科学安全合理输血

1. 科学安全合理输血 山东大学齐鲁医院 楚中华

2. 内容： • 目前临床输血现状 • 输血相关风险 • 输血相关的法律法规 • 合理输血

3. 目前临床输血现状 • 我国用血量每年平均以10%的速度递增 • 志愿无偿献血尚未成为公民 的自觉行动 • 献血网点偏少，在商业区设立献血点往往 遭到商家的集体抵制（商家认为放血意味着降价） • 血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，“血荒”时有所闻

4. 目前临床输血现状 • 输血风险不容忽视，特别是输血后 引起的肝炎和艾滋病时有发生，有 人称之为：“血祸”！ • 个别临床医师仍凭经验输血，不重视 节约用血 • 自体输血、控制性降压等血液保护技术 尚未普遍开展

5. 目前临床输血现状 • 红细胞输注指征偏宽 • 术前备血带有随意性 • 搭配性输血较为普遍 （红细胞与血浆搭配输注） • 有专家指出，滥用血浆何时了？ • “冷链”保护意识差

6. 目前临床输血现状 • 单采血浆站减少 • 血液制品供应 • 滥用血浆补充血容量和营养

7. 目前临床输血现状 • 很多医院的输血流程不规范，配血报告单 陈旧(项目不全) • 手术科室不按《临床输血技术规范》附件三“手术及创伤输血指南”规定输血 • 临床输血管理委员会未发挥应有的作用： 有组织但缺少活动，医院制定的输血规章制度缺少培训，未使医、护、技三方人人皆知 • Rh(D)阴性及其他稀有血型患者普遍缺少 应急用血措施

8. 目前临床输血现状 • 输血教育滞后 没有形成独立的专业学科教育体系 临床医师对输血的认识深度？ • 医、教、研水平与其他学科有差距 • 输血科的地位 ？

9. 警示： • 输血具有潜在风险 • 合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去 患者的生命 • 因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果 进行仔细评估， 严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血！

10. 输血相关的医疗风险 • 免疫性输血风险 • 感染性输血风险 • 容量性输血风险

11. 细菌病毒 Introduced during collection 白细胞 不合理用血 Adverse immune responses and transfusion reactions 急诊用血无应急方案 试验的错误结果 For which no assay is available Limits of detection of current assays (e.g., window-period issue) 输血存在风险

12. 构成输血风险的因素 • 输血不良反应的发生 • 输血相关疾病的发生 • 选择的血液不适用于患者 • 无同型血输注而延误治疗

13. 减少输血风险的措施 • 从低危险性献血者中采集血液 • 严格筛查血液 • 加强临床合理用血的管理

14. 减少输血风险的措施 • 尽量少输或不输血 • 积极开展成分输血 • 积极开展自体输血

15. 减少输血风险的措施 • 严格遵守法律法规和相关规定 • 制定并执行相关制度 • 临床护士正确采集血标本 • 输血科正确验收、交接和保存血标本

16. 减少输血风险的措施 • 严格输血前检验的操作和流程 • 严格献血员和受血者血液检验的操作流程 • 严格配血报告单填写，严格控制发血过程 • 临床护士严格按规程执行输血 • 严格临床输血反应的处理和上报流程

17. 明确合理输血目的 输血的目的 纠正止凝血功能异常 提高血液的携氧能力 除了这2个目的以外的输血 即为不合理输血 输血的目的

18. 输血对医学发展的贡献 • 输血是医学发展史上的重要里程碑 • 输血是最早获得成功的组织移植 • 输血是现代支持治疗不可替代的医 疗手段 • 输血是未来医学的重要研究课题

19. 近代输血医学关注的焦点 • 不断提高输血疗效 • 开展成分输血 • 科学合理用血 • 成分输血的体外诱导及修饰（血型、配血？） • 降低输血风险

20. 技术层面的发展 • 经血传播病原体、免疫血液学、 核酸检测技术 • 血液病原体灭活、白细胞滤除、 γ-射线照射等血液处理技术

21. 管理层面的发展 • 有偿卖血—义务献血—实施无偿献血， 根除利益驱动性供血 • 实施体系化质量管理，最大限度杜绝 失误事件的发生

22. 临床输血相关法规 • 中华人民共和国献血法（1998） 第36条：医疗机构对临床用血必须进行 核查。 第16条：医疗机构临床用血应当制定用 血计划，遵循合理科学原则。 国家鼓励临床用血新技术的研 究和推广

23. 临床输血相关法规 • 医疗机构临床用血管理办法（1999） 第5条：医疗机构应当设立临床输血 管理委员会，负责临床用血的 规范管理和技术指导。 第6条：二级以上医院设立输血科（血 库），负责计划、储血、制度执行 情况检查、参与临床诊断、治疗与 科研

24. 临床输血相关法规 • 临床输血技术规范（2000） 总则；输血申请；受血者血样采集 与送检；交叉配血；血液入库、核对、 储存； • 发血；输血；附件1~9

25. 现代输血的理念 • 各类血液成分的适应症、指征和输注量 • 相关病例的输血治疗 • 成分输血 • 科学、合理用血

26. 成份输血定义 • 将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血 液成份制品。 根据病情需要有针对性地输注不同的血液成份，称为成份输血。

27. 成份输血的优越性 • 􀂋 高效 • 􀂋 安全 • 􀂋 易于保存 • 􀂋 节约血液资源

28. 国内外常规成份输血概况 • 上海: • 红细胞35.18% 血小板30.99% • 血浆29.52% 冷沉淀3.97% • 白细胞0.13% 全血0.21% • 日本：(2005) • 红细胞35.26% 血小板46.93% • 血浆17.77% 全血0.04% • 美国： • 红细胞42.89% 血小板39.96% • 血浆11.96% 冷沉淀4.69% • 全血0.5%

29. 临床合理用血原则 • 􀂋“不可替代时选择”原则 • 􀂋满足生理需要原则 • 􀂋风险规避原则

30. 合理科学输血 • 现代输血理念 • 各类血液成分的适应症、指征和输注量 • 相关病例的输血治疗 • 大量失血的输血的抢救 • 输血不良反应的处理程序及回报制度

31. 全血输注

32. 红细胞输血 • 可供临床选择的红细胞制品： 1.悬浮红包移去上层血浆加入添加剂 2.少白细胞红细胞（过滤去白） 3.洗涤红细胞反复用生理盐水洗涤 4.冰冻红细胞20%甘油-120℃ 40%甘油-65℃以下 5.辐照红细胞25-30Gy r-射线照射

33. 红细胞输注适应症 • 因血红蛋白水平降低导致的血液向 组织供氧不足的病理状态。 急性失血 慢性贫血

34. 急性失血的红细胞输注指征及剂量 小量失血 中度失血 大量失血 重症失血 • 估计失血量（ml) < 1000 1000-2000 2000-4000 >4000 • 占全身血量% <20 20-40 40-80 >80 • 输血指征 － ＋ ＋ ＋ • RBC输注剂量 (200ml/ 单位 ) 3-5单位 5-15单位 >15 单 位 • 其它制品 晶体溶液 晶体溶液 晶体+胶体 晶体+胶体 胶体溶液 FFP、冷沉淀 FFP、冷沉淀 血小板 血小板 临床输血技术规范附件3： Hb>100g/L可以不输 Hb<70g/L 应考虑输 Hb70~100g/L根据心肺代偿功能、 有无代谢率增高及年龄等因素决定。

35. 红细胞输注指征及剂量 举 例： 男性成人贫血患者，体重60Kg，输红细胞前Hb为60g/L。 期望达到的Hb值为100g/L 60×0.07×(100-60) 输注红细胞单位数= =7个单位 24 该患者应输200ml全血制备的红细胞制品 7 个单位。

36. 红细胞输注疗效的评估 • 输注红细胞后24小时该查患者Hb值，计算血红蛋白恢复值 血红蛋白恢复率＝ ×100％ 输入Hb总量 • 疗效评估 ： 􀀩 血红蛋白恢复率>80% 显效 血红蛋白恢复率>50-79% 有效 血红蛋白恢复率20－49％ 效果不佳 血红蛋白恢复率<20％ 无效 注：Wt 患者体重(Kg) V 每公斤体重的血容量，成人0.07L/Kg.BW，婴幼儿0.08L/Kg .BW 每单位红细胞Hb总量按24g计(200ml全血制备) Wt x V x(期望Hb值－输注前Hb值)

37. 红细胞输注效果不佳或无效的对策 􀂋 活动性出血灶 控制出血灶 􀂋 贫血病因未除 加强病因治疗 􀂋 免疫血液学因素 专家会诊

38. 全血并不“全” • 血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了“保存损害” • 保存液是针对红细胞设计的，4℃只能保存红细胞，对其他成分无保存作用 • 血小板离体后需要在22±2℃振荡条件下保存 • 白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后8小时功能丧失，很难保存 • 凝血因子Ⅷ和Ⅴ不稳定，需要在﹣18℃以下保存

39. 全血的缺点 • 大量输全血可使循环超负荷 • 全血输入越多，病人的代谢负担越重 • 全血容易产生同种免疫，不良反应多 • 全血中除红细胞外，其余成分含量低，有些已丧失功能，疗效差。 • 全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源浪费

40. 不宜输注全血者： 1.心功能不全或心力衰竭 2.血容量正常的慢性贫血患者 3.需长期反复输血者 4.对血浆过敏者 5.已产生抗血小板或白细胞抗体 6.可能接受组织器官移植者

41. 血小板输血 • 可供选择的血小板制品： 常规浓缩血小板 􀂋 多人份合并浓缩血小板 􀂋 单采血小板 􀂋 少白细胞血小板

42. 血小板输注适应症 􀂋 血小板生成障碍 􀂋 急性血小板减少 􀂋 血小板功能失常

43. 血小板输注指征 • 血小板计数 >5×1010/L 无须输注血 • 小板计数 1-5×1010/L 酌情输注 • 血小板计数<1×1010/L 立即输注 • 临床输血技术规范附件3： 手术及创伤时血小板 >10- 10 10 /L 可以不输 ：10×1010/L， 血小板数 <5- 10 10 /L 应考虑输 5×1010/L， 血小板数在 5‾10 10 10 /L 应根据是否有自发 10×1010/L，性出血或伤口渗血决定 • 临床输血技术规范附件4 ： 血小板数 >5 -10 10 /L 一般不需输注 4：5×1010/L， 血小板数 1‾5 10 10 /L 可考虑输注 5×1010/L， 血小板数 <0.5 -10 10 /L 立即输注 0.5×1010/L，

44. 血小板输注剂量： 输注血小板数＝(期望达到的血小板数－输注前血小 板数) ×体表面积×2.5 • 注： 体重(Kg)＋身高(cm)－160 体表面积(㎡)=1＋ 100 2.5为每㎡体表面积含血量（L） • 血小板计数单位 血小板数/L

45. 血小板输注疗效评估 • 血小板输注回收率 (输注后血小板计数－输注前血小板计数)×W×0.07 • PPR = 输入血小板总数(1011)×F • 注：输注前后血小板换算成1011 • F 血小板通过脾脏后实际进入循环血液的矫正系数 • 脾功能正常者F=0.62 • 无脾患者F=0.91 • 脾肿大患者F=0.23

46. 血小板输注疗效评估 • 在无脾脏疾病或脾功能正常时： 输注后1小时 PPR≥0.60 或输注后24小时PPR≥0.50 效果显著 输注后1小时 PPR≥0.3-0.6 或输注后24小时PPR≥0.20-0.50 输注有效 输注后1小时 PPR≥0.3 或输注后24小时PPR≤0.20 输注无效

47. 血小板输注无效的原因和预防 • 原因： 非免疫性：脾抗、高热、感染、DIC等； 免疫性：HLA、血小板免疫性抗原、ABO、RH系统 原因导致的抗原抗体免疫反应 • 发生的几率：30-70% （其中80%是HLA同种免疫） • 预防： 严格控制预防性输注 选择机采单一血小板 选择机采少白细胞血小板

48. 对输注无效的处理： • 选择合适的供血者： HLA相配合的血小板 血小板特异性抗原相合的供血者 • 静脉注射丙种球蛋白 • 血浆置换（例：免疫性血小板减少性疾病）

49. 血浆输注 • 血浆制品: • 新鲜冰冻血浆(FFP) 经隔离延迟复检并发放的FFP(放置至少90天，直到供者下次献血做复检) • S／D方法灭活病毒的混合血浆(以500～2500人份混合，灭活病毒后经无菌过滤分装于200ml袋内冰冻)、亚甲蓝光照灭活病毒血浆（一人份∕代）。 • 普通冰冻血浆

50. 新鲜冰冻血浆(FFP)的特点 • 该制品是取新鲜全血于6～8小时内离心将血浆分出，并迅速冰冻成块。 • 这样一种制备方法几乎保存了血液中所有的凝血因子。 • 多数血站将FFP制成200m1、100m1、50m1的不同规格。