1 / 52

OSNOVE PREVENCIJE KARDIOVASKULARNIH BOLESTI

OSNOVE PREVENCIJE KARDIOVASKULARNIH BOLESTI. Prof dr Mirjana Šumarac-Dumanović. Primarna i sekundarna prevencija KVB. Primordijalna prevencija Prevencija nastanka faktora rizika Primarna prevencija Preventivne mere u pacij e nata be z dijagnoze KVB , ali sa faktorima rizika

gisela-hutchinson
Download Presentation

OSNOVE PREVENCIJE KARDIOVASKULARNIH BOLESTI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. OSNOVE PREVENCIJE KARDIOVASKULARNIH BOLESTI Prof dr Mirjana Šumarac-Dumanović

  2. Primarna i sekundarna prevencija KVB • Primordijalna prevencija • Prevencija nastanka faktora rizika • Primarna prevencija • Preventivne mere u pacijenata bez dijagnoze KVB, ali sa faktorima rizika • Sekundarna prevencija • preventivne mere u u pacijenata sa dijagnozom KVB • Diabetes mellitus = dijagnozi KVB

  3. 3 tipa intervencija • 1. Terapijske intervencije za sekundarnu prevenciju za pacijente sa poznatom KVB (farmakološke intervencije) • 2. Identifikacija visoko-rizičnih osoba za primarnu prevenciju preko masovnih screeninga ili pojedinačnih slučajeva (lipidni profil, KP..) • 3. Opšte preporuke koje se šire u populaciji za primarnu prevenciju (preporuke o dijeti i fizičkoj aktivnosti) • * Implementacija zahteva praktičan sistematski pristup usmeren ka prioritetnim intervencijama i raspoloživim resursima

  4. Uvod • Framingham Heart Study je donela modernoj medicni termin “Risk Factor”-Kannel et al 1961 • Faktor rizika-parametar koji može da prediktuje budući KV dogadjaj • 4 kategorije faktora rizika • Faktori nepromenjljivi-predispozicija • Rizici koji su promenjljivi • Metabolički faktori rizika • Markeri bolesti

  5. 4 tipa faktora rizika • Faktori nepromenjljivi-predispozicija • Starost, pol, porodična anamneza za KVB, genetika • Rizici koji su promenjljivi • Pušenje, aterogena dijeta, unos alkohola,sedenterni način života • Metabolički faktori rizika • Dislipidemia, hipertenzija, DM, metabolički sindrom • Markeri bolesti • Kalcijum skor, nalaz na kateterizaciji, rezultati stres testa, hipertrofija LK, anamneza o vaskularnoj bolesti, inflamatorni status

  6. Troškovi i isplativost preventivnih intervencija • Common currency used to compare interventions • QALY-Quality Adjusted Life Year • Long term-very significant • Short term-less significant • QALY<$40,000 comparable to other chronic interventions • Hemodialysis • HTN management • QALY<$20,000 considered highly effective strategies • QALY>$40,000 very expensive, difficult societal acceptance

  7. 4 klase intervencija na rizicima • Klasa 1 (dokazano da smanjuje rizik za KVB) • Pušenje cigareta • LDL holesterol • Visoko masna/holesterol dijeta • HTA • Klasa 2 (verovatno da smanjuje rizik za KVB) • DM • Fizička inaktivnost • HDL • Trigliceridi, male guste LDL čestice • Gojaznost • Post menopauzalni status

  8. Klase intervencija na rizicima • Klasa 3 (može da smanji rizik za KVB) • Psihosocijalni faktori • Lp(a) • Homocistein • Oksidativni stres • Alkoholna abstinencija • Klasa 4 (rizik udružen sa KVB, rizik ne može da se modifikuje) • Starost • Nizak socioekonomski status • Porodična anamneza o rano nastaloj KVB

  9. Framingham Risk Algorithms • Služi za procenu 10-godišnju procenu rizika za KVB • Primenjljiv na osobe različitih uzrasta sa i bez KVB • Različite verzije: • Wilson 1998 uključuje LDL-C ali samo godine 30-74 • NCEP III 2001 ver. Ima širi rapon ali ne uključuje diabetes • D’Agastino 2001 ver. uključuje diabetes • Primenjljiv na različite etičke grupe

  10. Faktori rizika za KVB

  11. Ograničenja Framingham Risk Score • Porodična anamneza nije uključena uFramingham Risk Estimate • Starost i pol su predominantni faktori rizika • Doživotna procena rizika može biti relevantnija od 10 godišnje procene • Vodiči potenciraju redukciju koronarnih dogadjaja pre nego prevenciju atheroskleroze Vardya, et al, Amer J Card 2007

  12. Prekid pušenja – Klasa 1 • Prevalenca • Povećana u prvoj polovini 20-tog veka i smanjuje se od 1963 • Prevalenca po polu • Muškarci 25% • Žene 21% • Prevalenca • Veća u onih sa manjim obrazovanjem • Veća u onih sa manjim prihodima

  13. Prekid pušenja - incidenca • Pušenje duplira incidencu KVB i povećava mortalitet od KVB za 50% • Rizik se povećava sa brojem popušenih cigareta i godinama starosti • Pušenje uzrokuje 440,000 naprasnih smrti u USA godišnje, 6 miliona izgubljenih godina života • Pušenje se povećava u zemljama u razvoju

  14. Prekid pušenja - koristi • Pušači koji prekinu pušenje redukuju rizik za 50% (uglavnom već u prvih nekoliko meseci) • Nakon prekida, rizik se se približava bazalnom u toku 5-15 godina • Prekid pušenja je veoma isplativ • Programi koštaju manje nego nastavak pušenja • $1100-$4500 po QALY • Često je potrebno ponavaljati intervencije

  15. Prekid pušenja - tretman • Savetovanje i bihevioralne terapije (6-18% efikasne) • Rešavanje problema i osposobljavanje • Socijalna podrška u okviru lečenja • Socijalna podrška van lečenja • Farmakološke terapije (20-40% efikasne) • Bupropion • Suplementi nikotina • Žvakaće gume • Patchovi • Nazalni sprejovi • Smenjivanje pušenja nije prihvatljiva terapija • Vreme kada se javi KV problem je pravo vreme za intervenciju

  16. Hipertenzija - Klasa 1 • Prevalenca • Povećava se s godinama (9% u uzrastu 19-24 godina, 75 % u uzrastu>75 godina) • Muškarci>Žena • Udruženi rizici • Linearna veza KV rizika i KP • Povećanje od 20mmHg SKP ili 10mmHg DKP duplira rizik od KVB • Korist od intervencije • Mnogi randomizovani trajali potvrdjuju protektivni efekat lečenja blage do umerene HTA • 10mmHg smanjenje u SKP, koje se održava 10 godina, sprečava 1 KV smrt u 10 lečenih osoba

  17. Hipertenzija - Lečenje • Lečenje po vodičima • Rutinski screening KP u svih odraslih • 7 Ciljeva • 140/90 za one pacijente sa nižim rizicima • 130/80 za one sa KVB, DM ili bubrežnim oboljenjima • Svi pacijenti sa KP >120/80 treba da modifikuju svoj životni stil • Indikacije za posebne klase antihipertenzivnih lekova • HSI-Diuretici, BB, ACE-I, ARB, CCB, AA • MI-BB, ACE-I, AA • Visok KV rizik -Diuretici, BB, ACE-I, CCB • DM-Diuretici, BB, ACE-I, ARB, CCB • Bubrežni bolesnici-ARB, CCB • PAB-Diuretic, ACE-I

  18. Hipertenzija - izazovi i troškovi • Izazovi • HTA se povećava u zemljama u razvoju • 40% onih sa HTA ne znaju da imaju bolest • 1/3 pacijenata koji se leče ne dostižu ciljne vrednosti • Kost-efektivnost ( isplativnost) –detekcija i lečenje HTA je veoma isplativo

  19. Hiperholesterolemija – Klasa 1 • Prevalenca • Nivoi holesterola se u USA smanjuju od 1960-tih • 1/2 of Amerikanaca imaju holesterol level >5.2 mmol/l • 18% ima holesterol >6.2 mmol/l • Udruženi rizik • 10% povećanja u ukupnom holesterolu je udruženo sa 20-30% povećanim rizikom za KVB • Povećanje u ranom uzrastu je uduženo sa povećanjem rizika

  20. Hiperholesterolemija – korist intervencije • Jasna korist lečenja je pokazana u mnogim studijama • Pacijenti sa dokazanom KB • Pacijenti sa KB, vasularnom bolesti ili DM sa prosečnim nivoima holesterola • Stariji pacijenti sa rizikom za KB • Pacijenti posle IM ili CABG • Pacijenti sa nekoliko faktora rizika za KB • Velika meta-analiza o terapiji statinima (31,000 pacijenata) • Trajanje 5.4 godina • Prosečna redukcija od 20% u ukupnom holesterolu, 28% u LDL, i 13 % u placebu • Redukcija rizika 31% u KVB, 21% od ukupnog mortaliteta • Dugotrajna komplijansa je važna za uspešnu intervenciju

  21. Hiperholesterolemija - isplativost • Isplativost nefarmakoloških intervencija nije jasna • Farmakološka intervencija je jasno isplativa u sekundarnoj prevenciji • 4-S studija -$5,400/QALY za muškarce, $10,500/QALY za žene • U primarnoj prevenciji statini nisu dostigli nivo isplativosti u mnogim studijama • Sve kalkulacije su visosko senzitivne na koštanje lekova • Očekuje se pad cena u budućnosti

  22. Hiperholesterolemija - tretman • Svi pacijenti sa KVB treba da budu ispitani • U primarnoj prevenciji, godine za screening su kontraverzne (20-45 godina) • NCEP (National Cholesterol Education Program)/ATP(Adult Treatment Panel) • ATPIII-Različiti targeti na bazi kalkulacijaFramingham risk score • Postojeća KVB (DM ili PVB)-LDL <2.6 mmol/l • Bez KVB • <2 faktora rizika :LDL<3.4 mmol/l • Pacijenti sa niskim rizikom :LDL<4.1 mmol/l • Preporuke za dijetu • 25-35% masnoća (<7% zasićenih) • Kompleksni UH, 50-60% cal • Proteini 15% cal • Dijetna vlakna • Fizička aktivnost

  23. Hiperholesterolemija- tretman • Korisnost statina sem snižavanja lipida • Anti-proliferativni efekti • Anti-oksidantni efekti • Efekti na stabilizaciju plaka • Promene u lipidnom sadržaju plaka • Novi NCEP vodiči-”Lower is better” • LDL cilj <1.8mmol/l (KVB ili ekvivalent) • LDL cilj <2.6 mol/l (>2 faktora rizika) • Izgleda da ne postoji prag ispod kog i dalje sniženje LDL nema efekta na smanjenje rizika

  24. HDL i trigliceridi - Klasa 1 • Nizak HDLi visoki trigliceridi teže da se javljaju zajedno i mogu se javiti i bez povećanog LDL-a • Udruženi rizik • HDL-nezavisan faktor rizika, 0.025 mmol/l smanjenja uzrokuje 3-4% povećanja u KV riziku • LDL/HDL odnos je visoko prediktivan, 1U smanjenja redukuje rizik za 50% • Korist intervencije • Fibrati: 22% redukcije rizika u bolesnika sa HDL većim od 1.03 mmol/l • Niacin terapija • Preporuke • Lipidni profil kompletan našte • Dijeta i fizička aktivnost u primarnoj prevenciji • Farmakološka terapija u sekundarnoj prevenciji

  25. Antiagregacioni agensi –sekundarna prevencija, Klasa 1 • ASA u postojećoj KVB redukuje rizik za novi KV dogadjaj za 25% • Kada nije kontraindikovano ASA treba da se koristi u većine pacijenata • Clopidigril i ticlopidine treba razmotriti u onih koji ne tolerišuili su alergični na ASA • Troškovi • ASA $11,000/QALY • Clopidigril $130,000/QALY

  26. Antiagregacioni agensi –primarna prevencija • 5 velikih preventivnih studija sa niskom dozom ASA • Meta-analiza-mala korist u muškaraca • Oprez od hemoragijskog moždanog udara • Podaci u žena limitirani • “Breakpoint” • Koristiti niske doze ASA ako je 10-godišnji rizik za KVB >6% u muškaraca • Women’s Health Study u korist u primarnoj prevenciji u žena

  27. ASA Not Routinely Recommended for 1⁰ Prevention for CVD Among Patients with DM Insufficient evidence to support use of ASA for primary prevention Risk of bleeding CVD protection 2013

  28. Beta-blokatori - Klasa 1 • Mnoge studije su pokazale dugotrajnu efikasnost BB posle IM u redukciji mortaliteta • oko 25% redukcije na duge staze • Mnoge studije su takodje redukciju u ponavljanju KV dogadjaja • Veća efikasnost BB sa povećanjem beta-blokade procenjeno smanjenjen srčane frekvencije • BB efikasni u srčanoj insuficijenciji, posebno carvedilol • BB su visoko “cost-effectivni”($11,000/QALY)

  29. ACE-I i ARB- Klasa 1 • Korist od ACE-I je ogromna posle IM • 7% redukcije mortaliteta u 30 dana sa normalnom LVEF • 26% redukcije mortaliteta u 30 dana sa niskom LVEF • HOPE Trial pokazao 22% redukcije u velikim kliničkim dogadjajima u pacijenata sa niskim rizikom bez KVB, DM ili HSI • CHARM-Use of candesartin in patients with CHF prevents • 1 death per 63 patients treated • 1 hospitalization per 23 patients treated • 1 new case of DM per 71 patients treated

  30. Diabetes mellitus i metabolički sindrom- Klasa 2 • Prevalenca • 6% US populacije • 90% DM je Tip 2 • 1/3 osoba sa DM nisu svesni njenog prisustva • Incidenca se povećava sa povećanjem BMI • Udruženi rizik • Veoma snažan faktor rizika za KVB • KVB su uzrok 69% smrti u pacijenata sa DM • 7-8 puta je veći rizik za KVB u poredjenju sa populacijom bez DM

  31. Intra-abdominal (Visceral) FatThe dangerous inner fat! Front Visceral AT Subcutaneous AT Back

  32. Pericardial Fat Predicts CVD Risk MACE patient (CABG): 58-year-old woman with BMI 32.8 and CCS = 0, PFV = 187 cm3 and TFV 315 cm3 After adjustment for Framingham risk score (FRS), CCS, and body mass index, PFV and TFV were significantly associated with MACE (odds ratio [OR]: 1.74, 95% confidence interval [CI]: 1.03 to 2.95 for each doubling of PFV; OR: 1.78, 95% CI: 1.01 to 3.14 for TFV). Cheng et al. JACC Img 2010;3:352-60

  33. Gojaznost - Klasa 2 • Prevalenca-2/3 US populacije ima BMI>25, znači predgojazni ili gojazni • Rana gojaznost se smatra snažnim markerom KV rizika • Da li je višak TT nezavisan faktor KV rizika je nejasno i malo verovatno zbog brojnih metaboličkih poremećaja udruženih sa gojaznošću • Abdominalna gojaznost je udružena sa većim rizikom (obim struka veći od 88 cm u žena i 102cm u muškaraca) • Malo je randomizovanih studija o korisnosti samo redukcije TT kao izolovane intervencije na smanjenje KV rizika • Medjutim, čak i umeren gubitak u TT ( 5-10%) popravlja lipide, kontrolu glikemije, KP, sleep apneju

  34. Gojaznost - Klasa 2 • Malo je konsenzusa o idealnom pristupu redukciji telesne težine • Stepen neuspeha je veoma veliki • Podaci o korisnosti ??? • Multifaktorijalni pristup izgleda da je najefikasniji • Dijetetsko savetovanje • Behavioralne modifikacije • Povećana fizička aktivnost • Psihosocijalna podrška • Farmakološka terapija i barijatrijska hirurgija • Preporuke za intervenciju • Svi pacijenti sa BMI>30 • KV pacijenti sa >2 faktora rizika sa BMI>25

  35. Fizička neaktivnost - Klasa 2 • Prevalenca • 75% Amerikanaca se ne pridržava ovih preporuka o 30 min fizičke aktinosti • 1/3 nema nikakvu fizičku aktivnost • Smanjenje fizičke aktivnosti drastično u padu u dece • Podaci iz 40 observacionih studija pokazuju inverznu povezanost fizičke aktivnosti i ukupnog mortaliteta • Potrošnja 1000kcal/nedeljno smanjuje ukupni mortalitet za 30% • KV rizik u sedentarnih osoba duplo veći nego u fizički aktivnih kada se koriguje za ostale KV faktore rizika

  36. THE REAL NIGHTMARE

  37. Fizička aktivnost - Klasa 2 • Aktivnost predstavlja brza šetnja • Redukcija mortaliteta je korisna i u starijih • Vežabanje redukuje rizik od moždanog udara i pojave DM • Medjutim, nema velikih randomizovanih studija o uticaju fizičke aktivnosti u primarnoj prevenciji • U sekundarnoj prevenciji redovne fizičke aktivnosti redukuju mortalitet za 25% • Vežabanje ima jasne korisne efekte na druge KV faktore rizika (povećanje HDL, smanjenje LDL, sniženje KP, povećanje insulinske senzitivnosti) • Preporuke: 30-60 minuta umerene aktivnosti većinu dana u nedelji (primarna i sekundarna prevencija)

  38. Antikoagulansi - Klasa 2 • Uloga je nedovoljno dokazana zbog nekonzistetnih rezultata randomizovanih studija • U meta-analizama, visoko i umereno intenzivni antikoagulatni redukuju IM i šlog, ali povećavaju komplikacije-krvarenja • Antikoagulacija manjeg intenziteta nema posebno veću korist od ASA

  39. Postmenopauzalna primena estrogena - Klasa 3 • Pre 45 godine, KVB su retke u žena • Posle 60 godina KVB je vodeći uzrok smrti • Razlika u KVB je sve manja izmedju žena i muškaraca posle menopauze ( i ovarijektomije) • Posle menopauze, LDL raste, HDL pada, insulinska resistencija se povećava, vaskularna funkcija se smanjuje i postoje štetne promene u koagulaciji • Psihosocijalni efekti mogu da budu udruženi i sa kardioprotektivnim efektima

  40. Postmenopauzalna primena estrogena - Klasa 3 • Meta-analize 40 kohortnih studija sugeriše 50% redukciju u KV riziku i u primarnoj i sekundarnoj prevenciji • Podaci 7 randomizovanih studija ne podržavaju korisnost od HRT čak pokazuju i porast KV rizika • HERS Trial (sekundana prevencija)-nema KV koristi • Hormonska terapija se više ne savetuje u prevenciji KVB

  41. Psihosocijalni faktori - Klasa 3 • Depresija, hronično nezadovoljstvo, socijalna izolacija, nedostatak socijalne podrške su konzistetno povezani sa KVB • Podaci su ograničeni (definicija, intervencije..) • Jedna meta-analiza 37 studija pokazala 29% redukciju u pojavi rekurentnog IM i 34% u ukupnom mortalitetu uz postizanje redukcije psihosocijalnih stresora • SADHART i ENRICHD studije, farmakološko lečenje depresije posle IM, redukuje učestalost drugog IM, srčanu insuficijenciju, rekurentnu anginu i mortalitet od KVB

  42. Dijetetski faktori - Klasa 3 • Observacione studije sugerišu da brojni dijetetski faktori mogu da povećaju KV rizik • Ni-Hon-San Study-Japanese imigranata na Havajima i u Kaliforniji • Observacione studije • Dijeta sa puno voća i povrća- smanjuje KV rizik • Puno masti i trans masti u ishrani-povećava KV rizik • Ishrana sa puno prostih šećera -povećava KV rizik • Malo vlakna u ishrani-povećava KV rizik • Ishrana bogata u omega-3 MK smanjuje KV rizik • “Mediteranska dijeta”- smanjuje KV rizik (studija sekundarne prevencije) • Specifična hrana i nutrienti • Puna zrna, vlakna, riba, riblje ulje, soja proteini, folati, vitamin B6, coenzyme Q10-opservacione studije sugerišu manji KV rizik • Vitamin E-u randomizovanim strudijama, malo efekta na KVB, mogući i štetni efekti

  43. Novi biohemijski markeri-Klasa 3 • CRP-samo marker koji daje dodatni prognostičku informaciju uzFramingham risk score • CRP u proceni onih sa intermedijernim rizikom • EBCT-veoma skup • Homocistein prediktuje rizik mada su podaci o efikasnosti terapije neubedljivi (folat, B6 i B12) • Drugi markeri • Lp(a) • Interleukin-6 • Phospholipase A2 • Faktor V Leiden

  44. Annual CHD Event Rates (in %) by Calcium Score Events by CAC Categories in Subjects with DM, MetS, or Neither Disease(Malik and Wong et al., Diabetes Care 2011) Coronary Heart Disease Coronary Artery Calcium Score ACCF/AHA 2010 Guideline: CAC Scoring for CV risk assessment in asymptomatic adults aged 40 and over with diabetes (Class IIa-B)

  45. Interventni programi na multiple faktore rizika • Merenje uticaja nekoliko faktora rizika simultano-slično kliničkoj praksi • WHO Trial (World Health Organization Trial)- Na proceni redukcije KV rizika sa multi-rizik pristupom • Generalno gledano ovakvi podaci nedostaju

  46. STENO-2: Intensive Group Achieved Targets Gaede et al. NEJM. 2003: 348;383-393

  47. Intensive Group had Improved CV Outcomes 60 P = 0.007 53 % RRR 50 Any CV event NNT = 5 Conventional therapy 40 Intensive therapy 30 20 10 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Months of Follow-up RRR= relative risk reduction Gaede et al. NEJM. 2003: 348;383-393

More Related