Cos ’ è cambiato nella cardiostimolazione nello scompenso cardiaco: Linee guida ESC 2010

1. Cos’è cambiato nella cardiostimolazione nello scompenso cardiaco: Linee guida ESC 2010 Drssa Sandra Badolati S.C. Cardiologia Servizio di Aritmologia Ospedale S. Andrea – La Spezia

2. Terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT)ECO :disfunzione venticolare sinistra

3. Incremento durata QRS (160 msec) con BBS

4. Pacing biventricolare: QRS = 110 ms

5. Eco dopo CRT

6. Terapia elettrica: CRTp e CRTd Rimodellamento inverso  performance cardiaca  qualità di vita  morbilità  mortalità totale • MUSTIC (NEJM ‘01) • MIRACLE (NEJM ‘02) • MIRACLE ICD (JAMA ‘03) • CONTAK CD (JACC ‘03) • COMPANION (NEJM ‘04) Mc Alister et al JAMA 2007;297:2502

7. Trials clinici: ruolo nelle Linee Guida 2008 -CARE-HF Cleland et al. New Engl J Med 2005 -COMPANION Bristow,New Engl J Med 2004 • Evidenze: in pazienti con CMD,Classe NYHA III-IV, • FE<35%, dissincronia ventricolare, OMT • Riduzione della MORTALITA’ (all causes) • Riduzione delle OSPEDALIZZAZIONI totali • Riduzione delle OSPEDALIZZAZIONI per scompenso

8. Linee Guida 2008: Classe IA

9. Questioni Aperte • CRT nei pts con dissincronia meccanica con o senza dissincronia elettrica • CRT nei pts in Classe NYHA I/II • CRT nei pts con indicazione alla stimolazione (con o senza disfunzione ventricolare sinistra)

10. REVERSE – MADIT-CRT • Video dilatazione VS in HF

11. REVERSE: Clinical Trial

12. REVERSE: Clinical Trial

13. MADIT CRT: disegno studio

14. MADIT-CRT

15. End point primario: pz con e senza cardiopatia ischemica

16. MADIT-CRT: Mortalità

17. REVERSE: Mortalità

18. Pazienti con Scompenso Cardiaco in Classe NYHA I-II • Due trial recenti, randomizzati, prospettici,multicentrici nello scompenso lieve-moderato (MADIT-CRT and REVERSE) dimostrano la riduzione della morbilità. • 18% dei pazienti nel REVERSE e 15% dei pazienti nel MADIT-CRT erano in classe NYHA I alla baseline, sebbene la maggior parte di questi pazienti fosse stata precedentemente sintomatica • Miglioramento principalmente osservato nei pazienti con QRS ≥ 150 ms e / o tipico BBS • Nel MADIT-CRT, le donne con BBS hanno dimostrato una risposta particolarmente favorevole • Non risulta stabilito un vantaggio di sopravvivenza • Nel MADIT-CRT la portata del rimodellamento inverso è stata concorde e predittiva del miglioramento nell’outcome clinico

20. Raccomandazioni Popolazione di pazienti Classea Livellob CRT-P/CRT-D è raccomandata per ridurre mortalità e morbilitàd Classe funzionale NYHA III/IV FE≤35%, QRS≥120 ms, SR Terapia Farmacologica Ottimale La classe NYHA IV dovrebbe essere ambulatorialee Pazienti con Scompenso Cardiaco in Classe NYHA III-IV: Raccomandazioni a. Classe di raccommandazione b. Livello di evidenza d. Ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale per >1 anno, per la CRT-D. I pazienti con una indicazione all’ ICD in prevenzione secondaria dovrebbero ricevere un CRT-D e. No ricoveri per Scompenso Cardiaco durante il mese precedente e una ragionevole aspettativa di sopravvivenza > 6 mesi CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-P = CRT con funzione pacemaker; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; ICD = defibrillatore cardioverter impiantabile ; LVEF = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale.

21. Pazienti con Scompenso in Classe NYHA III-IV • New:Nella raccomandazionenon è più richiesta la dilatazione VSx • New: I pazienti in classe IV dovrebbero essere ambulatoriali • Per la CRT-D ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale > 1 anno. • L’evidenza è più forte per i pazienti con tipico BBS • Stesso livello di evidenza per CRT-P e CRT-D.

22. Classea Livellob Raccomandazioni Popolazione di pazienti Classe funzionale NYHA II FE≤35%, QRS≥150 ms, SR Terapia Farmacologica Ottimale CRT preferibilmente CRT-D è raccomandata per ridurre morbilitào per rallentare la progressione della malattia d Pazienti con Scompenso Cardiaco in Classe NYHA II:Raccomandazioni a. Classe di raccommandazione b. Livello di evidenza d. L'indicazione delle linee guida è stata limitata a pazienti con HF in classe funzionale NYHA II con una durata del QRS ≥ 150 ms,una popolazione con un'elevata probabilità di una risposta favorevole CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; HF= Scompenso Cardiaco ; LVEF = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale.

23. Raccomandazioni Popolazione di pazienti Classea Livellob Classe funzionale NYHA III/IV FE≤35%, QRS≥130 ms Dipendenza da PM indotta da ablazione nodo AV CRT-P/CRT-Dd deve essere considerata per ridurre la morbilità Classe funzionale NYHA III/IV FE≤35%, QRS≥130 ms Bassa frequenza ventricolare e pacing frequentee CRT-P/CRT-Dd deve essere considerata per ridurre la morbilità Pazienti con Scompenso e fibrillazione atriale permanente: Raccomandazioni a. Classe di raccommandazione b. Livello di evidenza d. Ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale per >1 anno, per la CRT-D. I pazienti con una indicazione all’ ICD in prevenzione secondaria dovrebbero ricevere un CRT-D e Pacing frequente è definito come una dipendenza dal pacemaker ≥ 95% CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-P = CRT con funzione pacemaker; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; LVEF = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale.

24. Pazienti con Scompenso Cardiaco e fibrillazione atriale permanente • Circa un quinto degli impianti CRT in Europa è in pazienti con FA permanente • Sintomi in Classe NYHA III / IV e una LVEF ≤ 35% sono ben note indicazioni per l’impianto di ICD • Pacing frequente è definito come dipendenza da pacemaker ≥ 95% • L’ablazione del nodo AV può essere richiesta per assicurare un adeguato ritmo indotto biventricolare. • L’evidenza è più forte per i pazienti con pattern tipo BBS • Prove insufficienti per raccomandazione per la prevenzione della mortalità.

25. Raccomandazioni Popolazione di pazienti Classea Livellob Classe funzionale NYHA III/IV FE≤35%, QRS≥120 ms CRT-P/CRT-Dd deve essere considerata per ridurre la morbilità Classe funzionale NYHA III/IV FE≤35%, QRS<120 ms CRT-P/CRT-Dd deve essere considerata per ridurre la morbilità Classe funzionale NYHA II FE≤35%, QRS<120 ms CRT-P/CRT-Dd deve essere considerata per ridurre la morbilità Pazienti con Scompenso Cardiaco e concomitante indicazione di classe I al pacemaker : Raccomandazioni a. Classe di raccommandazione b. Livello di evidenza d. Ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale per >1 anno, per la CRT-D. I pazienti con una indicazione all’ ICD in prevenzione secondaria dovrebbero ricevere un CRT-D CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-P = CRT con funzione pacemaker; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; LVEF = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale.

26. Pazienti con Scompenso Cardiaco e concomitante indicazione di classe I al pacemaker • Nei pazienti con indicazione convenzionale al pacing, sintomatici in NYHA III / IV, una LVEF ≤ 35%, e una durata del QRS ≥ 120 ms, è indicato la CRT-P/CRT-D • Il pacing RV indurrà dissincronia. • Il pacing Cronico RV nei pazienti con disfunzione LV dovrebbe essere evitato • Considerare che la CRT può permettere un adeguato trattamento b-bloccante

27. Algoritmo di trattamento dei Pazienticon riduzione della Frazione d’Eiezione Ridotta Frazione d’Eiezione Classe NYHA II-III-IV ambulatoriale Ottimizzazione della terapia Diuretico + ACE-I + ß-bloccante titolati alla stabilità clinica Se persiste FE<35% Persistenza di segni e sintomi? no no no si QRS>150 ms? QRS<120 ms? QRS>120 ms? no si si si Considerare: Digossina, idralazina/nitrati, LVAD, trapianto Considerare: CRT-P o CRT-D Considerare: CRT-P o CRT-D Considerare: ICD Nessun ulteriore trattamento

28. Con le indicazioni attuali……...CRT….. • Ottenere miglioramento nelle Classi funzionali avanzate ma anche • Evitare la PROGRESSIONE della malattia nelle Classi funzionali minori

29. VI RINGRAZIO PER L’ATTENZIONE !!!