prematurite n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
PREMATURITE PowerPoint Presentation
Download Presentation
PREMATURITE

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 12

PREMATURITE - PowerPoint PPT Presentation


  • 1118 Views
  • Uploaded on

PREMATURITE. GENERALITES Définition Naissance après une grossesse d’une durée < 37 SA ou 259 jours déterminée à partir de la date des dernières règles. C’est en fait l’âge post-menstruel qu’on assimile à l’âge gestationnel (AG)

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'PREMATURITE' - glynn


Download Now An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
prematurite
PREMATURITE

GENERALITES

Définition

Naissance après une grossesse d’une durée < 37 SA ou 259 jours déterminée à partir de la date des dernières règles. C’est en fait l’âge post-menstruel qu’on assimile à l’âge gestationnel (AG)

En pratique détermination de l’AG par la date des dernières règles

par l’échographie précoce (au mieux 10-14 SA)

par les scores post-natals (Dubowitz, Farr, Ballard)

La prématurité peut être associée à une croissance normale (NN eutrophique), ralentie avec PN insuffisant pour le terme (NN hypotrophe ), voire excessive avec PN élevé pour le terme (NN macrosome)

Classification

Selon l’AG on distingue : prématurité modérée > 32 SA + 6 j

grande prématurité < 33 SA

très grande ou extrême prématurité < 28 SA

Classification pertinente car les problèmes vont croissant avec la diminution de l’AG

Les nombreux problèmes posés par la très grande prématurité <26 SA , notamment sur le plan éthique, ne seront pas abordés ici

slide2

Epidémiologie (pays-développés)

Incidence : environ 7% en France ( 6,6% en 2010, 5,5% pour les grossesses uniques

5 – 11% en Europe 41,7% pour les grossesses gémellaires )

12,7% aux USA (2007)

Après avoir baissé dans les années 70 - 80, augmentation depuis les années 90

Principales causes: augmentation des grossesses multiples (↗âge maternel + AMP)

augmentation de la prématurité provoquée

Pronostic : 75 % de la mortalité NN est associée à la prématurité (mais causes associées possibles, par ex malformations)

Grande prématurité (< 33 SA) : 1,4 % soit ≈ 20 % de la prématurité totale regroupant la majorité des problèmes

Facteurs de mauvais pronostic < 33 SA : PN bas (mauvais pronostic du RCIU associé)

sexe M

naissances multiples

absence de corticothérapie anténatale

naissance en dehors d’un centre périnatal (outborn)

Prématurité « proche du terme » (34 – 36 SA) : morbi-mortalité significative

risque x 3 – 5 / naissance à terme

slide3

Prématurité provoquée : 35 – 40 %

Prématurité médicalement consentie, solution à une situation dominée par une pathologie fœtale, materno-fœtale ou maternelle menaçante pour le fœtus, sa mère ou les deux.

Exemple : pathologie vasculaire placentaire se traduisant par prééclampsie et/ou RCIU

L’indication est alors :

- rarement maternelle pure (sauvetage maternel quelle que soit la maturité fœtale)

- le plus souvent fœtale ou materno-fœtale impliquant une évaluation préalable du fœtus (vitalité, maturité, croissance) et du rapport bénéfice / risque pour le fœtus et pour sa mère

CIRCONSTANCES DE L’ACCOUCHEMENT PREMATURE SPONTANE

Causes de l’APS

= Facteurs directement associés à la prématurité

- anomalies utérines : incompétence cervico-isthmique, malformations

- infections amnio-choriales d’origine basse, éventuellement liées à une RPM ou hématogène

- hydramnios

- grossesses multiples

- placenta praevia

slide4

Facteurs de risque d’APS

Indirectement associés à la prématurité

- ATCD d’avortements, de FC tardives, d’accouchements prématurés (risque x 3-7)

- facteurs individuels : race noire (x 2)

statut monoparental

multiparité, faible intervalle intergénésique

âge bas (< 18 ans) ou élevé (> 35 ans)

- facteurs psycho-sociaux : stress, tabac, fatigue

grossesse peu ou non surveillée

bas niveau socio-économique

Syndrome d’accouchement prématuré: concept résidant dans le fait que l’APS est la résultante d’un ou plusieurs processus pathologiques activant 1 ou plusieurs mécanismes normaux de déclenchement de la N :

infection et/ou inflammation intra-utérine

ischémie utérine

surdistension utérine

anomalie de reconnaissance allogénique

réaction de type allergique

anomalies cervicales

désordres endocriniens

+ facteurs génétiques étudiés depuis peu

slide5

Evaluation du risque de l’APS

Identification des femmes à risque en population générale

  • A partir des facteurs de risque et /ou du toucher vaginal : décevant
  • Recherche et traitement de la vaginose bactérienne (remplacement des lactobacilles physio par une flore anaérobie) en début de grossesse : probablement intéressant

Evaluation du risque de prématurité en cas de MAP

Intérêt de l’échographie endovaginale du col utérin

2 critères : - ouverture de l’orifice interne

- longueur cervicale < 25 – 30 mm

Prise en charge de la menace d’accouchement prématuré (MAP)

  • Transfert in utero selon l’AG et la gravité de la MAP
  • Hospitalisation courte en phase aigüe puis repos à domicile
  • Corticothérapie maturative: Bêtaméthasone ( Célestènechronodose* ) 12 mg / j X 2 à 24 h d’intervalle

- indiscutable entre 24 et 34 SA

- à répéter 1 fois si faite très précocement

- effet prouvé, pas de contre-indications (sauf transitoires)

  • Tocolyse: - Inhibiteurs calciques: Nifédipine (Adalate*) ou Nicardipine (Loxen*)

- Antagonistes de l’ocytocine: Atosiban (Tractocile*)

  • Antibiothérapie : non recommandée si membranes intactes

antibiothérapie de 5 jours si RPM associée à la MAP

slide6

CIRCONSTANCES DE L’ACCOUCHEMENT PREMATURE PROVOQUE

Contexte de l’APP

  • Pathologie vasculaire placentaire : prééclampsie et/ou RCIU
  • Accidents hémorragiques : hématome rétro-placentaire, placenta praevia
  • Rupture prématurée des membranes ( RPM )
  • Diabète
  • Pathologie maternelle grave
  • Incompatibilité fœto-maternelle érythrocytaire
  • Détresse fœtale

Premières mesures indispensables

  • Corticothérapie anténatale maturative
  • Transfert in utero pour prendre en charge la mère et son enfant dans une structure adaptée au niveau de soins requis a priori
  • Traitement adapté selon le contexte : antihypertenseurs si prééclampsie

antibiothérapie pour RPM

slide7

Surveillance en vue d’une éventuelle extraction fœtale

Dans le cas habituel d’une pathologie vasculaire avec prééclampsie et/ou RCIU

  • Échographie pour évaluation de la croissance fœtale

du bien-être fœtal (score de Manning)

  • Index Doppler au niveau ombilical, cérébral et veineux
  • Enregistrement du rythme cardiaque fœtal avec étude de la variabilité à court terme

3 possibilités : extraction fœtale

surveillance

interruption de grossesse ou abandon fœtal

avec comme critères : PN et AG pour apprécier l’espoir de survie « acceptable »

bien-être fœtal et rythme cardiaque fœtal

Doppler cérébral

Le problème majeur ,dans le cas habituel du RCIU (±prééclampsie) associé ,est de déterminer le moment optimal pour extraire l’enfant

slide8

PRISE EN CHARGE A LA NAISSANCE

Naissance inopinée d’un prématurissime

  • Information préalable des parents
  • Peser d’emblée pour avoir un indicateur fiable et proposer des soins d’accompagnement

Principes de prise en charge

  • Prévention de l’anémie par transfusion de sang placentaire pour optimiser la masse globulaire : avant le clampage du cordon, placer l’enfant pendant 30 secondes à 1 minute plus bas que le placenta
  • Prévention de l’hypothermie : enfant séché, bonnet, couverture plastique ou sac de polyéthylène (pas de séchage)
  • Prévention des infections : asepsie
  • Prise en charge respiratoire : intérêt de la PPC nasale précoce

surfactant?

éviter l’oxygénation excessive Sp O2 90-92%

  • Prévention des lésions cutanées : danger des antiseptiques, des dispositifs collants, des désinfectants alcooliques (risque de lésions analogues à celles de brûlures du 2ème degré avec pertes hydriques importantes)
slide9

RISQUES DE LA PREMATURITE

Très variable selon l’AG. Ils concernent surtout la grande prematurité (<33 SA).

A court terme

Liés à l’immaturité des différents organes et fonctions

la faiblesse des défenses anti-infectieuses

l’insuffisance ou l’absence de réserves énergétiques

Sur le plan respiratoire,

- Maladies des membranes hyalines

- Apnées du prématuré

- Persistance du canal artériel

- Dysplasie broncho-pulmonaire : oxygéno-dépendance à 36 S d’âge corrigé

L’instabilité hémodynamique générée par les difficultés respiratoires est un facteur de complications neurologiques

Sur le plan neurologique,

- Hémorragies intraventiculaires graves (III et IV)

- Leucomalaciespériventriculaires kystiques

objectivées par l’echographietransfontanellaire

facteurs de risque d’Infirmité Motrice d’Origine Cérébrale (IMOC) chez les grands prématurés

slide10

Sur le plan digestif, métabolique et nutritionnel

-risque d’hypoglycémie, d’hypocalcémie

- risque d’entérocolite ulcéro-nécrosante

- nécessité d’une nutrition parentérale associée à une nutrition entérale minimum

- risque de retard de croissance post-natale avec conséquences sur le développement ultérieur , surtout si RCIU associé

Sur le plan infectieux

  • La prématurité peut être associée à une infection materno-fœtale
  • Le risque majeur est celui de l’infection nosocomiale favorisée par les soins de réanimation (prothèses, contaminations manuportées)

Sur le plan de l’ictère

Toxicité neuro-sensorielle de la bilirubine libre (par sa fraction non liée à l’albumine) avec risque de déficit auditif

Sur le plan visuel

Risque de rétinopathie du prématuré lié à l’immaturité rétinienne malgré le contrôle de l’ oxygénothérapie chez les grands prématurés

Conséquences négatives des soins liées à l’hospitalisation en unité spécialisée

  • Risques psychologiques secondaires à la séparation mère-enfant
  • Risques liés à l’environnement et aux soins : douleur, inconfort, positionnement…

Intérêt des soins de développement (cf. cours d’introduction)

slide11

Le pronostic vital

Nette amélioration de la survie au cours des 20 dernières années

Dans l’étude Epipage (France 1997): survie de 50% à 25 SA

71% à 27 SA

89% à 29 SA

95% à 31 SA

A long terme

La croissance : correcte en l’absence de RCIU

Le devenir respiratoire : risque accru d’infections respiratoires et d’asthme du nourrisson chez les NN les plus immatures atteints de dysplasie broncho-pulmonaire

Le devenir neuro-sensoriel et cognitif :

  • sur le plan moteur les séquelles s’observent chez les plus immatures ( taux d’IMOC à 20% à 24-26 SA, 6,3% à 30SA, 0,7% à 34SA selon l’étude Epipage)
  • sur le plan cognitif les quotients de développement ou les quotients intellectuels sont un peu plus bas:

Chez les grands prématurés (28-32 SA) : QI 4 à 10 pts < NN à terme (<1DS) d’où un accroissement des difficultés scolaires et d’insertion sociale pour certains

Chez les extrêmes prématurés (< 28 SA) : QI abaissé de 20 pts au moins /NN à terme surtout chez les garçons et chez ceux < 26 SA

Amélioration prévisible de ce pronostic à long terme avec la prise en charge actuelle

slide12

Facteurs de risque

Sont associés à une diminution de la mortalité et des séquelles graves

-l’augmentation du poids de naissance

- le sexe féminin

- la corticothérapie anté natale

-la grossesse unique

A l’inverse sont des facteurs de mauvais pronostic

-la dysplasie broncho-pulmonaire

-les lésions cérébrales

-les rétinopathies sévères

Grande importance du milieu socio-culturel et familial

La prise en charge pratique de l’enfant prématuré sera envisagée conjointement avec celle du NN hypotrophe dans un chapître sur l’enfant de faible PN

L’importance de la collaboration obstétrico-pédiatrique doit être soulignée notamment pour l’échange d’information aussi bien au niveau des cas individuels qu’au niveau des résultats globaux obtenus par l’équipe périnatale. La situation de la Prématurité provoquée est particulièrement emblématique des bénéfices attendus de cette collaboration