Húgyúti fertőzések jelentősége

1. Húgyúti fertőzések jelentősége • gyakoriak (leggyakoribb bakteriális infectió) • nők > felében az élete folyamán min. 1x • évente a felnőtt nők >10 %-ában min. 1x • minden populáció érintett: csecsemő → aggastyán • változatos kórformák: tünetmentes bakteriuria→ urosepsis • klinikai következmények > acut fertőzés hatása vesefunkció↓, hypertonia, magzati - anyai morbiditás • költségvonzatuk jelentős: pl. acut cystitis miatti orvoshoz fordulás közvetlen költsége USA-ban 1,6 milliárd USD/év • kezelésük hatással van az antibiotikum rezisztenciára

2. Fogalmak

3. Steril pyuria okai • atípusos kórokozó: • chlamydia, ureaplasma, mycoplasma, • Mycobakt. tuberculosa, gomba • gátlószer jelenléte a vizeletben • antibiotikum szedés, • kontamináció fertőtlenítővel mintavételnél • idült vagy acut intersticiális nephritis pl. analgetikum nephropathia • húgyútak rendellenessége • nephrolithiasis • uroepithelialis tumor • vaginalis kontamináció: kolpitis

4. Pathogenesis • Ascendálófertőzés: 97%-ban lépcsői: 1. periurethralis kolonizáció 2. bejutás a húgyhólyagba 3. szaporodás a húgyhólyagban 4. vesicouretralis reflux (gyermek) 5. intrarenalis reflux (VUR mellett 8évig) kórok.: Gram neg. bélbakt., leggyakr. E.coli • Haematogen fertőzés - 3%-ban lépcsői: 1. távoli góc létrehozása 2. vérárammal vesébe jutás kórok: Staph.au., Candida, Pseudo.,Salmonella hemocult. + urina: E. coli= urosepsis valószínű hemocult. + urina: Staph.au.= egyéb góc keresés!

5. Húgyúti fertőzésre hajlamosító anatomiai rendellenességek • Pyelon: kő, cysta, tumor, papilla necrosis • Ureter: VUR, duplex, strictura kő, retroperitoneális tumor v. fibrosis, terhességi dilatáció • Húgyhólyag: neurogen hólyag, diverticulum, prolapsus • Húgycső: prostata hyperplasia v. tumor urethra strictura

6. 2. Húgyúti fertőzések komplikáló tényezői Nem: férfiakban mindig komplikáltnak tekintendő Életkor: < 18 év v. >65 év Metabolikus állapot: terhesség, diabetes mellitus Immunsuppressiv állapot: pl. vesetranszplantáció Vese/húgyúti strukturális v. funkcionális eltérés: pl. obstructio,kő, VUR, veseelégtelenség Urológiai beavatkozás:<14 nap v. idegentest jelenléte Rezisztens kórokozó gyanúja: kórházi kezelés<14 nap antibiotikum/húgyúti infectio <30 nap 1Dysuriás felnőtt nő (18-65 év) (fájdalmas, gyakori, sürgető vizelés) 2Van anamnesztikus komplikáló tényező? van nincs 3Van pyelonephritisre utaló tünet? (láz, deréktáji fájdalom, hányinger) Komplikált húgyúti fertőzés van nincs Szövődménymentes akut pyelonephritis 4Van más urogenitális betegségre utaló tünet? van Nőgyógyászati vizsgálat Urethritis, kolpitis nincs nincs 4. Kolpitisre, urethritisre utaló tünetek Dysuria kezdete: elhúzódó >7 nap, intermittáló Kisérő tünetek: hüvelyi folyás (urethra / cervix) hüvelyi viszketés, bűz, dyspareunia Sexuális átvitel nagy rizikója új / több sexuális partner < 3 hó partner valószínű fertőzöttsége barrier fogamzásgátlás hiánya < 25 év, egyedülálló családi állapot Postmenopausa: oestrogenhiány Vizelet: pyuria nincs v. „steril”, haematuria nincs 5Vizeletvizsgálat; van pyuria? (tesztcsík, üledék) 6Szövődménymentes acut cystitis (vizelet tenyésztés nem szükséges)

7. 2. Húgyúti fertőzések komplikáló tényezői Nem: férfiakban mindig komplikáltnak tekintendő Életkor: < 18 év v. >65 év Metabolikus állapot: terhesség, diabetes mellitus Immunsuppressiv állapot: pl. vesetranszplantáció Vese/húgyúti strukturális v. funkcionális eltérés: pl. obstructio,kő, VUR, veseelégtelenség Urológiai beavatkozás:<14 nap v. idegentest jelenléte Rezisztens kórokozó gyanúja: kórházi kezelés<14 nap antibiotikum/húgyúti infectio <30 nap 1Dysuriás felnőtt nő (18-65 év) (fájdalmas, gyakori, sürgető vizelés) 2Van anamnesztikus komplikáló tényező? van nincs 3Van pyelonephritisre utaló tünet? (láz, deréktáji fájdalom, hányinger) Komplikált húgyúti fertőzés van nincs Szövődménymentes akut pyelonephritis 4Van más urogenitális betegségre utaló tünet? van Nőgyógyászati vizsgálat Urethritis, kolpitis nincs nincs 4. Kolpitisre, urethritisre utaló tünetek Dysuria kezdete: elhúzódó >7 nap, intermittáló Kisérő tünetek: hüvelyi folyás (urethra / cervix) hüvelyi viszketés, bűz, dyspareunia Sexuális átvitel nagy rizikója új / több sexuális partner < 3 hó partner valószínű fertőzöttsége barrier fogamzásgátlás hiánya < 25 év, egyedülálló családi állapot Postmenopausa: oestrogenhiány Vizelet: pyuria nincs v. „steril”, haematuria nincs 5Vizeletvizsgálat; van pyuria? (tesztcsík, üledék) 6Szövődménymentes acut cystitis (vizelet tenyésztés nem szükséges)

8. 6. Rövid terápia cystitisben fluorokinolon (norfloxacin 2 x 400 mg), 3 nap trimethoprim/sulfamethoxazol 2x 960 mg, 3 nap amoxicillin/clavulansav 3x 375 mg, (3)-5 nap cefalosporin (cephalexin 4x500 mg), 5 nap nitrofurantoin3-4 x 100 mg, 5 nap 6Szövődménymentes acut cystitis 7Rövid terápia (3-5 nap), 7abetegtájékoztatás nem 9Tünetek perzisztálnak v. 2 héten belül kiújulnak 7a. Betegtájékoztatás Antibiotikum szedés előírt adagban, ideig Bőséges (2 liter) folyadék fogyasztása Esetleges mellékhatás (kiütés, hányinger) Kiegészítő fogamzásgátlás Kontroll, 3 nap múlva ha nem javul Kontroll, ha 2 héten belül kiújul a panasz Tünetek megszűnnek? igen 8Kontroll nem indokolt 23Komplikált húgyúti fertőzés 10Tünetek ismétlődnek 2 hét után 10. Megelőző intézkedések Bővebb folyadékbevitel, áfonya-juice Pessarium / spermicid gél kerülése Vizelés gyakran, lefekvéskor/ aktus után Székrekedés, kádfürdő kerülése Ostrogen krém postmenopausaban 1Dysuriás felnőtt nő 11Reccuráló cystitis (>2 cystitis /félév) 11. Aktust követő egyszeri terápia trimethoprim/sulfamethoxazol 240-480 mg kinolon (főleg norfloxacin 200-400 mg) nitrofurantoin 50-100 mg 12Megelőző intézkedések 13Aktust követő egyszeri terápia van Szexuális aktussal kapcsolat? 13. Folyamatos kisadagú profilaxis (este lefekvés előtt, 6-24 hónapig) trimethoprim/sulfamethoxazol 240 mg vagy másnaponta 240 mg norfloxacin 200 mg nitrofurantoin 50-100 mg cefalexin 250 mg nincs 15Intermittáló rövid önkezelés 14Folyamatos kisadagú profilaxis

9. 19. Per os kezelés (szövődménymentes pyelo- nephritis és komplikált húgyúti fertőzés) Elsődlegesen javasolt pefloxacin 2 x 400 mg ofloxacin 2 x 200 mg ciprofloxacin 2 x 500 mg levofloxacin 1 x 250-500 mg amoxacin/clavulansav 3 x 625 mg ampicillin/sulbactam 2-3 x 375 –750 mg Másodlagosan javasolt (antibiogram alapján) cefuroxim 2 x 500 mg cefixim 1x 400 mg cefatemet 2 x 500 mg ceftibuten 1 x 400 mg trimethoprim/sulfamethoxazol 2x 960 mg 16Szövődménymentes acut pyelonephritis (láz, deréktáji fájdalom, hányinger +/- dysuria) 17Pyuria kimutatás, vizelet tenyésztés 18Kórházi elhelyezés szükséges? nem igen Enyhe klinikai kép mérs. láz/fájdalom Súlyos klinikai kép magas láz, hányinger 20. Parenterális kezelés (szövődménymentes pyelonephritis és komplikált húgyúti fertőzés) Mérsékelten súlyos: fluorokinolonokmint 19. pontban cefalosporinok (2-3. gen.) cefuroxim 2-3 x 0,75- 1,5 g cefoxitin 2 x 1-2 g cefotaxim 3 x 1 g ceftriaxon 1 x 1-2 g béta-laktamáz stabil penicillinek amoxacillin/clavulansav 3-4 x 1,2 g ampicillin/sulbactam 3-4 x 1,5 g aminoglycosid genta-/brula-/netilmicin 1x 3-5 mg/kg amikacin 1x 7-15 mg/kg Súlyos állapot, ismételt/ kórházi fertőzés fluorokinolon + aminoglycosid cefalosporin + aminiglycozid beta-laktamáz stabil penicillin + aminoglycozid 19Per os kezelés (empirikus) 20Parenterális kezelés (empirikus) Javulás 3 napon belül? igen nem 21Célzott kezelés per os, 7-10 nap 23Komplikált húgyúti fertőzés 22Gyógyulás utáni tenyésztés? Relapsus 2 héten belül

10. Asymptomás bakteriuria terhességben • ok: ureter/pyelon dilatáció (j>b), főleg hormonális hatás • jelentőség: gyak.: 6-8%, de ebből pyelonephritis: 30-40% • különösen gyakori; ha van egyéb hajlamosító tényező! Tx, dial., reflux/obstr.NP, ren polycyst., diabetes mell. korábbi cystitisek! • diagnózis: tenyésztés jó csak ! (9-16. hét, majd havonta) 7-9.hó: ül. sok fvs infectio nélkül is! • szövődmény: 1. APN: magzati és anyai károsítás 2. gyakoribb koraszülés, kissúlyú magzat3. vesefunkcióromlás? praeeclampsia? • terápia: PN gyakoriságot 80-90%-kal csökkenti 5-10 nap antibiogram alapján (ált. béta-laktám) kontroll teny., sz.e. ismétlés, sz.e. este 1 tb nitrofurantoin terhesség végéig

11. Állandó katéterrel, urológiai idegentesttel rendelkezők • Sign. bakteriuria: naponta 5-8%-kal nő, 30 nap után 100% • Patogen.: 1. katéter behelyezéskor 2. katéter mellett extraluminalisan – inkább nők 3. intraluminálisan (zárt rendszer sérülése- ffi) • Mikrobiol.: polymikrobas, gomba (saját flóra-környezet) • Bakteriális biofilm: polysach. matrixban mikrokoloniák ujabb planktonikus bakt. kötése→filmnövekedés urea hasítás→struvit-apatit kövesedés→obstr. • Teendő : tünetmentes egyénben általában nem kezelendő foly. antibiot. profilaxis csak a rezisztenciát emeli • Symptomás fertőzések: láz (>40% bakteriaemia) mindig kezelni kell azonnal, majd teny. alapján 2 hétig

12. Katéter fertőzések megelőzése • Bizonyítottan hatásos intézkedések • katéterezés csak szükség esetén • lehető leghamarabb katéter eltávolítás • intermittáló v. condom kat. (nincs obstr., kooperál) • katéter behelyezés aseptikus körülmények közt • zárt, steril rendszer biztosítás (mintavételkor is) • ne legyen obstructio (ne dugja be) • ne legyen visszafolyás (zsák a betegszint alatt!) • beteg és ápolószemélyzet megfelelő oktatása • rendszeres katétercsere (4 hét) • Tünetmentes esetben javasolt tenyésztés és/v. kezelés • állandó katéter megszüntetése előtt, után • 2-3 havonta az ureáz termelő bakt. szűrésére • magas rizikójú beteg katétercseréjénél 3 napos kezelés