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生殖系统和乳腺疾病. 一、 子 宫 颈 疾 病. 慢性子宫颈炎 子宫颈上皮非典型增生和原位癌 子宫颈癌. 1 、慢性子宫颈炎 [ 概述 ] 子宫颈炎是育龄妇女的常见病。多因分娩、流产或手术损伤宫颈，病原体侵入而感染。此外，与性生活过频、物理或化学刺激、子宫内膜炎、阴道炎亦有一定关系。. [ 病原体 ] 链球菌、肠球菌、大肠杆菌和葡萄球菌。沙眼衣原体、淋球菌、单纯疱疹病毒、人乳头状瘤病毒等 [ 病理分类 ] 宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈腺体囊肿等。 [ 临床表现 ] 白带增多、腰骶痛、尿路刺激症状和不孕等。. 1 、宫颈糜烂：是慢性宫颈炎最常见的病理改变 。
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一、 子 宫 颈 疾 病 • 慢性子宫颈炎 • 子宫颈上皮非典型增生和原位癌 • 子宫颈癌
1、慢性子宫颈炎 [概述] 子宫颈炎是育龄妇女的常见病。多因分娩、流产或手术损伤宫颈，病原体侵入而感染。此外，与性生活过频、物理或化学刺激、子宫内膜炎、阴道炎亦有一定关系。 [病原体]链球菌、肠球菌、大肠杆菌和葡萄球菌。沙眼衣原体、淋球菌、单纯疱疹病毒、人乳头状瘤病毒等 [病理分类]宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈腺体囊肿等。 [临床表现]白带增多、腰骶痛、尿路刺激症状和不孕等。
1、宫颈糜烂：是慢性宫颈炎最常见的病理改变。1、宫颈糜烂：是慢性宫颈炎最常见的病理改变。 ●真性糜烂:子宫颈阴道部鳞状上皮坏死脱落形成 的表浅缺损，较少见。 ●假性糜烂:宫颈鳞状上皮缺损处，被宫颈管内柱 状上皮外移覆盖，由于单层柱状上皮 很薄，使上皮下血管容易显露而呈红色， 像糜烂一样。
宫颈糜烂 正常宫颈 肉眼观：淡红色 鲜红色 光 滑 粗 糙
慢性子宫颈炎：粘膜下层有淋巴细胞浸润和出血慢性子宫颈炎：粘膜下层有淋巴细胞浸润和出血 光镜： 子宫颈非特殊性炎症。 宫颈黏膜充血水肿、间 质内有慢性细胞浸润。 宫颈上皮可伴有不同程 度增生及鳞状上皮化 生。可有子宫颈囊肿形成。
2、子宫颈腺潴留囊肿 子宫颈黏膜腺体被增生的纤维组织压迫，腺体在潴留扩张成囊状。检查时见宫颈表面突出多个数毫米大小白色或青白色小囊肿，内含无色粘液。
3、宫颈息肉： 慢性炎症时，宫颈粘膜上皮、腺体和间质结缔组织局限性增生，形成单个或多个带蒂的鲜红色息肉，从宫颈管内或在宫颈外口突出，直径多在1cm以下，血管丰富，触之易出血。 • 肉眼：直径数毫米到数厘米不等。呈粉白色或粉红色，常有蒂。
镜下：主要由腺体和结缔组织构成。间质充血、水肿及多少不等的慢性炎性细胞浸润。表面被覆单层柱状上皮或鳞状上皮。宫颈息肉属良性瘤样病变，切除即可治愈，恶变率很低，在1％以下。镜下：主要由腺体和结缔组织构成。间质充血、水肿及多少不等的慢性炎性细胞浸润。表面被覆单层柱状上皮或鳞状上皮。宫颈息肉属良性瘤样病变，切除即可治愈，恶变率很低，在1％以下。 • 【临床病理联系】 • 白带增多 • 疼痛 • 膀胱症状 • 不孕 子 宫 颈 息 肉
二、子宫颈上皮非典型增生和原位癌 1、非典型增生 属于癌前病变。子宫颈上皮层内出现异型细胞，细胞大小、形态不一，核大、浓染、染色质增粗、形状不规则、核分裂像增多、有病理性核分裂、细胞极性紊乱等。分轻、中、重三度： 轻度：异型细胞局限于上皮层的下1/3区。 中度：异型细胞累及上皮层的下1/3～2/3区。 重度：异型细胞超过上皮层的下2/3，尚未达到全层。
正常鳞状上皮 轻度非典型增生 中度非典型增生 重度非典型增生
2、子宫颈原位癌 原位癌：上皮全层极性消失，细胞显著异型，核大，深染，染色质分布不均，有核分裂相。但病变仍限于上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。 原位癌累及腺体：原位癌的癌细胞可由表面沿基底膜伸入腺体内，致使腺体原有的柱状细胞为多层异型鳞状细胞所替代，但腺管轮廓尚存，腺体基底膜完整。
子宫颈原位癌: 全层皆为异型细胞，但基底膜完整
CIN的分类 子宫颈上皮内瘤变: CINⅠ：相当于轻度非典型增生，异型细胞局限于 上皮层的下1/3区 。 CINⅡ ：相当于中度非典型增生，异型细胞占上皮 层的下1/3 ～2/3区 。 CINⅢ级：重度非典型增生+原位癌，异型细胞超过 上皮层的下2/3，还没有达到全层时为前 者；异型细胞占上皮全层，但基底膜完 整为原位癌。
正常 非典型增生 原位癌 浸润癌
三、子宫颈癌 [概述] 宫颈癌是宫颈阴道部或宫颈管内的上皮细胞所发生的癌变。组织学类型包括鳞癌、腺癌和未分化癌。鳞癌最多见，约占90%左右。宫颈癌是全球妇女恶性肿瘤中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。宫颈癌患者的平均发病年龄各地不一，但多在40～60岁左右。发病率一般农村高于城市，山区高于平原。死亡率最高的是山西省，最低的是西藏自治区。
迄今为止，宫颈癌的病因尚无定论，多数作者认为是多种因素作用的结果。迄今为止，宫颈癌的病因尚无定论，多数作者认为是多种因素作用的结果。 病因 原因： 1、性行为 2、宫颈糜烂与裂伤 3、包皮垢因素 4、病毒感染：单纯疱疹病毒II型 人类乳头状瘤病毒 人类巨细胞病毒 5、性激素因素
肉眼分型 • 糜烂型：病变处粘膜潮红、呈颗粒状、质脆，触之易出血。组织学上多属原位癌和早期浸润癌。 • 外生菜花型：癌组织主要向子宫颈表面生长，形成乳头状或菜花状突起，表面常有坏死和浅表溃疡。 • 内生浸润型：癌组织主要向子宫颈深部生长，使子宫颈前后唇增厚变硬，表面常较光滑。 • 溃疡型：癌组织除向宫颈深部浸润外，表面同时有大块坏死脱落，形成溃疡，似火山口状。
外生菜花型 内生浸润型 溃疡型宫颈癌： 宫颈明显肥厚，大部分被癌组织所浸润，表面有结节及广泛坏死，形成巨大溃疡。
早期浸润癌 (一) 子宫颈鳞癌 浸润癌 80%-95% 1. 早期浸润癌或微小浸润癌 在原位癌基础上，癌细胞小团穿破基底膜，似泪滴状侵入基底膜附近固有膜间质中，浸润深度不超过5mm，宽度不超过7mm。肉眼不能判断，临床上无特征。 2．浸润癌： 癌组织突破基底膜，明显浸润到间质内，浸润深度超过基底膜下5mm。
高分化浸润性鳞状细胞癌 在腺体基底可见早期间质浸润
（二）子宫颈腺癌 • 发生率:较少见，约占宫颈浸润癌的10％～25％。 • 发病年龄:平均56岁，较鳞癌患者的平均年龄大5岁。在20岁以下青年女性的宫颈癌中，则以腺癌为多。 • 组织发生：来源于被覆宫颈管表面和颈管内腺体的柱状上皮。
4、病理变化 大体：与鳞癌基本相同。 光镜：可见腺体结构，甚至腺腔内有乳头状突起。腺上皮增生为多层，细胞低矮，异型性明显，可见核分裂象。如癌细胞充满腺腔，以致找不到原有腺体结构时，往往很难将腺癌与分化不良的鳞癌区别。如腺癌与鳞癌并存时称为宫颈腺鳞癌。 组织学类型： ◆原位腺癌 ◆早期浸润腺癌 ◆浸润腺癌
子宫颈癌的扩散和转移 主要扩散途径： 直接蔓延：整段子宫颈、阴道穹窿、阴道壁、宫旁及盆壁组织、膀胱、直肠等。 淋巴道转移：宫颈癌最重要和最多见的转移途径，经子宫旁淋巴结、闭孔、髂内、髂外、髂总、腹股沟及骶前淋巴结 、锁骨上淋巴结。 血行转移：在宫颈癌少见，晚期可转移到肺、骨、肝。
临床病理联系 • 早期无症状，类似宫颈糜烂。 • 不规则阴道流血及接触性出血（癌组织破坏血管）。 • 白带增多，腥臭味（癌组织刺激腺体分泌）。 • 下腹部及腰骶部疼痛（癌组织浸润盆腔神经）。 • 子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘（癌组织侵及膀胱或直肠）。 预 后 预后取决于临床分期，原位癌与早期浸润癌经及时治疗，绝大多数预后良好。局限于子宫颈的浸润癌术后5年生存率达90%，而浸润至直肠或膀胱，或发生远处转移的病例，其5年生存率仅有10%左右。
第三节 滋养层细胞疾病 是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。共同特征是滋养层细胞异常增生，患者血清及尿液中人绒毛膜促性腺激素（HCG）增高。滋养细胞是胎儿的附属物，对母体而言是同种异体移植物，在其病理特点、生物学行为和临床表现都独具一格，不同于其他疾病。 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌
正常绒毛结构 绒毛膜：由滋养层和衬于其内面的胚外中胚层组成。植入完成后，滋养层已分化为合体滋养层和细胞滋养层两层，继之细胞滋养层的细胞局部增殖，形成许多伸入合体滋养层内的隆起，这时，表面有许多突起的滋养层和内面的胚外中胚层合称为绒毛膜。内面的胚外中胚层分化为结缔组织和血管。
绒毛膜为早期胚胎提供营养和氧气，部分绒毛膜（丛密绒毛膜）参与组成胎盘。绒毛膜发生病变，如滋养层细胞过度增生、绒毛内结缔组织变性水肿（水泡状胎块）、滋养层细胞癌变（绒毛膜上皮癌）等，不仅严重影响胚胎的发育，还危及母体健康。绒毛膜为早期胚胎提供营养和氧气，部分绒毛膜（丛密绒毛膜）参与组成胎盘。绒毛膜发生病变，如滋养层细胞过度增生、绒毛内结缔组织变性水肿（水泡状胎块）、滋养层细胞癌变（绒毛膜上皮癌）等，不仅严重影响胚胎的发育，还危及母体健康。 1-3月，胎盘绒毛膜绒毛较大并且被细胞滋养层和合体滋养层覆盖，绒毛内血管不是很明显。
一、葡萄胎 又称水泡状胎块，是胎盘绒毛的一种良性病变，20岁以下或40岁以上多见，可能与卵巢功能不足或衰退有关。多数学者认为葡萄胎是一种良性滋养层细胞肿瘤，但也有人认为它是一种病理性妊娠，可能是胚胎缺陷或胚胎早期死亡后绒毛发生继发性退变的结果。以长江以南及沿海各地较高。
（一）大体观察: 大部或全部胎盘绒毛因间质水肿而显著肿胀，形成薄壁透明水泡，内含清液。大小不一，直径0.5～2cm，之间有细蒂相连，形状极似葡萄，不侵入肌层。 • [分类] • 完全性葡萄胎：（约70％）所有绒毛都形成葡萄状物，没有胎儿或其附属物. • 部分性葡萄胎：（约30％）部分绒毛形成葡萄状，仍有部分正常绒毛，伴有或不伴有胎儿或其附属物。
部分性葡萄胎 完 全 性 葡 萄 胎 大 体 标 本
（二）镜下观察: • 绒毛间质水肿呈水泡样，间质细胞消失，仅见基质。 • 多数绒毛间质中血管消失，偶见早期水肿的绒毛可见少数血管，表明血管无功能。 • 两种滋养层细胞呈不同程度的增生，以不同比例混合存在。
完全性葡萄胎：绒毛肿大、间质无血管、滋养细胞增生。完全性葡萄胎：绒毛肿大、间质无血管、滋养细胞增生。
46XX 自我复制 空卵子 23X 23X 46XY 空卵子 23Y 69XXY 23X 46XY 23X or Y 69XXX or 69XXY 23X 23X or Y 完全性葡萄胎发生机制 90% 10% 部分性葡萄胎发生机制
[临床病理联系] • 子宫明显增大，超出正常妊娠月份的子宫大小。 • 无胎心、胎动，胚胎常早期死亡，故子宫虽可大如5个月妊娠，但听不到胎心。 • HCG增高。由于滋养层细胞显著增生，胎盘激素分泌显著增多，其中以HCG增多意义最大。 • [预后] • 80%-90%可治愈，10%可发展为侵蚀性葡萄胎，2%-3%可发展为绒毛膜癌。
二、侵蚀性葡萄胎 也称恶性葡萄胎，多数继发于葡萄胎之后。侵蚀性葡萄胎与良性葡萄胎不同之处是前者水泡状绒毛侵入子宫肌层，且往往侵入深肌层，引起组织破坏，甚至穿破肌壁引起大出血，并可转移至邻近或远处器官（如肺、脑等）。 临床表现： ①葡萄胎排出后，血或尿中HCG持续阳性； ②阴道持续或间断不规则流血； ③胸片示肺内有转移灶； ④有时阴道可出现紫蓝色结节，破溃时可发生反复大出血。
三 、绒毛膜癌 绒毛滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤，简称绒癌。 绝大多数与妊娠有关：50%继发于葡萄胎后；25%继发于自然流产；20%发生于正常分娩后；5%发生于早产、异位妊娠。偶尔亦见于绝经期妇女（可能是潜伏期较长之故）。少数可发生于性腺或其它组织的多潜能细胞。 20岁以下、40岁以上女性为高危年龄，发病和年龄密切相关提示该肿瘤可能发生于非正常的受精卵，而非来自于绒毛膜上皮。
肉眼观察 绒癌多发生在子宫，但也有只有转移灶出现。子宫体不规则增大，可形成单个或多个宫壁肿瘤，呈深红、紫或棕褐色，直径2～10cm，为出血坏死组织，质脆，极易出血。
镜 下 1、瘤组织由分化不良的两种滋养层细胞组成，即细胞滋养细胞和合体滋养细胞。这两种细胞排列紊乱 ，常侵入肌层和血管。 2、细胞滋养细胞界限清楚，胞浆丰富而淡染，核大而圆，核膜增厚，核空泡状。 3、合体滋养细胞体积大，形态不规则，胞浆丰富红染或嗜双色性，核椭圆形深染。 4、绒癌组织无间质，不形成绒毛结构 ，无血管，常伴广泛出血坏死。
绒毛膜癌：肿瘤由细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞组成，均可见异型性，肿瘤内无间质和血管。绒毛膜癌：肿瘤由细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞组成，均可见异型性，肿瘤内无间质和血管。
似细胞滋养层细胞 似合体滋养层细胞
临床情况 主要临床表现：是在葡萄胎、流产或足月产后阴道持续不规则流血，血及尿中HCG浓度显著升高。 易侵入血管，主为血行转移，最多见转移至肺，其次为阴道、脑、肝、脾、肾、肠等。自应用化疗后，绒癌的死亡率已显著下降。
葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒癌的鉴别要点 葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌 生物学行为 良性 低度恶性 高度恶性 形态 绒毛结构 有 有 无 细胞异型性 无 轻度 明显 肌层浸润 无 有 有 转移 无 可有 有 预后 好 较好 差
三、乳腺癌 [概述] 来自乳腺终末导管小叶单元的恶性肿瘤。在我国居女性恶性肿瘤的第一位。 [发病年龄]常发生于40-60岁左右的妇女，35岁以前很少见。男性乳腺癌约占1%。 [发生部位]乳腺外上象限， 其次为乳腺中央区和其他象限。 [发生原因]可能与雌激素长期作用、家族遗传倾向、环境因素等有关。患者女性亲属中乳腺癌的发病率高于常人2～3倍。
未婚是导致乳腺癌的危险因素之一。事实表明修女、独身女性、结婚较迟和婚姻持续时间短的女性，乳腺癌的发病率普遍较高。初产年龄大于30岁将增加乳腺癌的危险性。初潮年龄在12岁以前者，比在13岁以后者患乳腺癌危险性增加4倍以上。45岁绝经比50岁绝经者，患乳腺癌的危险性减少30%。另外，月经周期短的妇女发生乳腺癌的危险性大，高产次的妇女患乳腺癌的机率小，哺乳可降低乳腺癌的发生的危险性。肉类、煎蛋、黄油、奶酪、甜食、动物脂肪等可增加乳腺癌危险性，而绿色蔬菜、水果、鲜鱼、低脂奶制品则可减少乳腺癌的危险性。未婚是导致乳腺癌的危险因素之一。事实表明修女、独身女性、结婚较迟和婚姻持续时间短的女性，乳腺癌的发病率普遍较高。初产年龄大于30岁将增加乳腺癌的危险性。初潮年龄在12岁以前者，比在13岁以后者患乳腺癌危险性增加4倍以上。45岁绝经比50岁绝经者，患乳腺癌的危险性减少30%。另外，月经周期短的妇女发生乳腺癌的危险性大，高产次的妇女患乳腺癌的机率小，哺乳可降低乳腺癌的发生的危险性。肉类、煎蛋、黄油、奶酪、甜食、动物脂肪等可增加乳腺癌危险性，而绿色蔬菜、水果、鲜鱼、低脂奶制品则可减少乳腺癌的危险性。
