340 likes | 520 Views
ΧΑΜΗΛΗ ΠΥΡΕΤΙΚΗ ΚΙΝΗΣΗ ΚΑΙ ΑΛΓΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΣΥΝΔΕΣΜΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ. Γ. Βασιλειάδης, Δ. Αλασεϊρλής , Χ. Χαρατσίδης , Ι. Ντελής, Π. Φλέγκας , Θ. Μουμτζιδέλης Ορθοπαιδική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Γιαννιτσών. Στοιχεία ασθενούς Θήλυ 21 ετών Αθλήτρια volley-ball
E N D
ΧΑΜΗΛΗ ΠΥΡΕΤΙΚΗ ΚΙΝΗΣΗ ΚΑΙ ΑΛΓΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΣΥΝΔΕΣΜΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ Γ. Βασιλειάδης, Δ. Αλασεϊρλής, Χ. Χαρατσίδης, Ι. Ντελής, Π. Φλέγκας, Θ. Μουμτζιδέλης Ορθοπαιδική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Γιαννιτσών
Στοιχεία ασθενούς • Θήλυ • 21 ετών • Αθλήτρια volley-ball • Κάκωση ΑΡ γόνατος • Μηχανισμός κάκωσης: βίαιη βλαισοποίηση • Άμεσο ισχυρό άλγος • Διόγκωση γόνατος • Ιστορικό • Ελεύθερο • Συνδεσμοπλαστική πρόσθιου χιαστού ΔΕ γόνατος (πριν 8 χρόνια, τεχνική physeal sparing- over the top
Προεγχειρητικά Κλινικά Ευρήματα • Αίμαρθρο • Έντονο άλγος • Έλλειμμα έκτασης 10° • Έλλειμμα κάμψης 20 ° • Pivot shift (++) • Lachmann test (+1) • Valgus stress test [(+) σε έκταση] • Λοιπά tests : αναξιόπιστα Ευρήματα Μαγνητικής Τομογραφίας • Ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου • Οστική θλάση στο υποχόνδριο οστούν του έξω μηριαίου κονδύλου • Κάκωση έσω πλάγιου συνδέσμου • Αίμαρθρο
Αντιμετώπιση Προεγχειρητική Αντιμετώπιση • Συνδεσμοπλαστική πρόσθιου χιαστού στο τέλος της 3ηςμετατραυματικής εβδομάδας • Αποφόρτιση • Φυσιοθεραπευτικό Πρόγραμμα • (υποχώρηση αιμάρθρου, εύρος κίνησης, ενδυνάμωση τετρακεφάλου – οπίσθ. μηριαίων Προεγχειρητική Κατάσταση • Πλήρες εύρος κίνησης – Σχεδόν πλήρης υποχώρηση αιμάρθρου • Ικανοποιητική μυϊκή ισχύς • Άριστη γενική κατάσταση • Ιογενής συνδρομή στο οικογενειακό περιβάλλον
Διεγχειρητικές λεπτομέρειες • Anatomical reconstruction • Αυτομόσχευμαhamstrings 7.5 mm • Endo-button (μηριαίο) – Απορροφήσιμη βίδα (κνήμη) • Δεν διαπιστώθηκε βλάβη αρθρικού χόνδρου • Παροχέτευση για 24 h
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ • Μέτριο αίμαρθρο • Άμεση αλλά ελεγχομένη κινητοποίηση • Ελαφρύ άλγος • Απύρετη • Μερική φόρτιση (30% σωματικού βάρους) • Εξιτήριο την 3η μετεγχειρητική ημέρα • Οδηγίες • Αντιμικροβιακή αγωγή (Zinadolγια 5 ημέρες) • Φυσιοθεραπευτικό Πρόγραμμα
ΠΡΟΒΛΗΜΑ • 3η μετεγχειρητική εβδομάδα: • 1 – 2 επεισόδια ημερησίως χαμηλής πυρετικής κίνησης (37.5º) • Ελαφρύ άλγος γόνατος • Χωρίς διόγκωση γόνατος • Χωρίς ερυθρότητα γόνατος • Χωρίς αυξημένη θερμοκρασία γόνατος • Δεν ζητήθηκαν δείκτες φλεγμονής • Άριστη γενική κατάσταση • Ιογενής συνδρομή στο οικογενειακό περιβάλλον • Οδηγίες • Προληπτικά Αντιμικροβιακή αγωγή (Zinadol+ Fucidin) (σύσταση για 2 εβδομάδες) • Περιορισμός φυσιοθεραπευτικού προγράμματος μόνον σε ελαφρά κινησιοθεραπεία • ΠΛΗΡΗΣ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΓΙΑ 1 ΕΒΔΟΜΑΔΑ
ΠΡΟΒΛΗΜΑ • 4η μετεγχειρητική εβδομάδα: • Σταδιακή επιστροφή στο φυσιοθεραπευτικό πρόγραμμα • Επανεμφάνιση πυρετού (μέγιστη 38.5 º) • Εμφάνιση έντονου πρόσθιου άλγους γόνατος • (αναφέρεται βίαιη παθητική υπερέκταση στο φυσιοθεραπευτήριο) • Διόγκωση γόνατος • Αυξημένη θερμοκρασία γόνατος • Χωρίς ερυθρότητα γόνατος • Έλλειμμα έκτασης 10 º • Πολύ καλή γενική κατάσταση • Απουσία ευρημάτων από λοιπά συστήματα • CRP: 6.5 TKE: 80 • Στάθηκε αδύνατη η λήψη – εξέταση αρθρικού υγρού • ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΠΙΘΑΝΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΕΙΣ • Μετεγχειρητική λοίμωξη του γόνατος • Λοίμωξη από άλλο σύστημα • Άσηπτη υμενίτιδα • Ενδαρθρική συμπτωματική βλάβη χωρίς λοίμωξη
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ • Άμεση αρθροσκόπηση του γόνατος • Πλύση με 12 Kgr Ringers • Δεν διαπιστώθηκαν ευρήματα ενδαρθρικής λοίμωξης • Η εικόνα και η σταθερότητα του μοσχεύματος κρίθηκαν ικανοποιητικά (δεν αφαιρέθηκε) • Χωρίς ευρήματα προστριβής του μοσχεύματος • Δεν διαπιστώθηκε βλάβη αρθρικού χόνδρου • Δεν διαπιστώθηκε διαλαθούσα ρήξη μηνίσκου • Ενδοφλέβια αντιμικροβιακή αγωγή • (εμπειρικά Vancomycin + Rifadin) • Δεν κατέστη δυνατή η προεγχειρητική λήψη αρθρικού υγού για εξέταση
Μετά από 1 εβδομάδα ύφεσης • Εμφάνιση πυρετού (38.4º) • Επίταση άλγους γόνατος, χωρίς άλλα ευρήματα • Καλή γενική κατάσταση • ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ • Καλλιέργειες αίματος (-), ούρων • Διερεύνηση αναπνευστικού • US άνω – κάτω κοιλίας • T3, T4, TSH, CMV, HSV, Toxoplasma, Mycoplasma, Ricketsae, Syphilis-Ab, HIV, HCV, Widal, Wright, Ολικό συμπλήρωμα, ΑνοσοσφαιρίνεςG,A,M,D,E. (φυσιολογικά ευρήματα) • Προστίθεται Rocephin • Ζητήθηκε Μαγνητική Τομογραφία γόνατος
Διάγνωση Μαγνητικής Τομογραφίας • «Πιθανή αρχόμενη οστεομυελίτιδα στο υποχόνδριο οστούν της επιγονατίδας και στο οπίσθιο τμήμα των μηριαίων κονδύλων»
Διάγνωση Μαγνητικής Τομογραφίας • «Πιθανή αρχόμενη οστεομυελίτιδα στο υποχόνδριο οστούν της επιγονατίδας και στο οπίσθιο τμήμα των μηριαίων κονδύλων»
Κλινικά ευρήματα • Ελαφρά τοπική ευαισθησία επί της επιγονατίδας • Απουσία ευαισθησίας επί των facets της επιγονατίδας • Απουσία τοπικής ευαισθησίας στην έξω και έσω περιοχή του γόνατος επί των μηριαίων κονδύλων • Μέτρια τοπική ευαισθησία επί της αρθρικής επιφάνειας του έξω μηριαίου κονδύλου • Απουσία υδράρθρου • Εύρος κίνησης: 0 – 90 (συστάσεις για αποφυγή μεγαλύτερης κάμψης) • Ανώδυνη κινητοποίηση με μερική φόρτιση (50%) 1 – 2 ελαφρά πυρετικά επεισόδια ημερησίως: 37.2º – 37.4º
Αξονική Τομογραφία Γόνατος «Χωρίς ευρήματα οστεομυελίτιδας. Αραιωτική εστία στον έξω μηριαίο κόνδυλο»
Προβληματισμός • Σχέση απεικονιζομένων βλαβών με την προεγχειρητική βλάβη της οστικής θλάσης του έξω μηριαίου κονδύλου • Απόσταση του μοσχεύματος και του μηριαίου tunnel από την απεικονιζόμενη υποχόνδρια βλάβη του έξω μηριαίου κονδύλου
Σπινθηρογράφημα οστών • Με αυτόλογα επισημασμένα λευκά αιμοσφαίρια με Tc-99mm HMPAO • Σύγκριση με σπινθηρογράφημα μυελού των οστών με Tc-99 mm – colloid μετά από 3 ημέρες
Αποτελέσματα σπινθηρογραφήματος • Επισημασμένα λευκά αιμοσφαίρια • Αυξημένη συγκέντρωση ραδιοφαρμάκου (2.45 φορές) στην περιοχή του αρθρικού υμένα, συζευκτικού χόνδρου ΑΡ μηριαίου και στην περιοχή του αρθρικού υμένα – ΑΡ κνημιαίων κονδύλων • Αυξημένη συγκέντρωση (3.76 φορές) στο κάτω – υποχόνδριο τμήμα του έξω μηριαίου κονδύλου
Αποτελέσματα σπινθηρογραφήματος • Σπινθηρογράφημα μυελού των οστών με Tc-99 mm – colloid μετά από 3 ημέρες • Γενικευμένη ενεργοποίηση του μυελού των οστών (που δικαιολογείται από το ιστορικό της επέμβασης, αλλά χωρίς την αντίστοιχη εστιακή συγκέντρωση που παρουσίαζαν τα λευκά αιμοσφαίρια στην κάτω – υποχόνδρια περιοχή του έξω μηριαίου κονδύλου
Σπινθηρογράφημα οστών • Συμπέρασμα: • Σηπτική ή άσηπτη φλεγμονή στο κάτω – υποχόνδριο τμήμα του έξω μηριαίου κονδύλου
ΠΙΘΑΝΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΕΙΣ • Υποξεία Οστεομυελίτιδα στο κάτω – υποχόνδριο τμήμα του έξω μηριαίου κονδύλου • Πιθανή επιβάρυνση της περιοχής της οστικής θλάσης με εξέλιξη σε υποχόνδρια οστική βλάβη • Φυσική εξέλιξη μη σχετιζόμενη με την επέμβαση ; • Αντίδραση σε αυξημένη ενδαρθρική πίεση διεγχειρητικά; • Επιβάρυνση από την δημιουργία παρακείμενου οστικού tunnel; • Η ασθενής είναι σε πλήρη αποφόρτιση μετά την CT • Σταδιακή ύφεση του πυρετίου • Σταθερά καλή κλινική εικόνα • Σταθερή διαρκής πτώση των δεικτών φλεγμονής
ΣΥΝΕΧΙΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΛΟΓΟΙ: • Καλή κλινική πορεία • Πτώση πυρετίου • Σταθερή πτώση δεικτών φλεγμονής και σταθεροποίηση σε φυσιολογικά επίπεδα • Αναφερόμενα πολύ υψηλά ποσοστά (98%) καλής πρόγνωσης της συντηρητικής θεραπείας της υποξείας οστεομυελίτιδας • Κίνδυνος για collapse της βλάβης σε ενδαρθρική επέμβαση • Κίνδυνος για μετάδοση πιθανής λοίμωξης με την τεχνική εξωαρθρικών τρυπανισμών στο παρακείμενο μόσχευμα
ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ • Διακοπή Rocephinτην 3η εβδομάδα νοσηλείας • Διακοπή Rifandinτην 6η εβδομάδα νοσηλείας • Διακοπή Vancomycinτην 6η εβδομάδα νοσηλείας • Σταθεροποίηση καλής κλινικής εικόνας • Εξέρχεται με οδηγίες για per osλήψη Augmentin + Dalacinγια 10ημέρες • Οδηγίες για πλήρη αποφόρτιση για 6 εβδομάδες • Σταδιακή επίτευξη ανώδυνου πλήρους εύρους κάμψης • Περιστασιακή εμφάνιση θερμοκρασίας 37º (πλήρης υποχώρηση με την διακοπή των αντιμικροβιακών)
ΣΗΜΕΡΙΝΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ • Πλήρης υποχώρηση άλγους • Πλήρης υποχώρηση πυρετικής κίνησης • Πλήρες εύρος κίνησης • Απουσία τοπικής ευαισθησίας • Πλήρης ανώδυνη φόρτιση • Ελλιπής μυϊκή ισχύς τετρακεφάλου • Επιγονατιδομηριαίοmaltracking • Το τρέξιμο θα επιτραπεί τον 6ο μετεγχειρητικό μήνα • Πρόγραμμα ισοτονικών και ασκήσεων κινητικής αλύσου – ιδιοδεκτικότητας σε υστέρηση 3 μηνών • Νέα Μαγνητική Τομογραφία τον 6 μετεγχειρητικό μήνα
Osteonecrosis of the lateral femoral condyle following anterior cruciate ligament reconstruction: is bone bruising a risk factor? Shenov PM et al. Arch Orthop Trauma Surg. 2010 Mar;130(3):413-6
The Effect of a Geographic Lateral Bone Bruise on Knee Inflammation After Acute Anterior Cruciate Ligament Rupture Johnson DL et al, AJSM, 2000; 28(2) Patients with a bone bruise were found to have larger effusions (average, 4.6 versus 3.9 cm) and required a longer length of time for the effusion to dissipate (average, 4 versus 2.4 weeks), to achieve a nonantalgic gait without external aids (average, 4 versus 2.8 weeks), and to achieve symmetric and equal range of motion compared with the uninvolved knee (average, 3.8 versus 2.7 weeks) (P , 0.001). Patients with a bone bruise were found to have higher visual analog scale pain scores (6.1 versus 2.9).