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第二十章 弯曲菌属和幽门螺杆菌及检验. 消化系统. 腹泻 腹泻（ diarrhea ）是一种常见症状，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过 200g ，或含未消化食物或脓血、粘液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧，病程在 2 ～ 3 周之内。慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在 2 ～ 4 周内的复发性腹泻。 正常人一般每日排便一次，个别人每日排便 2 ～ 3 次或每 2 ～ 3 日一次， 粪便 的性状正常，每日排出粪便的平均重量为 150 ～ 200g ，含水分为 60 ％～ 75 ％。.
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消化系统 • 腹泻 • 腹泻（diarrhea）是一种常见症状，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、粘液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧，病程在2～3周之内。慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。 • 正常人一般每日排便一次，个别人每日排便2～3次或每2～3日一次，粪便的性状正常，每日排出粪便的平均重量为150～200g，含水分为60％～75％。
腹泻常见病因 • (1)肠道炎症：肠道炎症所引起的腹泻可分为感染性炎症性腹泻和非感染性腹泻两类： ①感染性炎症性腹泻：为最常见的一类腹泻，常见于： • a.病毒感染：按发病率高低顺序分别为：轮状病毒(其中包括A组轮状病毒、成人腹泻轮状病毒)、肠腺病毒、诺沃克病毒、埃可病毒、星状病毒、冠状病毒、嵌杯样病毒、Norwalk因子以及其他病毒感染所引起的腹泻等。 • b.细菌感染：细菌感染所致的感染性腹泻十分常见，呈全球性分布，如细菌性痢疾、沙门氏菌感染、霍乱、副溶血弧菌感染、弯曲菌感染、溃疡性肠结核以及金黄色葡萄球菌胃肠炎等。 • c.真菌感染：如肠念珠菌病等。 • d.寄生虫感染：如阿米巴肠病、梨形鞭毛虫病、血吸虫病、钩虫病、姜片虫病以及绦虫病等。 • ②非感染性腹泻：如炎症性肠病(包括慢性非特异性溃疡性结肠炎和克隆病)、急性出血性坏死性肠炎、放射性肠炎以及缺血性肠病等均可有腹泻，结肠憩室炎或结肠息肉并发结肠炎也可伴有腹泻。 • (2)肿瘤：肠道肿瘤，如小肠恶性淋巴瘤、结肠癌以及直肠癌等，导致肠粘膜的浸润、糜烂和溃疡等病变，均可引起腹泻；Apud瘤、胃泌素瘤、类癌以及胰性霍乱等，则由于产生大量的胃肠肽类物质而引起腹泻。 • (3) 吸收障碍：小肠粘膜受损，如小儿乳糜病、热带和非热带斯泼卢病、乳糜管或肠系膜淋巴结病变等引起的肠腔内菌群失调以及小肠部分切除或短路手术等，均可引起营养物质的吸收障碍而引起腹泻。 • (4)食物中毒：如葡萄球菌肠毒素所引起的食物中毒、海豚中毒以及肉毒中毒等。 • (5)化学品中毒：如砷、汞、磷及酒精等中毒。 • (6)药物作用：泻剂如硫酸镁等；拟副交感神经药如新斯的明、乙酰胆碱及毛果芸香碱等；广谱抗生素如林可霉素及氯林可霉素；降压药如胍乙啶及利血平等都能引起腹泻。 • (7)肠变态反应性疾病：因对乳品及鱼虾等食物过敏，引起肠的变态反应性疾病，导致腹泻。 • (8)其他：如尿毒症及营养不良等。
弯曲菌属与螺杆菌属 • 弯曲菌属与螺杆菌属是分类学上两个独立的菌属 • 大小及形态相似，显微镜下为革兰染色阴性菌，呈弧形或螺旋形菌，较难区别 • 为了便于鉴别诊断，将这两类细菌放在同一章介绍
第一节 弯曲菌属 • 弯曲菌属（Campylobacter）是一类呈逗点状或S形的革兰阴性菌，广泛分布于动物界 • 其中有些可引起动物与人类的腹泻、胃肠炎和肠道外感染等疾病 • 对人致病有空肠弯曲菌、大肠弯曲菌、胎儿弯曲菌等，其中空肠弯曲菌是腹泻的常见病原菌
一、分类 • 弯曲菌原归属于弧菌属，1973年正式命名为弯曲菌属 • Campylobacter源自希腊语意为弯曲的杆状 • 1984年在伯杰手册中将其分为5个种(亚种)。近年来发现了弯曲菌的许多新种和亚种。
二、临床意义 • 空肠/大肠弯曲菌广泛分布于温血动物。未经处理的水以及生牛乳是人类感染的主要来源。弯曲菌的传播途径主要以食物和水的传播为多见，经口摄入是本菌最主要的传播方式 • 腹泻是空肠弯曲菌感染最常见的临床表现 • 感染后可引发吉兰-巴雷综合症和反应性关节炎 • 胎儿弯曲菌主要引起肠外感染 • 其中胎儿亚种为主要的人类致病菌 • 可致人类菌血症、心内膜炎、血栓性静脉炎、活动性关节炎、脑膜炎、肺部感染、胸膜炎、腹膜炎、胆囊炎等
三、生物学特性 • 1.形态染色 • 革兰阴性，菌体弯曲呈逗点、弧形、S形、螺旋形或典型的海鸥展翅（gull wing）形。陈旧培养物可呈球形或长丝状。无芽胞。 • 通常空肠/大肠弯曲菌的鞭毛是较细且紧密盘绕的两端单鞭毛；胎儿弯曲菌胎儿亚种的鞭毛为波浪状的一端单鞭毛。弯曲菌的运动非常活泼，呈投镖样或螺旋样前进
三、生物学特性 • 2.培养特性 • 弯曲菌为微需氧菌，空肠弯曲菌和其他大多数弯曲菌生长时需氧浓度为5%~10%（V/V）。最佳气体环境为含5%氧气、10%二氧化碳及85%氮气 • 营养要求高，在普通培养基上不生长。需加入血液、血清才能生长。常用的选择培养基有Skirrow琼脂和Campy-BAP培养基。这些培养基以血琼脂为基础，加人多种抗生素，能抑制肠道正常菌群，而有利于本菌的分离。空肠弯曲菌初次分离时，经48h培养可形成两种菌落；一种为扁平、湿润、灰白色、半透明、边缘不整齐、常沿接种线扩散生长的菌落；另一种为圆形、凸起、半透明、针尖状、有光泽、单个细小菌落。两种菌落均不溶血。在布氏肉汤内呈均匀混浊生长。
三、生物学特性 • 3.生化反应 • 试验项目 空肠弯曲杆菌 空肠弯曲杆菌 多氏亚种结肠弯曲杆菌 胎儿弯曲菌 胎儿亚种琢豚弯曲杆菌 乌普萨拉弯曲杆菌 • 25℃生长 － +/－ － + D 0 • 37℃生长 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ • 42℃生长 ＋ +/－ ＋ D ＋ ＋ • 硝酸盐还原试验 ＋ － ＋ ＋ ＋ ＋ • 3.5%Nacl耐受试验 － － － － － － • 硫化氢试验（纸条法） ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ • 硫化氢试验（TSI） － － D － ＋ － • 过氧化氢酶试验 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ － • 氧化酶 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ • 麦康凯琼脂 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ － • 1％甘氨酸生长试验 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ • 马尿酸水解试验 ＋ ＋ － － － － • 奈啶酮酸试验 S S S R R S • 头孢菌新素试验 R R R S S S • 注：＋：90％以上阳性；D：11－89％阳性；－：90％以上阴性 ；〔－〕：一般不生长。 • R为耐受，S为敏感。 注：＋：90％以上阳性；D：11－89％阳性；－：90％以上阴性 ；〔－〕：一般不生长。 R为耐受，S为敏感。
3.生化反应 • 本属细菌生化反应不活泼。不分解糖类、不液化明胶、不分解尿素，V-P和甲基红试验均阴性。氧化酶均为阳性，大多数弯曲菌能还原硝酸盐、触酶试验为阳性，空肠弯曲菌马尿酸水解试验阳性医.学教育网搜集整理。
三、生物学特性 • 4.抗原构造 • 本属细菌的抗原成分有菌体(O)抗原、热不稳定抗原(HL系统)和鞭毛(H)抗原。 • 根据O抗原不同，将空肠弯曲菌和大肠弯曲菌分为65个血清型。 • 根据HL系统抗原，将空肠弯曲菌、大肠弯曲菌和海鸥弯曲菌至少分160个血清型
三、生物学特性 • 5.抵抗力 • 弯曲菌为微需氧菌，空肠弯曲菌和其他大多数弯曲菌生长时需氧浓度为5%~10%（V/V）。最佳气体环境为含5%氧气、10%二氧化碳及85%氮气 • 细菌抵抗力不强，室温可迅速死亡。对热敏感，标本在4℃冰箱可保存3周。
致病性 致病物质：鞭毛、不耐热的肠毒素、细胞毒素和内毒素 传染源：温血动物 传播途径：饮食或与动物接触 所致疾病（1）肠道内感染（2）肠道外感染 弯曲杆菌在胆管中生长，小肠上端微需氧环境适宜本菌生存和繁殖，造成空肠、回肠和大肠组织损伤，通过肠粘膜侵入血液。空肠弯曲菌感染的患者，临床表现发热、腹泻、呕吐和肌肉痛。潜伏期平均3－5天，病程7－10天。1－2天后，粪便的特征是带血，镜检中有多形核白血球，重症病例也有痢疾样血、粘液便，常误诊为急性溃疡性肠炎。该菌感染自然恢复，抗生素能进一步限制感染病人粪便中细菌的存活时间。
四、微生物检验 (一)检验程序
（二）微生物检验 • 标本采集 采取新鲜粪便与肛拭子、血液、脑脊液等立即送检。如不能及时送检应种入Cary-Blair运送培养基，放4℃冰箱保存。血液、脑脊液标本应先进行增菌。
（三）标本直接检查 • 直接显微镜检查 • 粪便与肛拭子可直接镜检，查找革兰阴性呈弧形、S形、“海鸥形”或螺旋形的小杆菌；或用暗视野或相差显微镜观察，查见该菌呈投镖式或螺旋式运动可初步诊断 • 核酸检测 • PCR方法直接检测粪便标本中的弯曲菌，但目前尚未被广泛采用
（四）分离培养与鉴定 1. 分离培养 • 粪便或肛拭标本直接接种改良Campy-BAP选择平板 • 血、脑脊液标本先接种于布氏肉汤增菌后转种分离培养基 • 微氧环境培养 • 空肠/大肠弯曲菌最适生长温度42~43℃，24h可观察菌落，如于37℃培养则需48~72h • 胎儿弯曲菌于25℃和37℃均可生长 • 临床标本需分别置37℃和42℃中培养，方不致漏检。在同一培养基上出现灰白、湿润、扁平边缘不整的蔓延生长菌落及半透明、圆形、凸起、有光泽的小菌落等两种菌落
2．鉴定 • 鉴定要点： • 弯曲菌属鉴定要点：氧化酶阳性，革兰阴性，菌体弯曲 或呈S形，生长温度 (25℃、37℃、42℃)试验； • 奈啶酸、头孢噻吩敏感试验 • 空肠弯曲菌对奈啶酸敏感、对头孢噻吩耐药； • 胎儿弯曲菌对奈啶酸耐药、对头孢噻吩敏感。 • 但近年出现对奈啶酸耐药的空肠弯曲菌 • 马尿酸盐水解试验 • 凡马尿酸盐水解试验阳性、42℃生长、氧化酶阳性、与镜检形态相符者，即可报告空肠弯曲菌空肠亚种 • 醋酸吲哚水解试验 • 空肠弯曲菌阳性，胎儿弯曲菌阴性
（五）其他方法测定 • 免疫学方法 • 用特异性抗体包被的乳胶颗粒，可用于鉴定空肠/大肠弯曲菌。也可采用酶免疫方法测定粪便中弯曲菌抗原进行诊断。血清中抗体测定用于流行病学调查 • DNA探针和PCR扩增 • DNA-DNA杂交在弯曲菌菌种的分类研究中是一种成功的参考方法。 • PCR扩增技术也正在发展中
幽门螺杆菌的发现 澳大利亚学者 1983年--人胃病患者胃粘膜中 分离出该菌，并提出该菌 是人类胃炎、十二指肠溃 疡和胃溃疡的重要病原菌。 2005年--诺贝尔医学生理学奖 Marshall 和 Warren
幽门螺杆菌发现的意义 • 改变观点：正常胃里细菌不能存活 消化性疾病是非感染性疾病 • 使原本慢性的、经常的、无药可救的胃炎、胃溃疡等疾病可用抗生素和其他药物进行治疗。 • 明确它是胃炎、消化溃疡的主要致病因素，并且与胃粘膜相关性淋巴组织(MALT)淋巴瘤、胃癌的发生密切相关。 • 1994年世界卫生组织--国际癌症研究机构将其纳入一类致癌因子。
幽门螺杆菌的感染状况 • Hp感染呈全球分布，人群感染率为50%～80% • 感染可持续数十年甚至终生 • 约15%~30%的感染者发生胃、十二指肠疾病 • 发病原因尚不十分清楚，可能与Hp不同亚型的毒力以及宿主的遗传因素差异有关。
一、分类 • 最初因形态、分离培养方法与弯曲菌属细菌相似，又仅从胃标本中分离到，被称作胃弯曲菌样细菌 • 由于此菌在胃窦部多见，且形态、培养及某些生化特性与弯曲菌属相似，DNA G+Gmol%也在弯曲菌属范围内，故命名为幽门弯曲菌(campylobacter pylori) • 1989年Goodwin等根据该菌的超微结构、形态、菌体脂肪酸组成、生长特征和酶的活力、16S rRNA 序列等，提出该菌不应归于弯曲菌属，后称为幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, HP)
二、临床意义 • HP感染非常普遍。该菌为一种高度适应或只能生活于胃粘膜的细菌，菌体周围微环境的pH值为7.0。胃窦为其定植的最佳部位 • HP感染与慢性浅表性胃炎或萎缩性胃炎之间的病因关系已充分确立。 • 确切机制尚未完全阐明，与胃窦炎、十二指肠溃疡和胃溃疡关系密切 • 可能与胃癌的发生也有关 • 流行病学资料表明胃癌发病率在一些HP感染率高的人群中较高
感染Hp后大多数患者表现隐匿，无细菌感染的全身症状，也常无胃炎的急性期症状，临床上患者往往以慢性胃炎，消化性溃疡等表现就诊，从吞食活菌自愿者试验结果可见，感染先引起急性胃炎，未治疗或未彻底治疗，而发展为慢性胃炎，急性感染潜伏期2～7天，胃镜下表现为胃窦急性充血糜烂，组织学检查黏膜层有充血，水肿及中性粒细胞浸润，症状可表现为腹痛，腹胀，晨起恶心，反酸，嗳气，饥饿感，重者出现呕吐，现已有足够证据表明，Hp是引起慢性胃炎的主要原因，慢性胃炎Hp检出率54%～100%，慢性活动性胃炎Hp检出率为90%以上，不仅引起胃窦炎，也可引起胃体底炎，临床表现无特征性，常见上腹部疼痛，不适，饱胀，嗳气等上消化道症状，胃和十二指肠溃疡(GU&DU)的发生，发展，愈合及复发过程中，Hp起着十分重要的作用，在GU中Hp检出率多在80%以上，DU中检出率多在90%以上，有82.5%的DU患者十二指肠并发胃化生，胃化生和Hp感染是发生DU的先决条件，目前认为根除Hp是治愈和防止溃疡复发的关键，低度恶性胃MALT淋巴瘤一般认为与Hp阳性慢性胃炎相关，根除Hp治疗可使77%～83%胃MALT淋巴瘤消退，因而，提倡对其作积极的Hp根除治疗，长期Hp感染者胃腺癌的发病率增高，并认为与Cag A和Vac A基因有关，产Cag A蛋白和Vac A s1/ml基因型的Hp菌株诱发胃癌的发生率更高，Hp感染还和Barrett食管炎，胃食管反流，功能性消化不良等关系密切。
HP致病机理 • 尚不清楚，可能与下列因素有关： • 特殊的螺旋状和端鞭毛有助于HP穿过胃粘膜表面粘液层与胃粘膜上皮细胞接触； • 具有高活性胞外脲酶分解尿素，产生氨中和菌体周围胃酸，有助于细菌定植； • 细胞毒素相关蛋白（CagA）和空胞毒素（VacA） • VacA在体外能诱导多种哺乳动物细胞胞发生空胞变性，体内导致小鼠胃粘膜上皮细胞损伤和溃疡形成。 • CagA与致病岛的picB紧密相连，协同诱导胃粘膜上皮细胞产生多种细胞因子，吸引炎症细胞释放多种酶类致胃组织损伤。 • cag A基因与胃癌发生密切相关。
三、生物学特性 • 1.形态染色：。 • 菌体细长弯曲呈螺形、S形或海鸥形。 • 菌体一端或两端可有多根带鞘鞭毛，运动活泼。 • 菌体长2.5~4.0μm，宽0.5~1.0μm。 • 革兰染色阴性，有动力。在胃粘膜上皮细胞表面常 呈典型的螺旋状或弧形。 • 固体培养基上生长时，除典型形态外，有时可出现 杆状或圆球状。
幽门螺杆菌的结构 • 基本结构： • 特殊结构： 鞭毛：菌体一端或两端伸出2～6条带鞘的鞭毛 约菌体的1.0～1.5倍 运动活泼 糖萼（glucocalyx）(细胞膜上的糖蛋白和糖脂，其糖链都朝向胞外，使得整个细胞外层犹如一层糖的包被，好比花被包着花萼。)： 厚40nm、细丝网状、与粘膜细胞连接 有人称纤毛或菌毛 粘附胃上皮细胞的主要物质基础
幽门螺杆菌形态（扫描电镜） 幽门螺杆菌鞭毛（荧光染色）
三、生物学特性 • 2.培养特性： • 为微需氧菌，在5%O2、10%CO2、85%N2的环境中生长良好。最适生长温度为37℃。相对湿度在98%以上为宜 • 营养要求较高，一般需含血液或血清才能生长，常用的培养基有哥伦比亚血琼脂、心脑浸液血琼脂、布氏菌血培养基等
HP的生长环境及其生长特点 • 微需氧菌：5％～8％O2、10％CO2、85％N2 临床新分离株需补充CO2、湿度 • 最适生长温度：37℃，25℃不生长，42℃少数生长 • 最适pH值：中性或弱碱性 • 营养要求较高：氨基酸、葡萄糖 • 生长较为缓慢：通常3～5d甚至更长时间 • 液体培养基中不易生长：可能与菌体周围微环境中必 需的微氧环境、营养物质的稳定以及有害产物的 及时扩散有关。
幽门螺杆菌的培养基 • 哥伦比亚琼脂培养基 • 心脑浸液琼脂培养基 • 布氏琼脂培养基 • M-H琼脂等培养基 • 加入适量全血（马、羊或人）或胎牛血清 • 加由万古霉素、TMP、两性霉素、多粘菌素等组合抑菌剂
幽门螺杆菌菌落形态 1.圆形孤立小菌落 无色半透明-呈露滴状 血平板上轻度溶血； 2.沿接种线扩散生长， 融合成片 扁平 无色半透明。 幽门螺杆菌菌落形态
幽门螺杆菌菌种保存 一般超低温 ：-70℃～-80℃冰箱 -196℃液氮 在心脑浸液甘油中保存的标本6年内 80％～90%可复苏成功。
三、生物学特性 • HP生长缓慢，需经48~72h才长出菌落 • 圆形孤立的小菌落，无色半透明呈露滴状，直径约0.5~1mm，血平板上有轻度溶血。 • 沿接种线扩散生长，融合成片，扁平，无色半透明
三、生物学特性 • 3.生化反应： • HP生化反应不活跃，不能利用糖类； • 具有大量高活力的胞外脲酶，产生的脲酶相当于普通变形杆菌的20~70倍，尿素酶试验呈强阳性。 • 此外还产生氧化酶、触酶、碱性磷酸酶、α-谷氨酰转肽酶和DNA酶等
三、生物学特性 • 4.抵抗力： • 抵抗力弱，在空气中3小时即死亡。 • pH降至3.5以下时活力明显减弱（对胃酸耐受力弱） • 生理浓度的胆盐可抑制HP生长
致病性幽门螺杆菌的传播途径 • 迄今仍不十分清楚，推测--经口感染。 • 自然人群Hp感染率如此之高--人类应是Hp感染的主要传染源。 • 某些猴类、鼬鼠、猫、狗等动物的胃中亦曾分离到Hp--有人认为Hp感染也是动物源性传染病。
幽门螺杆菌的致病因素 • 毒力因子： 鞭毛：在运动中起推进器、定居过程中起锚住作用 尿素酶（脲酶）： 细胞空泡毒素 (VacA)： 细胞毒素相关基因Ａ蛋白 (CagA)： 外膜蛋白（OMP）：粘附素、oipA、微孔蛋白等 分泌系统： • Hp感染后引发机体的免疫反应、环境等
幽门螺杆菌的致病机制 • 特殊的螺旋状形态、端鞭毛运动方式，有助于Hp穿过胃粘膜表面的粘液层与胃粘膜上皮细胞接触； • 具有高活性的脲酶，分解尿素，形成氨和CO2，改变局部pH值，有利于Hp定植于胃粘膜下层； • 氨的产生使粘液层离子发生变化，最后导致粘膜中的氢离子反向扩散，刺激胃泌素产生，损伤胃粘膜
四、微生物检验 （一）检验程序
（二）微生物检验 • 标本采集 • 经胃镜用活检钳于近幽门部、胃窦部或病变邻近处取材，最好采取多位点样品 • 应立即行床边接种或放入20%葡萄糖运送液0.5ml内，4℃中保存不超过5h • 受检者术前应停服铋剂或抗菌药物一周
（三）标本直接检查 1. 直接显微镜检查 • 涂片或悬滴观察 • 将活检组织研碎，涂片或悬滴，置相差或暗视野显微镜下可见HP形态典型、运动活泼 • 直接涂片染色镜检 • 将活检粘膜组织在玻片上涂抹后，经革兰染色或单染色后镜检，如发现典型形态的HP即可诊断 • 组织切片染色镜检 • 组织块经福马林固定、切片经W-S银染色、姬姆萨染色、HE染色和荧光染色等染色后镜检HP，以W-S银染效果最好 • 免疫组化 • 用免疫组化法可检出胃粘膜组织切片中的完整HP及破碎的菌体或抗原成分 • 间接免疫荧光法（IIF）
幽门螺杆菌的检查方法 直接显微镜检查： 1.活检组织→涂片或悬滴→ 相差、暗视野显微镜→形态、运动 简便快速，阳性率高于细菌培养 2.组织块直接涂片染色→发现典型形态Hp →可诊断 3.组织切片染色→ W-S银染色、姬姆萨、HE、荧光染色等 W-S银染色：最好，与组织反差大、易观察，但技术要求较高 HE染色：细菌着色浅，较易漏诊。 荧光染色：敏感性较高 4.免疫组化→ 可检出胃粘膜组织切片中的Hp 特异性高，不仅检出完整Hp，而且能检出菌体或抗原成分 5.间接免疫荧光法→ 阳性率96％，快速、敏感、特异。
2．快速脲酶试验 • Christensen尿素培养基 • 将小块的活检组织块放入装有培养基的瓶内，如培养基由黄变为红色为阳性。提示由该菌产生的高活性的脲酶已将尿素分解，结果常在几分钟至24小时内得到
