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TIH de type II. Thrombopénie sous héparine. Thromboses ou autres complications Scores cliniques Tests immunologiques « de confirmation » Antithrombotiques de substitution aux héparines Particularités en milieu cardiologique. Thrombopénie Induite par l’Héparine

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Presentation Transcript
tih de type ii
TIH de type II
  • Thrombopénie sous héparine.
  • Thromboses ou autres complications
  • Scores cliniques
  • Tests immunologiques « de confirmation »
  • Antithrombotiques de substitution aux héparines
  • Particularités en milieu cardiologique

Thrombopénie Induite par l’Héparine

Un diagnostic et un traitement lourds de conséquences

pr sentation clinique
Présentation clinique
  • Thrombopénie
  • Thrombose
  • Autres complications
  • Chronologie
la thrombop nie caract ristiques
La thrombopénie : caractéristiques
  • Peu intense : > 40 G.L-1
    • Diminution de plus de 50 %
    • Ou numération inférieure à 100 G.L-1
  • Quand < 30 G.L-1 :
    • Autres médicaments
      • antagonistes IIbIIIa,
        • Abciximab Réopro® : 1%, 4%si seconde administration
        • Tirofiban(Agrastat ®), Eptifibatide(Integrelin ®) : <0,6%
      • PTT lié aux thiénopyridines : Plavix, précoce, 1/5000
      • quinidine, antibiotiques
    • Sepsis
    • Défaillance multiviscérale
    • Thrombopénies post transfusionnelles
  • Toujours éliminer la pseudo-thrombopénie EDTA :
    • Agrégats plaquettaires sur lame
    • Numération sur citrate
thrombop nie thromboses chronologie 1
Thrombopénie – thromboses : chronologie (1)

Chronologie typique : 5 – 15 j

Déclenchement immédiat

Déclenchement retardé

Kelton JG Haemostasis 1986 ; 15 : 173-186

thrombop nies thrombose chronologie 2
Thrombopénies-thrombose : chronologie (2)
  • B : « Rapid onset » déclenchement immédiat
    • Récupération immédiate si bolus isolé
    • Installation thrombopénie si HNF poursuivie
  • C « Delayed onset » déclenchement retardé
    • Jusqu’à 3 semaines après arrêt héparine
    • Thrombose et thrombopénie
    • Très rare.
tih etat pr thrombotique 1
TIH : Etat préthrombotique (1)
  • Thromboses veineuses
    • TVP / EP
    • Souvent proximales
    • Thrombose cave
    • Thrombose veineuse cérébrale
    • Thrombose surrénalienne
  • Thromboses artérielles
    • Aorte, artères MI, A. mésentériques ;
    • AVC ;
    • nécrose myocardique, thrombose intracardiaque
    • « Caillot blanc » ; lésions prééxistantes.
  • TV > TA (4/1)

Warkentin TE et al. Am J Med 1996; 101 : 502 - 507

tih complications aig es syst miques
TIH : complications aigües systémiques

Complications suraigües systémiques

T°/Frissons/HTA/Tachycardie

Pfs dyspnée, flush, douleur thoracique, migraine, débâcle diarhéique

Choc anaphylactique mortel ?

Amnésie transitoire globale (=AIT)

Plaquettes

Héparine

Temps

Patients sensibilisés, présentant des Ac ;

apparition entre 5 à 30 mn après injection d ’un bolus :

  • Diagnostic :
  • Tbopénie fugace
  • Anticorps TIH
tih l sions cutan es
TIH : Lésions cutanées
  • Lésions cutanées au site d ’injection
    • Erythèmes douloureux, nécroses cutanées parfois
    • Apparition J5-J10
  • Absence de thrombopénie dans 75 % des cas.
  • Rechercher les Ac TIH-Dépendants
  • Thrombopénie possible qq Jours après arrêt héparine :
    • surveiller les plaquettes...

NEJM 335 : 715

tih autres complications
TIH : autres complications

Gangrène veineuse des membres inférieurs

gangrène M.I. ;

pouls artériels +

après induction AVK

INR moyen élevé :

6,1 vsus 3,2 (p<0,001) dans une série de Warkentin

Equivalent d ’une dose de charge

patients atteints d ’un déficit en protéine C par consommation

Nécrose cutanée sous AVK

tih complications prot ine c d pendantes
TIH : complications protéine C dépendantes

Gangrène veineuse des membres inférieurs

gangrène M.I. ;

pouls artériels +

après induction AVK

INR moyen élevé :

6,1 vsus 3,2 (p<0,001) dans une série de Warkentin

Equivalent d ’une dose de charge

patients atteints d ’un déficit en protéine C par consommation

Nécrose cutanée sous AVK

AVK

F II, FX...

Prot C, FVII

pseudo tih thrombop nie thrombose
« Pseudo TIH » : thrombopénie + thrombose
  • Adénocarcinome
  • Embolie pulmonaire
  • Acidocétose diabétique
  • Sd des antiphospholipides
  • Thrombolyse
  • Purpura fulminans avec septicémie
  • Endocardite infectieuse
  • Hémoglobinurie nocturne paroxystique
  • Purpura post transfusionnel
d tection des ac tih d pendants tests de confirmation
Détection des Ac TIH-Dépendants : tests de confirmation

Tests Fonctionnels

Interaction

IgG+PF4-Hep

et FCRII-A

Plaquettes témoin :

choix du témoin

Plaquettes lavées

Sérotonine*

Agrégometrie

* Héparine 0,1 - 0,5 UI/mL

Contrôle 100 UI/mL

* PPP patient

Microparticules

HIPA

Immunoessai

Anti PF4 Héparine / IgG, IgM, IgA / MAIS : anti IL-8, anti NAP-2 ?

orientations de prise en charge
Orientations de prise en charge
  • Arrêt héparine
  • Pas de transfusions plaquettaires
  • Recherche d’une thrombose latente
  • Traitement antithrombotique de relais :
    • Danaparoïde (Orgaran®), (pentasaccharide ?)
    • Inhibiteurs directs de la thrombine
      • Lepirudine (Refludan®), Desirudine (Revasc®)
      • Argatroban, Bivalirudine (Angiomax®)
  • Puis, plus tard, les AVK le cas échéant.
anticoagulants antithrombine d pendants
Anticoagulants antithrombine dépendants

IIa

ATIII

Xa

ATIII

  • HNF AXa/AIIa = 1
  • HBPM
  • Danaparoid
    • Orgaran ®
    • AXa/AIIa = 20
  • Pentasaccharide
    • Arixtra ®
    • AXa/AIIa ≈∞
inhibiteurs directs de la thrombine idt dti
Inhibiteurs directs de la thrombine (IDT, DTI)

Exosite I

Site actif

Site liaison

Héparine

IIa

inhibiteurs directs de la thrombine idt dti1
Inhibiteurs directs de la thrombine (IDT, DTI)

Exosite I

Site actif

Lépirudine Refludan ®

Désirudine Revasc ®

Site liaison

Héparine

IIa

IIa

inhibiteurs directs de la thrombine idt dti2
Inhibiteurs directs de la thrombine (IDT, DTI)

Exosite I

Site actif

Lépirudine Refludan ®

Désirudine Revasc ®

Site liaison

Héparine

IIa

IIa

Argatroban

IIa

IIa

Bivalirudine Angiomax ®

tih alternatives l h parine
TIH : alternatives à l’héparine

Pentasaccharide (Arixtra ®) ? Mélagatran ?

orgaran modalit s d utilisation
Orgaran ® : modalités d ’utilisation

Protocole d’anticoagulation prophylactique

Poids <= 90 Kg

750 U sc x 2-3 / j

Poids > 90 Kg

1250 U SC x 2-3 / j

AXa 0,2 - 0,4 U/mL à mi temps d ’injection

Surveillance biologique facultative.

Protocole d’anticoagulation « pleine »

Toujours un Bolus IV :

1250 U IV < 55 Kg

2500 U IV 55-90 Kg

3750 U IV > 90 Kg

Administration par voie SC :

Dose SC x 2 /j

1500 U SC < 55 Kg

2000 U SC 55-90 Kg

1750 U SC > 90 Kg

Pas de surveillance sauf insuffisance rénale :

Axa : 0,4 - 0,8 U/ mL

AVK à J3 ; Diminuer Orgaran à 750 U SC x 2 /J

Ou Administration IV continue

400 U/h pdt 4h, puis 300 U/h pendant 4h,

Puis 150-200 U/h

Axa 0,5-0,8 U/ml

  • Protocoles chirurgie vasculaire et CEC, dialyse, cardiologie interventionnelle ….
  • Indications :
    • TIH avec thrombose, antécédent de TIH avec indication de traitement anticoagulant curatif.
    • TIH sans thrombose, antécédent de TIH en prohylaxie
l pirudine refludan
Lépirudine - Refludan®

IIa

  • Hirudine : Lépirudine= Refludan®
    • Indication : TIH avec complication thrombotique.
    • Pas d ’antidote
    • Bolus IV lent 0,4 mg . Kg-1
    • perfusion 0,15 mg . Kg -1 . Heure -1
    • TCA, temps d’Ecarine : 0,15 à 1,50 µg . ml -1
    • Ajustement sur clairance créatinine
    • Ac anti Hirudine, allergies
    • Grossesse, alaitement : C.I.
    • Surdosage : Dialyse mb haut flux 50kD
danaparo d protocoles prophylactiques
Danaparoïd : protocoles « prophylactiques» ?
  • Evènement combiné :
  • Nouvelle thrombose
  • Amputation
  • Décès

Thromb Haem 2001 ; 85 : 950

remplacement de l h parine
Remplacement de l’héparine

If experts are very certain that benefits do, or do not, outweigh risks, burdens,

and costs, they will make a strong recommendation (in our formulation, Grade 1).

If they are less certain … Grade 2

Consistent results from randomized clinical trials (RCTs) generate Grade A recommendations,

observational studies with very strong effects or secure generalizations from RCTs generate Grade C+ recommendations,

inconsistent results from RCTs generate Grade B recommendations,

and observational studies generate Grade C recommendations.

CHEST 2004; 126:311S–337S)

en pathologie vasculaire
En pathologie vasculaire

CHEST 2004; 126:311S–337S)

relais avk
Relais AVK
  • À ne débuter que lorsque le risque trombo-embolique est bien contrôlé, avec plaquettes >150giga/l
  • Pas de dose de charge
  • Arrêter Lepirudine quand INR > 3 pdt 2 jours consécutifs (interférence INR)
  • Arrêter l ’Orgaran® lorsque l ’INR a été trouvé dans la zone thérapeutique souhaitée, 2 jours consécutifs
  • Grade 1C AACP

CHEST 2004; 126:311S–337S)

cas particuliers
Cas particuliers

Grossesse :

Orgaran, Arixtra : oui

Lépirudine, Argatroban et probablement Mélagatran : NON

Insuffisance rénale :

Adaptation de doses pour Orgaran et Refludan.

pr vention
Prévention

HNF

Limiter les indications

Limiter la durée

HBPM

Généraliser les indications

Pentasaccharide ?

Surveillance :

NP tous les 3 jours pendant les 4 premières semaines.

indications de la np
Indications de la NP

CHEST 2004; 126:311S–337S)

cec hnf si possible
CEC : HNF si possible !

Give heparin when HIT antibodies no longer detectable

Demonstrate absence of HIT antibodies before surgery, if possible;

0 of 15 patients regenerated HIT antibodies in one study;

even if antibodies are regenerated, this is unlikely to occur before day 5

  • Anticoagulant
  • Protocole
  • Commentaires
  • Standard UFH dosing for CPB;
  • avoid UFH before and after cardiac surgery
cec refludan
CEC : Refludan

Ann Thorac Surg 2003;76:638–48)

cec hnf antiplaquettaires
CEC : HNF + antiplaquettaires

Heparine + analogue de la prostacycline (epoprostenol, iloprost)

Epoprostenol: half-life 3–6 min; platelet Aggregation monitoring was not performed in one study243; can cause severe hypotension (managed with norepinephrine); successful outcomes reported in two studies of nine patients;

  • Anticoagulant
  • Protocole
  • Commentaires
  • HNF doses standard;
  • Epoprostenol (Flolan)
    • Commencer à 5ng/Kg mn, incréments de 5 ng/Kg/mn jusqu’à cible de 30ng/Kg/mn
  • Heparine + Tirofiban (Agrastat)
  • HNF doses standard;
  • Tirofiban :
    • 10 µg/Kg en bolus
    • 0,15 µg/Kg/min
    • Arrêt 1h avant le moment anticipé d’arrêt de la CEC
  • 47 patients reported: 44 of 47 patients discharged on schedule from hospital (two-deaths, one prolonged ICU stay); HIT antibodies detectable in 35 of 47 patients (remainingpatients had HIT diagnosed previously);
  • however, manufacturer of tirofiban does not recommend this approach, as fatal bleeds have been reported
cec orgaran1
CEC : Orgaran

Anticoagulant

Commentaires

  • Anticoagulant
  • Protocole
  • Commentaires
  • Protocole
slide43
CEC

Anticoagulant

Commentaires

  • Anticoagulant
  • Protocole
  • Commentaires
  • Protocole
cec refludan1
CEC : Refludan

Anticoagulant

Commentaires

  • Anticoagulant
  • Protocole
  • Commentaires
  • Protocole
syst me de la prot ine c cin tique
Système de la protéine C : cinétique

AVK

F II, FX...

Prot C, FVII

Thrombine

Thrombomoduline

Prot C

Prot S

Prot Ca

Va

VIIIa

V

VIII

Vi

VIIIi