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Human Error . Marisol Gonzalez 110688 Mariel Iguiniz 108702 Juan Carlos Palacio 104752 Michael Lodemann 202821 Jair Cruz 110665. Indice. Definicion de error humano Error humano Clasificacion de error humano Prediccion de errores humanos

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Presentation Transcript
human error
Human Error

Marisol Gonzalez 110688

Mariel Iguiniz 108702

Juan Carlos Palacio 104752

Michael Lodemann 202821

Jair Cruz 110665

indice
Indice
  • Definicion de error humano
  • Error humano
  • Clasificacion de error humano
  • Prediccion de errores humanos
  • Validacion de la identificacion de errores humanos
  • TAFEI
  • SHERPA
error humano
Error Humano

- Los errores a los que nos enfrentamos en el día a día con la tecnología. (programar una video casetera, Programar mi correo de voz, etc.)

- Las personas tienden a culparse a si mismas

por las fallas producidas

esto no siempre es correcto.

Lo que impide tener una

idea clara de lo que es el error humano.

error humano5
Error Humano
  • “El error del piloto fue realmente del diseñador” (1940 ´s)
  • El diseño reduce importantemente los errores humanos. (Chapanis 1999)
  • Diseños tolerantes a fallas
error dise o
Error (diseño)
  • El error humano no es solo una cuestión de cometer fallas individuales. Estas son producto de un diseño que permite que estas se generen. (Reason, 1990)
slide10

¿Piensa cuando fue la ultima vez que te enfrentaste a un problema con la tecnología?

  • ¿Con que fin estaba utilizando el aparato?
  • 2. ¿Que salio mal?
  • 3. ¿Como supo que algo andaba mal?
  • 4. ¿Por que piensa que salio mal?
slide11

Error Humano

¿Falla de la persona o falla del diseño?

¿Falta de inteligencia o falta de Información?

¿Falta de Habilidad o falta de guía?

slide12

Tipos de errores Humanos

Falla de Atención

- Intromisión

- Omisión

- Inversión (camino contrario)

- Fuera de Orden / No seguir pasos

Descuido

Acciones

no deseadas

Lapsus

Falla de Memoria

- Omitir paso

- Perdida de lugar en

la secuencia

- Olvidar la intención

- Proceder equivocado

Actividad

Humana

Equivocación

Acciones

deseadas

Romper reglas

Violación

(Reason, 1990)

slide13

Tipos de errores Humanos

Asociados a mecanismos psicológicos

Ejecución de la acción

Descuido

Memoria

Lapso y

Error de modo

Actividad

Humana

Planteamiento e intención de la acción

Equivocación

Interpretación y evaluación de

la situación

Equivocacion y

Error de modo

Wickens (1992)

error modo
Error (modo)
  • Error de modo:
    • Cuando el piloto sube el tren de aterrizaje aún cuando está en tierra (Wickens 1992)
    • El tren de aterrizaje debe ser inoperante si el avión se encuentra en tierra. (Chapanis 1999)
clasificaci n de los errores
Clasificación de los errores
  • La clasificación de los errores puede ser utilizada para anticipar que podría salir mal en cualquier tarea.
  • Potencialmente cualquier tarea o actividad puede estar sujeta a un “descuido”, “lapso” o “equivocación”.
predicting human error

Predicting Human Error

Existen muchos métodos para identificar el error humano.

Casi todas las técnicas tienen 2 problemas comunes.

1.- Contexto en el que se desarrolla el evento (Hollnagel, 1993)

2.- Existe mucha dependencia basada en el juicio del analista.

Por lo tanto es necesario que el analista sea un experto en la técnica, así como operando la máquina que se va a analizar, si se pretende ser realista en el análisis.

t cnicas o metodolog as
Técnicas o metodologías
  • Consideraremos dos técnicas por las inherentes diferencias con las que sus métodos trabajan.
    • SHERPA (Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach) es un método divergente: funciona asociando hasta 5 modos de errores en cada acción.
    • TAFEI (Task Análisis For Error Identification) convergente: funciona identificando las posibles transiciones entre los diferentes estados de un dispositivo.
  • Las dos utilizan la descripción normativa de comportamiento HTA (hierarchical task análisis). HTA dice que la ejecución de una tarea puede ser expresada en términos jerárquicos de goles, operaciones y planes. (18.2)
sherpa
SHERPA
  • Cada tarea puede ser clasificada dentro de cinco tipos básicos. En esencia indica qué modo de error es posible (creíble) para cada tarea, basada en el juicio del analista, y requiriendo una entrada realista.
sherpa20
SHERPA

Metodología:

1.- El proceso comienza con el análisis de actividades usando HTA. 2.- Cada tarea debe ser clasificada en una taxonomía: (18.4)

- Acción

- Reparación

- Checking

- Comunicación de la información

- Selección

3.- Para cada “posible” error se hace una descripción de la forma en la que el error ocurriría, la probabilidad de orden en que ocurriría (Low, Médium, High), si es crítico, y remedios potenciales (18.5 errores básicos programando una VCR).

El propósito de SHERPA no es solamente identificar errores potenciales en el diseño actual, sino servir de guía para futuros diseños.

tafei
TAFEI
  • Está basado en la interacción de la persona y la máquina. Se mapea la actividad humana en cada uno de los estados de la máquina (18.4).
  • El análisis consta de 3 componentes principales:
    • HTA (describe actividad humana)
    • Diagramas de espacio-estado (describe actividad de la máquina)
    • Matrices de transición (provee un mecanismo para determinar actividad potencialmente errónea en la interacción del humano y la máquina)
tafei22
TAFEI
  • Metodología:
    • 1.- Definición del sistema.
    • 2.- Análisis separados de la actividad humana y los estados de la máquina.
    • 3.- HTA (18.3) y diagramas de estado-espacio se combinan para producir una descripción de la interacción humano-máquina (18.5)
    • 4.- Del diagrama TAFEI se crea una matriz que especifica cada transición y la localiza dentro de alguna de las categorías siguientes: imposible, ilegal o legal.
    • 5.- Las transiciones ilegales se convierten en errores potenciales, dando lugar a considerar cambios pertinentes.
  • Estas predicciones sirven de base para los diseñadores para cambiar o rediseñar las video caseteras. Como el ejemplo de SHERPA, la finalidad del análisis es guiar a los diseñadores para hacer productos tolerantes a errores.
t cnicas a evaluar
Técnicas a evaluar
  • Technique for Human Error Rate Prediction (THERP)
  • HAZard and OPerability study (HAZOP)
  • Skills Rules Knowledge Model (SRK)
  • SHERP
therp technique for human error rate prediction
THERP (Technique for Human Error Rate Prediction)
  • Swain & Guttman. 1983
    • Desempeño humano descompuesto en pasos básicos de acciones.
    • La tasa de error humano depende del modo de error.
therp
THERP

Metodología:

1) Información relevante

2) Pasos básicos

3)

4) Modo de error

5) Factor de Modelado de Desempeño

6) Dependencia entre pasos

therp27
THERP …

7)

8) Recuperación

9) Análisis de sensibilidad

therp modos de error
THERP * Modos de error
  • Omisión
    • Falta de acción esperada
  • Comisión
    • Innecesaria
    • Orden indebido
    • -
    • Objeto o errónea
    • Intensidad o duración inapropiada
hazop hazard and operability study
HAZOP (HAZard and OPerability study)
  • Kletz. 1974.
    • Grupal
    • Palabras clave : no, menos, parte de, tan bueno como, reverso, otro que
hazop
HAZOP

Metodología:

  • Seleccionar proceso
  • Análisis
  • Explicar procesos/metas
  • Establecer metas y tiempos
  • L
  • Resumen
srk skill rules knowledge model
SRK(Skill- Rules- Knowledge model)
  • Rasmussen. 1981
    • 3 niveles de desempeño
    • Teoría popular, base.
sherpa systematic human reduction and prediction approach
SHERPA(Systematic Human Reduction and Prediction Approach)
  • Embrey. 1986
    • Basado en habilidades / reglas
    • Diagrama
tafei task analysis for error identification
TAFEI – Task Analysis For Error Identification
  • (Barber & Stanton 1994) Technique which methodically describes the human–machine interaction, in order to locate and classify potential errors
tafei task analysis for error identification36
TAFEI – Task Analysis For Error Identification

Combines HTA (Hierarchical Task Analysis – human activity) with SSD (State Space Diagram – machine activity) in a TAFEI-Diagram of human-machine interaction

From the TAFEI-Diagram a transition matrix is derived, where each transition is classified as legal, illegal or impossible

slide43
SSD –

State-Space

Diagram

(Machine actions)

tafei task analysis for error identification44
TAFEI – Task Analysis For Error Identification
  • SSD – State-Space Diagram

VCR on,

tape inserted …

1

2

VCR off,

tape inserted …

Record mode,

VCR on…

Record mode,

VCR off…

Front cover down,

VCR on…

3

slide45
TAFEI-description

of human-maschine

interaction

tafei task analysis for error identification48
TAFEI – Task Analysis For Error Identification

Values of transition matrix fields:

--- : Impossible – the transition cannot be performed

I : Illegal – the transition can be performed, but it does not lead to the desired outcome

L : Legal – the transition can be

performed and is consistent with achieving the task goal

slide49
TAFEI-description

of human-maschine

interaction

slide51
TAFEI-description

of human-maschine

interaction

slide54
TAFEI-description

of human-maschine

interaction

slide57
TAFEI-description

of human-maschine

interaction

tafei task analysis for error identification59
TAFEI – Task Analysis For Error Identification

….and so on….

….until:

.…or you have finished the table 

tafei task analysis for error identification61
TAFEI – Task Analysis For Error Identification

And what for?

Illegal transitions are identified as potential errors, so…

…the designers of machines or software may get a better overview in order to improve their products.

sherpa62
SHERPA
  • Systematic Human Error Potential Analysis [Embrey, 1986]
  • Failure Modes Effects Analysis of Human Behaviour
  • SHERPA Failure modes:
flowchart for sherpa
Flowchart for SHERPA

Define problem

HTA

Apply failure mode

Select tasks

Propose cause

Define solution

aplicando sherpa
Aplicando SHERPA
  • Casos de éxito en compañías donde la seguridad es vital.
    • Evaluación de la distribución de la energía (Glendon & Stanton).
    • Extracción de petróleo (Stanton & Wilson).
slide69
Evaluación en la Distribución de la energía.
  • Se estudió la implementación de un nuevo sistema para el manejo de la seguridad (errores potenciales).
  • Reestructuración de actividades.
  • Separar la parte operacional del S.D.E. del mecanismo administrador de seguridad.
slide71
Extracción de petróleo.
  • La industria carecía de un método robusto en sus prácticas de trabajo.
  • De acuerdo a los riesgos de sus actividades se obtenía información de estrategias para hacer el ambiente de trabajo más seguro.
conclusiones
Conclusiones
  • La mayoria de las tecnologias inducen a errores completamente predecibles.
  • Metodos como SHERPA o TAFEI producen datos confiables y validos.
  • Metodos ergonomicos deben ser utilizados como parte fundamental del diseño para reducir errores.