي، يبوست شديد و احتباس ادراري از جمله درگيري هاي شايع هستند.

14. بوتوليسم زخم ·  هنگامي كه زخم بيمار توسط اسپورهاي كلوستريديوم بوتولينوم آلوده شود، اسپورها مي توانند به ارگانيسم هاي وژتاتيو تبديل شوند و توكسين توليد نمايند. اين نوع اختلال نادر شبيه به بوتوليسم غذايي است، اما داراي ويژگي هاي زير مي باشد : 1-دوره انكوباسيون بوتوليسم زخم طولاني تر است (به طور متوسط 10 روز ). 2-در بوتوليسم زخم، علايم گوارشي وجود ندارند.  · بوتوليسم زخم به دنبال آسيب هاي تروماتيك و آلوده شدن زخم بيمار با خاك، تزريق مواد مخدر و سزارين گزارش شده است. حتي پس از تجويز آنتي بيوتيك براي جلوگيري از عفونت زخم نيز بوتوليسم ايجاد شده است. ظاهر زخمي كه به بوتوليسم منجر شده است، مي تواند خوش خيم باشد.

15. بوتوليسم روده اي · بوتوليسم شيرخواران شايعترين نوع بوتوليسم است. در اين نوع بوتوليسم، اسپورهاي خورده شده در روده تبديل به باكتري هاي توليد كننده توكسين مي شوند. توكسين در روده توليد شده، جذب مي گردد و بيماري بوجود مي آيد. شدت بيماري از نوعي ناخوشي خفيف كه با اختلال رشد خود را نشان مي دهد تا اختلال فلجي شديد به همراه نارسايي تنفسي متغير است و حتي مي تواند به مرگ ناگهاني شيرخوار بيانجامد. عسل آلوده از جمله منابع اسپورهاي باكتري به شمار مي رود و از همين رو، نبايد به شيرخواراني كه زير 12 ماه سن دارند، عسل داده شود. البته بيشتر موارد بوتوليسم شيرخواران را نمي توان به ماده غذايي خاصي ارتباط داد. بوتوليسم شيرخوارانو معمولاً سنين زير 6 ماه را گرفتار مي كندبا ايجاد فلوراي روده اي طبيعي، حساسيت شيرخواران به اين بيماري كاسته مي شود.

16. بوتوليسم روده اي ·   بوتوليسم روده اي در بزرگسالان ناشايع است. ممكن است بيمار سابقه اي از بيماري گوارشي، عمل جراحي و يا درمان آنتي بيوتيكي اخير بدهد. در چنين حالتي، ممكن است توكسين و ارگانيسم ها در مدفوع شناسايي شوند.

17. وجه افتراق اختلال سابقه عفونت قبلي، اغلب فلج صعودي، آرفلكسي زودهنگام، افزايش پروتئين مايع مغزي نخاعي، يافته هاي EMG سندرم گيلن باره و انواع آن، به ويژه نوع ميلر – فيشر فلج مكرر، يافته هاي EMG، پاسخ به داروهاي آنتي كولين استراز مياستني گراويس فلج نامتقارن، تصوير برداري غير طبيعي سكته مغزي بالا بودن سطح دارو در مايعات بدن مسموميت با الكل، ارگانو فسفاتها، منوكسيد كربن افزايش قدرت به دنبال انقباضات مداوم، شواهد كارسينوم ريه، يافته هاي EMG شبيه به بوتوليسم هستند سندرم ايتون لامبرت پارستزي، فلج صعودي، اتصال كنه به بدن فلج ناشي از كنه تشخيص هاي افتراقي شايع بوتوليسم

18. تشخيص ·از جمله روشهاي تشخيصي براي بوتوليسم مي توان به موارد زير اشاره كرد 1-نشان دادن وجود توكسين در سرم : به كمك Bioassay در موشها مي توان وجود توكسين را در سرم بيمار ثابت كرد، اما اين آزمون، بويژه در بوتوليسم زخم و بوتوليسم شيرخواران مي تواند منفي باشد. 2-نشان دادن وجود باكتري يا توكسين در مايعات بدن : وجود ارگانيسم يا توكسين آن در مايع استفراغ، محتواي معده و يا مدفوع قوياً از تشخيص بوتوليسم حمايت مي كند. 3-جدا كردن باكتري از مواد غذايي : جدا كردن باكتري بدون توكسين از غذا، براي تشخيص كفايت نمي كند.

19. تشخيص ·از جمله روشهاي تشخيصي براي بوتوليسم مي توان به موارد زير اشاره كرد 4-كشت زخم : يافتن باكتري در كشت زخم، به نفع بوتوليسم زخم است. 5-آزمون ادروفونيوم : آزمون ادروفونيوم (تنسيلون) كه براي مياستني گراو بكار مي رود، ممكن است به طور كاذب در بوتوليسم نيز مثبت باشد، اما ميزان مثبت بودن آن كمتر از مياستني گراو است. 6-تعيين سرعت هدايت عصبي : سرعت هدايت عصبي طبيعي است. 7-ساير موارد : در بوتوليسم ، شمارش گلبولهاي سفيد و ESR طبيعي هستند.

20. درمان ·بيماران مبتلا به بوتوليسم بايد در بيمارستان بستري شوند و به دقت به صورت باليني و نيز به كمك اسپيرومتري، پالس اكسيمتري و ABG (از نظر نارسايي تنفسي) تحت مونيتور قرار گيرند. هنگامي كه ظرفيت حياتي به كمتر از 30% مقدار پيش بيني شده برسد، به ويژه زماني كه فلج به سرعت پيشرفت كند و هيپوكسمي به همراه هيپركاربي مطلق يا نسبي ايجاد شود، بايد به فكر انتوباسيون و تهويه مكانيكي بود .

21. بوتوليسم غذايي ·درمان بوتوليسم غذايي شامل موارد زير است : 1-آنتي توكسين : در بوتوليسم غذايي، پس از تهيه نمونه هاي لازم براي بررسي هاي آزمايشگاهي بايد با حداكثر سرعت ممكن آنتي توكسين اسبي تجويز شود. براي شروع درمان نبايد به انتظار تأييد آزمايشگاه نشست. پس از انجام تست از نظر حساسيت به سرم اسب، آنتي توكسين تزريق مي شود. نيازي به تجويز دوزهاي متعدد نمي باشد. از جمله خطرات استفاده از فرآورده هاي اسبي مي توان به آنافيلاكسي و بيماري سرم اشاره كرد. در بيماران آلرژيك بايد حساسيت زدايي انجام شود. 2-انما و مسهل : در صورتي كه بيمار مبتلا به ايلئوس نباشد، بايد به كمك انما و تجويز مسهل، توكسين از دستگاه گوارش بيرون رانده شود. 3-لاواژ معده : اگر تنها چند ساعت از خوردن مواد آلوده به توكسين گذشته باشد، مي توان به كمك مواد استفراغ آور و لاواژ معده به بيمار كمك كرد. 4-آنتي بيوتيك ها : اثر بخشي آنتي بيوتيك ها در از ميان برداشتن منبع روده اي توليد كننده توكسين ثابت نشده است.

22. بوتوليسم روده اي ·در بوتوليسم زخم، آنتي توكسين اسبي تجويز مي شود. زخم بايد كاملاً تجسس شده، دبريد شود و آنتي بيوتيك همچون پني سيلين براي ريشه كن كردن كلوستريديوم بوتولينوم تجويز گردد.

23. بوتوليسم شيرخواران ·درمان بوتوليسم شيرخواران به صورت حمايتي و به همراه تجويز ايميون گلوبولين انساني بوتوليسم انجام مي گيرد. در بوتوليسم شيرخواران، ارزش آنتي توكسين اسبي و آنتي بيوتيك ها زير سؤال است. ·توجه داشته باشيد كه از توكسين بوتولينوم A براي درمان استرابيسم، بلفارواسپاسم و ديس توني گردني استفادهمي شود. از توكسين بوتولينوم B براي درمان ديس توني گردني استفاده مي شود.

24. پيش آگهي بيماري نوع A شديدتر از نوع B است. همچنين ميزان مرگ و مير بوتوليسم در بيماراني كه بيش از 60 سال سن دارند، بيشتر از افراد جوانتر است. در برخي از بيماران به دنبال بوتوليسم، ضعف و اختلال اتونوم تا يك سال باقي مي ماند.

25. پيشگيري به نكات زير توجه كنيد : 1-مي توان با حرارت 116 تا 121 درجه سانتيگراد (تحت فشار) اسپورها را غير فعال كرد. 2-مي توان با حرارت 100 درجه سانتيگراد براي مدت 10 دقيقه، توكسين را غير فعال كرد.

26. تست 1 جواني كه به علت دوبيني و ضعف پيشرونده از سر و گردن به طرف اندامها و خشكي شديد دهان به اورژانس مراجعه نموده در معاينه كاملاً هوشيار است و تب ندارد. پتوز پلك چشم راست مشاهده مي شود و رفلكس مردمك كاهش يافته و رفلكسهاي وتري تغييري نگرده است. بيمار 12 روز پيش يك تصادف با اتومبيل و جراحتهاي متعدد داشته است. چه احتمال تشخيصي را براي بيمار مطرح مي كنيد ؟ الف) كزاز ب) گيلن باره ج) مياستني گراو د) بوتوليسم

27. تست 2 _ فردي به علت دوبيني به درمانگاه مراجعه مي كند. در معاينه هوشيار بوده و تب ندارد. پتوز دو طرفه و فلج حركتي قرينه تنه و اندامها مشهود است. بيمار 10 روز قبل به دنبال تروما دچار زخم عميق اندام تحتاني شده است. چه تشخيصي براي بيمار مطرح است؟ الف) بوتوليسم ب) كزاز ج) فلج اطفال د) ديفتري

28. تست 3 جهت تشخيص بوتوليسم ناشي از غذا، كدام روش اهميت بيشتري دارد؟ الف) شناسايي توكسين در مدفوع ب) آزمايش تنسيلون (Tensilon) ج) شناسايي ارگانيسم در غذاي خورده شده د) EMG، NCV

29. تست 4 سرباز 20 ساله اي هنگام آموزش دچار شكستگي باز ساق پا و آلودگي آن با خاك شده است. وي تحت عمل جراحي و گذاشتن فيكساتور قرار گرفته و جهت پيشگيري از عفونت آنتي بيوتيك دريافت نموده است. 10 روز بعد، بيمار دچار دوبيني، ديس آرتري و ديس فاژي شده است. محتمل ترين تشخيص كدام است؟ الف) گيلن باره ب) راديكولوپاتي ناشي از ضربه ج) بوتوليسم د) مننژيت سلي

30. تست 5 كداميك از مجموعه علايم زير در بوتوليسم ديده مي شود؟ الف) فلج قرينه بالا رونده – نارسايي تنفسي – درد شكم – كاهش سطح هوشياري ب) فلج قرينه پايين رونده – درگيري اعصاب جمجمه اي – ضعف پيش رونده – تاري ديد – خشكي دهان ج) فلج غير قرينه بالا رونده – بي اختياري ادرار – يبوست – تهوع و استفراغ د) فلج غير قرينه پايين رونده – اسهال – دو بيني – اختلال بلع – اختلال تكلم

31. خسته نباشيد