Fisiopatología de la Insuficiencia Renal

1. Fisiopatología de la Insuficiencia Renal Dra. Carmen Rojas Julián

2. Órgano retroperitoneal uno derecho y otro izquierdo, situados en la región lumbar. • La corteza renal es la porción más externa del riñón, de aspecto uniforme, aproximadamente de 1 cm de espesor y rodea la médula. • La médula renal es la porción más interna del riñón, con aspecto estriado y formada por pirámides cónicas llamadas pirámides de Malpighi. • El número de estas oscila entre 8 y 18 en cada riñón. • El corpúsculo renal está constituido por el Glomérulo y la Cápsula de Bowman. • El glomérulo se constituye a su vez por una tupida red de capilares sanguíneos envueltos por la cápsula de Bowman. • En el interior de esta cápsula entra una arteriola llamada aferente y sale otra llamada eferente. •  La cápsula de Bowman es una membrana de doble hoja, que se invagina sobre sí misma para alojar al glomérulo, creando en su interior un espacio, el espacio de Bowman, donde se recoge la orina filtrada por el glomérulo.

4. Requerimientos para una buena función renal • Aporte sanguíneo : recibe 25% de GC. • Integridad anatómica y funcional del riñón. • Vía permeable de eliminación de orina.

5. Insuficiencia Renal • Síndrome clínico secundario a la caída de la tasa de filtración glomerular. • Elevación de los productos nitrogenados en sangre. • Falla de la homeostasis del medio interno. DETERIORO RAPIDO DE FR, E INCAPACIDAD SUBITA PARA REGULAR BALANCE HIDRICO Y SOLUTOS, RETENIENDO PRODUCTOS NITROGENADOS.

6. TFG Tasa de filtración glomerular • La tasa o índice de filtración glomerular o presión efectiva de filtración es la fuerza física y neta que produce el transporte de agua y de solutos a través de la membrana glomerular. • Esta fase depende de: • La presión hidrostática del capilar glomerular. • La presión hidrostática a nivel de la capsula de Bowman. • La presión oncótica a nivel capilar glomerular

7. Técnicas de medición • Estimación por medido del índice de evacuación de creatinina La creatinina es una molécula endógena que aparece en el cuerpo como producto de la degradación de la creatina(un compuesto de alta energía) en los músculos, y posee una tasa de excreción notablemente constante a lo largo del día para cada paciente. El IFG se calcula como M/P (dónde M es la masa de creatinina excretada por unidad de tiempo y P es la concentración en plasma de creatinina). IFG= M/P 75 mg. / 60 min ______________= 125 ml/ min 0.01 mg/ ml

8. Insuficiencia Renal • Aguda Deterioro brusco de la función renal en horas a semanas. • Crónica Perdida progresiva e irreversible mayor de 3 meses. • Aguda sobre crónica Deterioro Agudo sobre daño renal crónico

9. Insuficiencia Renal Aguda • Síndrome clínico caracterizado por una disminución rápida (hora o días) persistente( > 24 horas) y potencialmente reversible del filtrado glomerular mayor o igual al 50%. • Elevación de los productos nitrogenados en sangre: urea y creatinina • Falla de la homeostasis : acido base e hidroelectrolítica

10. La etiología es múltiple y aún en la actualidad la morbilidad y mortalidad es elevada. • Su incidencia en pacientes hospitalizados es aproximadamente 5% y hasta de 30% en admisiones a Unidades de Cuidados Intensivos. • La característica fundamental es la elevación brusca de las sustancias nitrogenadas en la sangre (azotemia) y puede acompañarse o no de oliguria. • Las formas no oligúricas (volumen urinario >400 cc/24h) son las mas frecuentes, representando alrededor del 60% y generalmente son oligosintomáticas y pueden pasar desapercibidas

14. Risk (riesgo): Incremento en la creatinina sérica De 1.5 veces o una disminución en el índice de filtrado glomerular mayor de 25% con un gasto urinario menor a 5 mL/kg/h por 6 horas. Injury (lesión): Incremento de la creatinina sérica De 2 veces en valor basal o una disminución en el índice de filtración glomerular mayor de 50% con un gasto urinario menor de 5 mL/kg/h por 12 horas. Failure (falla): Incremento de 3 veces el valor Basal de la creatinina sérica o una disminución de más de 75% en el índice de filtración glomerular o una creatinina sérica mayor a 4 mg/dL con un gasto urinario menor de 3 mL/kg/h sostenido por 24 h o anuria por 12 h. La definición de LRA crónica agudizada cae en esta clasificación. Loss (pérdida) se considera falla renal aguda Persistente por más de 4 semanas. End stage kidney disease (enfermedad renalterminal) Es la falla renal sostenida por mas de 3 meses

15. Formas clínicas • IRA Pre renal (Hipertensión Cortical) • Síndrome Intermedio (Hipoperfusión Medular) • Necrosis Tubular Aguda (Isquemia Medular) No Oligurica Oligurica • Necrosis Cortical (Isquemia Cortical)

16. Clasificacion • 1.PRERRENAL(azoemia prerrenal) • 2. INTRARRENAL • 3. POSTRENAL(obstructiva )

18. Insuficiencia Renal Pre renal • Es la causa más frecuente de IRA (55%). • La insuficiencia renal prerenal, implica que la disminución de la tasa de filtración glomerular es secundaria a hipoperfusion renal. • Es potencialmente reversible si el agente causal es eliminado.

19. Causas de IRA prerenal: Hipovolemia • Hemorragias, quemaduras, deshidratación • Perdida por vía gastrointestinal (vómitos, diarrea) • Perdida por vía renal (diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarenal) • Secuestro de líquido en el espacio extravascular: pancreatitis, peritonitis, traumatismos, hipoalbuminemia Bajo gasto cardiaco • Cardiopatías de diversa índole que cursan con gasto cardiaco bajo (valvulopatias, miocardiopatias, arritmias, taponamiento, pericarditis) • Hipertensión pulmonar, embolia pulmonar Alteraciones de la resistencia vascular renal y periférica • Vasodilatación sistémica (sepsis, anestesia, anafilaxias) • Vasoconstricción renal (Hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina)

20. Insuficiencia Renal Aguda INTRINSECA • Daños al riñón en sí mismo, esta lesión puede afectar a diferentes niveles estructurales sea glomerular, tubular, intersticial o vascular. • La forma más frecuente de insuficiencia renal aguda intrínseca, es la necrosis tubular aguda (NTA), siendo la causa más frecuente de ésta la hipoperfusión renal prolongada.

21. Causas IRA INTRINSECA • Infección, usualmente sepsis • (Toxinas o medicamentos ( AINES, antibióticos : aminoglucósidos, contrastes, litio) • Rabdomiolisis(destrucción del tejido muscular), la resultante liberación de mioglobina en la sangre afecta al riñón. Puede ser causado por lesiones (especialmente lesiones por aplastamiento y trauma brusco), • Hemolisis (destrucción de los glóbulos rojos de la sangre • Mieloma múltiple, debido hipercalcemia • Glomerulonefritis aguda • Necrosis Tubular Aguda • Post-operatoria • Nefrotoxicidad (antibióticos, metales pesados) • Eclampsia, Sepsis • Hipertensión arterial maligna • Vasculitis

22. INJURIA DIRECTA ( NEFROTOXICOS) • La mas importante es el uso de antibióticos nefrotóxicos o potencialmente nefrotóxicos, solos o en combinación con otras drogas nefrotóxicas. • Entre estas tenemos principalmente a los aminoglucósidos usados sólos o en combinación con cefalosporinas o furosemida y anfotericina B. • Factores de riesgo para desarrollar Nefrotoxicidad por aminoglicósidos: nivel sérico, el sexo femenino y la presencia de enfermedad hepática e hipotensión arterial

23. Las sustancias de contraste, también pueden producir IRA principalmente en pacientes con insuficiencia renal crónica de base : diabéticos y mieloma múltiple. • Fisiopatología no es muy clara pero probablemente este relacionado a la toxicidad directa de la sustancia de contraste sobre los túbulos renales o a isquemia renal.

24. Hemólisis y pigmentos • La hemoglobinuria y la mioglobinuria no parecen ser tóxicos directos por sí mismos; al menos hay 2 factores que contribuyen al desarrollo de NTA en estos casos: la presencia de hipotensión arterial y el pH de la orina ácido. • Los pacientes con hiperbilirrubinemia severa (generalmente con bilirrubina total mayor de 10 mg/dl a predominio directo), tienen riesgo de desarrollar IRA durante el acto operatorio. La hiperbilirrubinemia produciría un estado de inestabilidad vascular renal y la IRA se desarrollaría por hipoperfusión renal

25. Injuria renal indirecta (hipoperfusión renal) • La hipoperfusión renal prolongada, es la causa mas frecuente de NTA y es observada en pacientes sometidos a cirugía mayor, trauma, hipovolemia severa, sepsis y quemados. • Un estudio realizado en India, mostró que la incidencia de IRA fue mas alta en cirugía pancreática (8.2%) y en cirugía cardiaca abierta (3%) y los factores etiológicos responsables fueron hipotensión arterial perioperatoria (67%), sepsis (64%) y drogas nefrotóxicas (29%)

26. Fisiopatología de la NTA • En la actualidad no es clara. Existen tres hipótesis principales que intentan explicar la fisiopatología de la IRA intrínseca y es posible que las tres tengan un rol importante en su desarrollo. • 1. Cambios en el glomérulo: La disminución de la perfusión glomerular Causas: • La redistribución sanguínea arteriola aferente • Vasodilatación de la arteriola eferente que disminuyen la presión de filtración • La constricción del mesangio que disminuye la superficie glomerular • La disminución de la permeabilidad capilar glomerular se reflejan en una disminución de la tasa de filtración glomerular desde la corteza a la médula

27. 2. Obstrucción tubular: Se origina a partir de detritus celulares y otros provenientes de las células tubulares dañadas y de precipitación de proteínas. • 3. Daño tubular: Causa disfunción tubular y retorno del ultrafiltrado urinario hacia la circulación renal (backleakage)

29. IRA POST RENAL • La obstrucción de las vías urinarias es responsable de menos de 5% de las IRA, sus causas son: • Medicamentos que interfieren con el normal vaciado de la vejiga • Hipertrofia Benigna de próstata o NM de próstata • Litiasis renal • Neoplasias Ej.: NM de ovario, cérvix, etc. • Catéter urinario obstruido.

30. Cuadro N°1. Mecanismos de injuria celular después de la isquemia. • Disminución celular de ATP. • Disminución en la función de bombas dependientes de ATP – Alteración del contenido electrolítico celular. – Hinchazón celular. – Aumento del calcio libre en citosol. – acidosis intracelular. • Activación de enzimas – Fosfolipasas. – Proteasas. • Daño de reperfusión – Hipoxia persistente en la médula externa. – Generación de radicales superóxido. – Daño inducido por leucocitos. • Alteración de la actina del citoesqueleto y moléculas de adhesión celular.

32. Síntomas y signos • Los síntomas y signos van a depender de la forma clínica y severidad de la IRA intrínseca. • Puede haber anuria, oliguria o mantener un volumen urinario normal. • Dependiendo de ello puede presentarse edema o signos de sobrehidratación. • Otros síntomas y signos dependientes del compromiso de otros sistemas : Falta de apetito, nauseas o vómitos y síntomas y signos neurológicos como mioclonías, debilidad muscular, somnolencia o coma dependen del grado de uremia. Asimismo, se pueden presentar síntomas y signos asociados a complicaciones.

34. Anuria :diuresis < que 50ml / 24 h. • Oliguria: diuresis < 400 ml / 24 h

35. Diagnóstico diferencial • Es fundamental el diagnóstico diferencial entre la IRA prerenal y la IRA intrínseca o establecida, particularmente cuando hay oliguria. • En base a que en la IRA prerenal no existe daño tubular se usan varios parámetros para poder diferenciarla de la IRA establecida en la que si existe daño tubular. Estos índices urinarios . • Para que estos parámetros sean útiles es necesario que el paciente no haya recibido solución salina al 0.9%, diuréticos ni dopamina. • En estos casos, solo serán de utilidad el U/P de úreay de creatinina.

37. El mejor parámetro es la fracción excretada de sodio, la que se calcula de la siguiente manera: UNa/PNa EFNa = ——————————— UCreat/PCreat donde: UNa = Concentración urinaria de sodio PNa = Concentración plasmática de sodio UCreat = Concentración urinaria de creatinina PCreat = Concentración sérica de creatinina

38. Tratamiento • El mejor tratamiento de la IRA, es la prevención. • Las medidas mas importantes son: mantener una adecuada perfusión renal, evitar el uso de drogas nefrotóxicas y si es imprescindible su uso utilizar las dosis corregidas, usar racionalmente los estudios con sustancia de contraste. • El tratamiento de la IRA tiene 2 componentes: • el tratamiento conservador y • la terapia dialítica o intervencional.

40. Diálisis • La diálisis es un tratamiento de soporte basado en dos principios físicos: la difusión de solutos y el transporte convectivo (filtración). Bajo estos conceptos y con la elaboración de nuevas membranas, se han diseñado varias modalidades de tratamiento dialítico

44. Insuficiencia Renal Crónica Dra. Carmen Rojas Julián

47. IRC • Pérdida progresiva (por 3 meses o más) e irreversible de las funciones renales, cuyo grado de afección se determina con un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1.73 m2. • Los riñones pierden su capacidad para eliminar desechos, concentrar la orina y conservar los electrolitos en la sangre

48. Etapas IRC • Etapa 1Los pacientes en el estadio 1 suelen ser asintomáticos. El plan de acción clínica se centra en el diagnóstico y el tratamiento de la causa subyacente de la nefropatía crónica, por ejemplo, diabetes o hipertensión arterial, el tratamiento de las enfermedades concomitantes, las intervenciones para ralentizar la progresión y la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular. • Etapa 2Los síntomas clínicos relativos a la disfunción renal siguen siendo poco habituales durante la etapa 2. El plan de acción clínica se centra en la evaluación y la prevención de la progresión de la enfermedad. La tasa de progresión de la IRC es variable y depende de la causa subyacente del daño renal. Generalmente, la reducción de la TFG se produce durante un período de varios años.

49. Etapa 3A partir de la etapa 3, los pacientes pueden presentar signos y síntomas clínicos relacionados con las complicaciones de la insuficiencia renal (por ejemplo, anemia y trastornos en el metabolismo mineral); en esta fase, el plan de acción comprende la evaluación y el tratamiento de las complicaciones causadas por la IRC. • Etapa 4 y 5Los pacientes de la etapa 4 pueden presentar anomalías de laboratorio y clínicas significativas relacionadas con la disfunción renal. El plan de acción de la fase 4 comprende la preparación del paciente para el tratamiento de sustitución renal, es decir, diálisis o trasplante renal. • Las personas que requieren diálisis se consideran pacientes con nefropatía en fase terminal