Титэм судасны цочмог хамшинжийн үеийн яаралтай тусламж

1. УНТЭ ЯТТ-н эрхлэгч С.Алтансүх Титэм судасны цочмог хамшинжийн үеийн яаралтай тусламж

2. Би зүрхний эмч биш гэхдээ яагаад ТСЦХШ-г сайн мэдэх хэрэгтэй гэж... • ТСЦХШ нь хаана хэзээ ч тохиолдож болно /эмнэлэг, гэрт , гадуур../ • ТСЦХШ нь ховдлын тахи болон брадикарди, фибрилляцитай хавсран зүрхний эмч хүлээх боломжгүйгээр ихэвчлэн яаралтай тусламж шаарддаг. • ТСЦХШ-тэй өвчтөний хувьд хамгийн чухал нь – цаг бол амьдрал юм.

3. ТСЦХШ нь: Зүрхний шигдээс: • Нас баралтын 52% нь цээжээр өвдсөнөөс хойш 1 цагийн дотор тохиолддог • 1 цагийн доторх нас баралтын ихэнх шалтгаан нь ховдлын жирвэлзэл байдаг • Нас баралтын 27% нь цээжээр өвдсөнөөс хойш 2 өдрийн дотор тохиолддог • Нас баралт ба зүрхний дутагдлын голлох шалтгаан нь зүрхний гаралтай шок байдаг • Ховор тохиолдолд зүрхний урагдлаар хүндэрдэг /ихэвчлэн урд ханын томоохон шигдээсийн үед/ • Эмнэлгийн гаднах зүрх зогсолтын ихэнх шалтгаан нь ховдлын фибрилляци байдаг /4 цагийн доторх/

4. Үндсэн ойлголт Титэм судасны цочмог хам шинж: • STEMI-st өргөгдсөн зүрхний шигдээс • NSTEMI-st өргөгдөөгүй зүрхний шигдээс • Unstable Angina- тогтворгүй бах

5. ТСЦХШ • Титэм судас гэнэт бүлэнгээр бөглөрсөнөөс зүрхний булчингийн үхжил болж бүрэн бүтэн байдал алдагдахад үүсдэг хам шинж юм. LM LAD LCX RCA

6. ТСЦХШ-ийн эмгэг жам Атеросклерозын товруу Хагарсан

7. St-өргөгдсөн ТСЦХШ-ийн үед St-өргөгдөөгүй ТСЦХШ-ийн үед ` ЗЦБ ЗЦБ

8. Зүрхний бах

9. Зүрхний цочмог шигдээсийн оношилгоо Суурь гурвал: • Асуумж болон эмнэл зүйн шинж • Зүрхний цахилгаан бичлэг • Зүрхний энзимүүд Бусад гурвал: • ЭХОКГ • Рентген • Ангиографи

10. Суурь гурвал: судас бөглөрсний дараа • Цээжээр өвдөх хамшинж • ЭКГ өөрчлөлт: • 10-30 минутын дотор • Т шүд өргөгдөнө ST өргөгдөнө урвууTQ шүд гарах • Зүрхний энзимүүд ихсэх • 2-4 цагийн дараа • Миоглобин Tn-I CK CK-MB

11. Асуумж болон эмнэл зүйн шинж • ТСЦХШ-ийн хэв шинжит цээжний өвдөлт • Өвчүүний ард дарж байгаа мэт, битүү өвдөлт • Дамжилтнь 2 гар, хүзүү, төвөнх, эрүү , дал руу дамжина • Дагалдан гарах хамшинж: Зүрх дэлсэх, хөлрөх, амьсгаадах дотор эвгүйрхэх, бөөлжих, айдас түгшүүр үүсэх • Амрах болон нитроглицерин хэлэн доор тавихад өвдөлт намдахгүй 15 минутаас дээш үргэлжлэх

12. Асуумж болон эмнэл зүйн шинж ТСЦХШ-ийн хэв шинжит бус цээжний өвдөлт • Цээжний бах, өвдөлт нь сэтгэцийн өөрчлөлттэй хамт илрэх (айдас түгшүүр):амьсгаадахзүрх дэлсэх муужрах • Цээж орчимд өвдөх, амьсгаадах • Өвдөлт нь байрлал өөрчлөгдөх болон байрлалтай холбоотой байх • Цээжний хэнхэрцгийн өвдөлт • Аюулхай орчмын өвдөлт, эмзэглэл Чихрийн шижинтэй ахимаг насны эмэгтэйчүүд

13. Асуумж болон эмнэл зүйн шинж • /ТСЦХШ/Сэдээх хүчин зүйлс: • Дасгал хөдөлгөөн • Сэтгэлийн хүчтэй цочрол • Яаралтай мэс заслын болон бусад цочмог эмгэгүүд • Өглөө /сэрсэний дараах хэдэн цагт/ өвөл • Зүрхний шигдээс, ховдлын тахикарди, фибрилляци, титмийн судасны эмгэгээр өвдөж байсан • Нөлөөлөх хүчин зүйлс: • Эрэгтэй болон цэвэршсэн эмэгтэйд илүү • Артерийн даралт ихсэх • Чихрийн шижин • Холестрол их байх • Тамхи • Таргалалт • Удамшил

14. Нэн яаралтай ялган оношлох аминд заналхийлсэн цээжний өвдөлтүүд • Гол судасны хуулрал • Уушгины артерын тромбоэмболи • Хүчдэлт пневмоторакс • Зүрхний чихэлдэлт • Улаан хоолойн урагдал

15. Зүрхний цахилгаан бичлэг

16. Хэвийн Ишеми— T шүд өндөрсөх, урвуу гарах (шигдээс),ST сегмент буух (бах) Гэмтэл— ST өргөгдөх, T урвах Шигдээс (цочмог)—эмгэгQ шүд,STсегмент, Tшүдөргөгдөхmay be inverted Шигдээс (үе шат нь тодорхой бус)—эмгэгQ шүд,ST сегментбаT шүд хэвэндээ орох ЗЦШ болон тогтвортой бахын үеийн ЭКГ дэх өөрчлөлт

17. Зүрхний шигдээсийн үеийн-ЗЦБ • ST>1 мм-ээс дээш өргөгдөх /дараалласан 2 холболтонд / • ST>0.5мм эсвэл сөрөг-T /зүрхний булчингийн цусан хангамжийн дутагдал/ • ST>1 мм-ээс доош буух /зэргэлдээ 2 холболтонд/ • Шинээр Гиссийн зүүн хөлийн хориг илрэх • Эмгэг Q шүд илрэх J цэг 0.04 second TP шугам ST-өргөгдөх=5.0 mm • ЭКГ өөрчлөлтгүй

18. Зүрхний шигдээсийн үеийн-ЗЦБ • Өөрчлөлтийн байршил • Тогтвортой өөрчлөлт • Даамжрах өөрчлөлт • < 2ц : шовх T • < 4ц : ST сегмент өргөгдөх • 4-6ц : Qшүд гарах, R шүдний өндөр буурах • 16-24ц : ST доош буух, сөрөг-T • 7 хоног : Q тогтвортой гарах

19. ЗЦБ-ээр байршил тодорхойлох

20. Зүрхний шигдээсийн өөрчлөлтийн байрлал ЗЦБ-т I high lateral aVR V1 septal V4 anterior aVL high lateral II inferior V2septal V5 lateral III inferior aVF inferior V3 anterior V6 lateral

21. Зүрхний шигдээсийн өөрчлөлтийн байрлал ЗЦБ-т

22. Урд-таславчийн шигдээс

23. Гиссийн зүүн хөлийн хориг (LBBB) Шинээр үүссэнбол зүрхний цочмог шигдээс

24. Зүрхний булчингийн баруун ховдлын шигдээс • V1-2 холболт нь яг өмнө талаас нь бичих боловч зүүн ховдлын цахилгаан идэвхжил баруун ховдлоос илүү илэрдэг иймээс баруун ховдлын шигдээсийг оношлоход ЗЦБ-ийн стандарт холболт нь хангалтгүй юм. • Доод ханын шигдээсийн хүндрэл нь ихэвчлэн даралт багасалт байна. 。 • V4 R -д ST- өргөгдөх нь баруун ховдлын шигдээсийн өвөрмөц шинж бөгөөд эмнэл зүйд онош тавихад туслана.

25. Доод-ар ба баруун ховдлын шигдээс

26. Зүрхний шигдээсийн анатомийн байрлал

27. Зүрхний энзимүүд • Миоглобин (1-4 ц) - өвөрмөц бус бөгөөд зүрхний бус эсүүдийн гэмтлийн үед ч ихэсдэг • CK-MB (3-12 ц) - Араг яс ба сийвэнд байдаг өвөрмөц чанар тропониноос багатай • Зүрхний тропонинууд (3-12 ц) /5-15 хоног/ - илүү өвөрмөц Хяналтыг үргэлжлүүлэх4~6ц тутам

28. ЭХОКГ • Тодорхой бус ТСЦХШ үед ханын хөдөлгөөний өөрчлөлтийг хянах • Зүрхний гаралтай шок үгдрээд байвал • Баруун ховдлын шигдээс сэжиглэж байвал • Бусад зүрхний эмгэгүүдээс ялгах • Хүндрэлүүдийг илрүүлэх • Ханын задрал • Ховдол хоорондын таславчийн цоорол • Хөхлөг булчингийн цусан хангамжийн хомсдол • Урагдлаас үүссэн хоёр хавтаст хавхлагын дутуу хаагдал

29. Рентген, ЭХО • Цээжний рентген эгц, хажуу зургаар • Зүрх томрох • Судасны багц • Уушгины хаван гм • Хэвлийн ЭХО • Доод хөндийн венийн дүүрэлт • Элэгний венийн өргөсөл гм

30. Титэм судасны зураг авах шинжилгээ /ангиографи/ • Титэм судасны • Бүтэц / үндсэн салаанууд/ • Нарийсал /нарийслын зэрэг/ • Байршил • Бусад өөрчлөлтийг /коллатерал/ тодорхойлно

31. Хүндрэл • Хэм алдагдал - Ховдлын фибрилляци - Ховдлын тахикарди - ховдлын эртэдсэн агшилт • Зүрхний шок • Зүрхний дутагдал

32. Эрт үеийн менежмент зорилго: Амь аврах, амьдралын чанарыг сайжруулах • БУЭ-г 30 минут дотор • Титэм судас тэлэх эмчилгээг 90 минут дотор эхлэх • Бүлэн уусгах эмийг аль болох эрт хэрэглэнэ: • Эхний 1 цагт 47% • Эхний 3 цагт 23% • Эхний 6-9 цагт 10,6%-аар нас баралтыг бууруулдаг

33. Эмнэлэг хүртэлх яаралтай тусламж • Эрт илрүүлэх • СAВD • Эрт үеийн нас баралт: нас баралтын 50 % орчим нь 4 цагийн дотор ховдлын жирвэлзэлээр • Сайн зохион байгуулагдсан эмнэлгийн яаралтай тусламжийн тогтолцоо нь: автомат тохируулагат дефибрилятор /AED/ амжилттай ашиглах, эрт үеийн эмчилгээ /MONA/ хийнэ. • ЗЦБ хийх • МОНА эмчилгээ • БУЭ-ий хяналтын хуудас бөглөөд хэрэв эсрэг заалтгүй бол эхэл

34. Яаралтай тусламжийн тасагт: (түргэн үнэлэх <10 min) Яаралтай үнэлэх/<10мин/ • Амин үзүүлэлтүүдийг хянах • Уян зүү тавих • ЗЦБ-хийх, мониторт хянах • Асуумж, бодит үзлэг хийх • Бүлэн уусгах эмчилгээ хийх эсэхийг шийдэх • Зүрхний биомаркеруудын түвшинг тодорхойлох • Цээжний рентген зураг авах /<30мин/ 4 нь гурвал: • A-B-C Анхны үнэлгээ • O2- судас авах- мониторын хяналт Амилуулах тусламж • АД-ЗЦТ-АТ Амин үзүүлэлтүүд • Тоо-эзэлхүүн-шахуургаялган оношилгоо, өвчний түүх, бодит үзлэг, лаборатор Өмнөх өвчний түүхэнд эсрэг заалт байхгүй бол БУЭ хийнэ

35. ТСЦХШ-н эрт үеийн менежмент • Цээжний өвдөлттэй өвчтөнд яаралтай хийх түргэвчилсэн клиник үнэлгээнд: • Артерийн даралтыг завсарлагатай үзэх • Захын судасны хүчилтөрөгчийн ханамж • Үргэлжилсэн ЗЦБ-ийн хяналт зэрэг багтдаг • 12 холболттой ЗЦБ /эхний 10 мин дотор/ • Морфин 0,3 мг өвдөлт намдтал титрлэн тарих • О2 өгөх /Хамрын ац гуурс болон нүүрний хошуувчаар/ • Нитроглицерин 0,5 мг хэлэн доор тавих • Аспирин165-325мг зажлуулах, шимүүлэх • ß-хориглогч эсрэг заалтгүй бол хэрэглэнэ • Уян зүү судсанд тавьж цусны шинжилгээ авах

36. Яаралтай эмчилгээ Яаралтай эмчлэх-MOНA /цээжний өвдөлт байвал/ • Морфин 3 мгсудсаарөвдөлт намдтал (~30мг) • O2эхний 6 ц туршSpO2>95% байлгах • Нитроглицерин 0.5 мгхэлэн доор тавих эсвэл цацлага 5 минтутам • Aспирин 165-325 мгзажлах, шимэх • ЗЦБ дээрх өөрчлөлтийг харгалзахгүйгээр

37. MOНA: Moрфин • Эсрэг заалт: • Артерийн даралт багасах < 100 • Амьсгал цөөрөх • Баруун ховдлын шигдээс буюу доод ханын шигдээсийн үед • Анхаарах! • Артерийн даралтыг хянах • Гиповолеми, • Баруун ховдлын шигдээс • Шоктой эмчилгээ хийгдэж байвал • Гаж нөлөө: • Амьсгал дарангуйлагдах • Дотор муухайрах, бөөлжих • Загатнах, гуурсан хоолойн агчил • Яагаад? • Өвдөлт намдаах • Тайвшруулах айдас дарах • О2 хэрэгцээг бууруулах • Хэзээ? • Өвдөлт тогтвортой үргэлжилвэл • Уушгины цочмог хаван • Агшилтын даралт>90 mm Hg • Гиповолеми байхгүй үед • Яаж хийх: • 3 мг судсаартитрлэн (энэ тохиолдолд булчинд хийхгүй) • Үр дүн өгтөл /өвдөлт намдтал/ 5 мин тутам давтана

38. MOНA: O2-Хүчилтөрөгч Яагаад? • Эсэд цус хомсорсоноор хүчилтөрөгчийн хангамж багасаж хэрэгцээ ихэсдэг Хэзээ? • ТСЦХШ гэж сэжиглэсэн үед, ялангуяа шигдээсээр хүндэрсэн үед Яаж? • Хамрын гуурсаар 4л/мин • Нүүрний хошуувчаар 15 л/мин • SPO2-мониторт 95%-аас дээш байлгах зорилгоор Анхаарах! • Уушгины архаг бөглөрөлт өвчтэй өвчтөнд өндөр урсгалтай О2 өгөхөөс зайлсхийх!!!

39. MOНA: Нитроглицерин Хэзээ? • ЗЦБ-ийнөөрчлөлт /24 - 48 цагийн дотор/ • Зүүн ховдлын дутагдал (Цочмог уушгины хаван эсвэл зүрхний дутагдал) • Цусны даралт ихсэх(Ялангуяа зүүн ховдлын дутагдлын шинжтэй) • Цээжээр гэнэт өвдөх • Өмнө нь шигдээс өгч байсан Яагаад? • Цус хомсролын гаралтай өвдөлтийг бууруулдаг • Венийн судас тэлэх • Цусны урсгалыг бууруулна • Зүрхний О2 хэрэгцээг бууруулна • Титмийн артерийг өргөсгөнө

40. MOНA: Нитроглицерин • Яаж өгөх: • 0,5 мг хэлэн доор эсвэл 2 удаа цацлагаар өгнө • 5 минут тутамд давтана • Тогтвортой цус хомсролтой,АД ихсэлттэй, уушигны цочмог хавантай үед 12.5 -25 мкг судсаар, 10-20 мкг/мин дуслаар /Яаралтай тусламжийн тасагт/ • Эсрэг заалт： • Агшилтын Даралт< 90mmHg • Тогтворгүй тахи болон брадикарди (<50 эсвэл >100удаа) • Баруун ховдлын буюу доод ханын шигдээстэй бол • Сүүлийн 24 цагийн дотор фосфодиэстеразагийн ингибитор хэрэглэсэн бол (Viagra) ACLS- 2010 Дагалдан гарах гаж нөлөө: толгой өвдөлт, АД буух, муужрах, зүрхний цохилт олшрох

41. Aспирин(ASA) • Яагаад? • Тромбоцитын наалдахыг хориглогч, тромбоксан А2-ийн ялгарлыг саатуулна • Бууруулж чадна • Зүрхний цочмог шигдээсийн нас баралтыг • Судасны хүндрэлүүдийг: • Гэнэт зүрхний шигдээс дахих • Гэнэтийн тархины шигдээс • Судасны гаралтай нас баралтыг

42. MONA: Aспирин • Яаж: • ТСЦХШ гэж сэжиглэсэн бүх өвчтөнд • 165-325 мгзажлуулж шимүүлж уулгана • Хэрэв дотор муухайрч, бөөлжиж байвал шулуун гэдсээр 300 мгхийнэ • Эсрэг заалт： • Харшилтай, аспиринд хэт мэдрэг • Элэгний цочмог эмгэгтэй, цус алдаж байгаа үед • Хоол боловсруулах дээд замаас цус алдаж байвал

43. Үйлдлийн механизм: Ялтас эсийн аденозин дифосфат резепторын хориглогч Зүрхний ноцтой хүндрэлүүд, нас баралтыг бууруулна Заалт: STEMI (ялангуяа <75 нас ) ТСЦХШ-ийг сэжиглэсэн гэвч Аспирин уулгаагүй Өмнө тавьсан тэлэгч нь нарийссан Тун: 1 шахмалд/ 75мг *4 шах /300мг уулгах үргэжлүүлээд хоногт 75мг 1шах Клопидогрел (плавикс)

44. Гепарин • Үйлдлийн механизм: шууд бус тромбын хориглогч /AT III хамт/ • Реперфузи эмчилгээнд санал болгодог • 60 нэгж/кг –аар нэг удаа судсаар дараа нь 12 нэгж/кг/цагаар шахуургаар үргэлжилсэн байдлаар цагт 1000 нэгжээс ихгүй хийнэ. • aPPT 1.5 ~ 2 дахин уртасгахыг зорино/50 – 70 сек/

45. Бага молекул жинтэй гепарин • Үйлдлийн механизм: -Xaхүчин зүйлийн хориглогч • Заалт: • ТСЦХШ (ACS/NSTEMI/UA) • Зүрхний шигдээс STEMI ( < 75 наснаас) • Тун: • Enoxaparin: 1мг/кг арьсан доор • Анхаарах зүйл! • Цус алдалт болон эрсдэл байвал

46. Эсрэг заалт: - Зүрхний цочмог дутагдал - АД агшилтын <100 мм МУБ - Цочмог багтраа (амьсгалын гуурсны агчил) - АВ хориг II-III-зэрэг Анхаарах нь: - Зүрхний цочмог дутагдалын эхлэл - ЗЦ <60 удаа - Цочмог багтрааны асуумжтай - Инсулин хамааралт чихрийн шижин - Захын судасны цочмог өвчнүүд ß-бета хориглогч • Үйлдлийн механизм:ß-адренорецепторт хориг үүсгэнэ • Зүрхний цохилт, артерийн даралт, зүрхний булчингийн агшилтыг бууруулна • АВ зангилааны дамжуулалтыг бууруулна • Ховдлын жирвэлзлийн тохиолдлыг багасгана

47. Титэм судасны цусан хангамжийн сэргэлт /Coronary Reperfusion Strategy/ • Бүлэн уусгах эмчилгээ Thrombolytic therapy (thrombolytic agents) • Титэм судсан дотуурх эмчилгээ Percutaneous Coronary Interventions (PCIs)

48. Бүлэн уусгах эмчилгээний цаг хугацааны хамаарал • Асуумжинд цээжний өвдөлт эхлээд < 12 цагт/ялангуяа < 3цагт/ • Титэм судас эргэн сэргээх эмчилгээг хойшлуулж болохгүй, эмнэлгийн тусламж аваад > 90 минут (Door-to-ballon) – (Door-to-needle) > 1hr • ЗЦБ-т зүрхний цочмог шигдээс байвал • ST өргөгдсөн • Шинэ болон шинэ байж болох Гиссийн Зүүн Хөлийн хориг • БУЭ хийхэд туйлын эсрэг заалт байхгүй бол!!!

49. Бүлэн уусгах эмчилгээний үр дүн ба цагийн хамаарал

50. Бүлэн уусгах эмүүд Door-to-drug : < 30 min /эмнэлгийн хаалгаар орсоноос хойш БУЭ эхлэх хүртэлх хугацаа < 30 мин/ 1. Алтеплаза (TPA /Alteplase/) • 15 мг судсаар аажим шахаж , 0.75мг/кг x 30 минутын турш венийн судсаар дуслаар ( 50 мм МУБ-аас хэтрүүлэхгүй байх), үүний дараа 0.5 мг/кг x 60 минутынтурш венийн судсаар дуслаар (35 мг-аас хэтрүүлэхгүй) 2. Урокиназа /Urokinasa/ • 2,0 сая нэгжийг 0,9%-ийн 20мл натри хлоридын уусмалд найруулж судсаар аажим шахна, эсвэл 1,5 сая нэгжийг эхлээд судсаар аажим шахаж тариад, дараа нь 1,5 сая нэгжийг 1 цагийн турш венийн судсаар дусаана