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慢性心力衰竭的康复治疗

慢性心力衰竭的康复治疗. 徐州医学院附属医院 李东野 2014-0 5. 目 录. 心力衰竭康复治疗的必要性 心力衰竭 康复治疗的国际临床试验 心力衰竭康复治疗方案的实施 心力衰竭多学科管理及随访管理. 心力衰竭 康复治疗的必要性. 我国的流行病学统计显示：心力衰竭（ CHF ）作为各种心脏疾病发展的严重阶段，正在成为本世纪最重要的心血管病症 ，全球心衰患者以每年 200 万的速度递增，且 5 年存活率与恶性肿瘤相仿。. 葛均波。心力衰竭流行病学特点。中国医学前沿杂志。 2010 ， 2 （ 1 ）.

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慢性心力衰竭的康复治疗

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Presentation Transcript

  1. 慢性心力衰竭的康复治疗 徐州医学院附属医院 李东野 2014-05

  2. 目 录 • 心力衰竭康复治疗的必要性 • 心力衰竭康复治疗的国际临床试验 • 心力衰竭康复治疗方案的实施 • 心力衰竭多学科管理及随访管理

  3. 心力衰竭康复治疗的必要性 • 我国的流行病学统计显示：心力衰竭（ CHF）作为各种心脏疾病发展的严重阶段，正在成为本世纪最重要的心血管病症 ，全球心衰患者以每年200万的速度递增，且5年存活率与恶性肿瘤相仿。 葛均波。心力衰竭流行病学特点。中国医学前沿杂志。2010，2（1）

  4. 2003及2010年中国成年人CHF发病率的年龄分布比较 2003年，n=15,518 ，中国CHF患者 2010年，n=8459 ，新疆汉、维吾尔、 哈萨克族CHF患者 Prevalence(%) 年龄（years） GU Dongfeng et al. Chin J Cardiol. 2003;31:3-6. Yang Yining et al. Chin J Cardiol. 2010;38:460-464.

  5. CHF的死亡危险 症状性 无症状 NYHA 分级 冠心病 高血压 瓣膜病 原发性心肌病 既往心肌梗死 糖尿病合并高血压 既往心衰住院 临床上难治性、反复住院治疗的心衰 临床 稳定期 Class I Class II Class III Class IV 无症状性—轻度的中度的 重度的 死亡率 20%/5 年 25%/2.5 年 50%/年

  6. CHF的康复治疗提供了干预的新视角 • CHF具有高患病率、高住院率、高病死率 • CHF恶化是导致再住院的最常见原因 • 住院病人CHF 死亡率约占心脏病总死亡率半数 • CHF成为心脏治疗的最后战场 Effects of Exercise Training on Depressive Symptoms inPatients with Chronic Heart Failure: The HF-ACTIONRandomized Trial. JAMA. 2012,308(5):465-474 Frank Edelmann,MD, et al. Exercise Training Improves Exercise Capacity and Diastolic Function in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Journal of the American College of Cardiology.2011,58(17):1782-1791

  7. 目 录 心力衰竭康复治疗的必要性 心力衰竭康复治疗的国际临床试验 心力衰竭康复治疗方案的实施 心力衰竭多学科管理及随访管理

  8. CHF康复治疗的国际临床试验 (1)HF-ACTION Trial design: Patients from USA, Canada and Francewith symptomatic systolic CHF on optimal medical therapy were randomized to either exercise training or usual medical care. Clinical outcomes were compared at 3 months and 3 years. 早期康复训练增加患者运动能力（3 months) O’Connor CM, et al. JAMA 2009;301:1439-50

  9. 长期康复训练患者Peak VO2升高 No difference in mortality/hospitalizations between the two arms (HR 0.93, 95% CI 0.84-1.02, p = 0.13). On adjustment for other prognostic factors, was ↓ in exercise training arm (p = 0.03) CV mortality & CV hospitalizations (p = 0.14), 6-minute walk distance similar, but peak VO2 higher in the exercise training arm Serious side effects similar between two arms (p = 0.26) (p < 0.0001) Usual care (n = 1,172) Exercise training (n = 1,159) Results 20 13 12 0.7 15 m 1.0 ml/min/kg 10 5 0.5 0.1 Conclusions 0 0 • Prescribed exercise training program in patients with systolic CHF safe and effective, when added on to optimal medical therapy • Strengthens current recommendations for exercise in CHF patients Change in 6-minute walk distance Change in Peak VO2 O’Connor CM, et al. JAMA 2009;301:1439-50

  10. 长期 康复患者全因死亡和再住院率下降 After adjusting for these covariates and heart failure etiology, exercise training was found to reduce the incidence of all-cause mortality or all cause hospitalization (the primary end point) by 11%. HR, 0.89 95% CI, 0.81-0.99 P=0.03 HF-ACTION Trial O’Connor CM, et al. JAMA 2009;301:1439-50

  11. 长期康复心血管死亡和心衰再住院率下降 • There was a non-significant reduction in cardiovascular mortality or heart failure hospitalization (30% in the exercise training group vs. 34% in the usual care group; HR, 0.87 [95% CI, 0.75-1.00]; P=.06) • which was statistically significant after adjustment for prognostic factors(p=0.03). HR, 0.85 95% CI, 0.74-0.99 P=0.03 HF-ACTION Trial O’Connor CM, et al. JAMA 2009;301:1439-50

  12. HF-ACTION -未增加心衰患者心脏及运动相关不良事件 HF-ACTION Trial O’Connor CM, et al. JAMA 2009;301:1439-50

  13. CHF康复治疗的国际临床试验 (2)Ex-DHF Edelmann F& Pieske B,JACC 2011

  14. Ex-DHF证实运动训练可以提高运动能力改善生活质量Ex-DHF证实运动训练可以提高运动能力改善生活质量 Frank Edelmann,MD, et al. Exercise Training Improves Exercise Capacity and Diastolic Function in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Journal of the American College of Cardiology.2011,58(17):1782-1791

  15. 目 录 心力衰竭康复治疗的必要性 心力衰竭康复治疗的国际临床试验 心力衰竭康复治疗方案的实施 心力衰竭多学科管理及随访管理

  16. 2014年中国心衰治疗指南重点突出了整体治疗 CHF患者运动康复方案的实施 心衰的整体治疗 运动训练 多学科管理 随访管理

  17. 运动康复作用 运动康复尤其是有氧运动是心衰患者有效的二级预防措施。 （1）改善心衰患者运动耐力和心力储备。 （2）改善血管内皮功能。 （3）调节神经激素水平及功能。 （4) 改善生活质量、提高寿命（14个月再住院率降低19%， 死亡率降低22%）。 Stewart ,et al.Chest.2003;123（6）:2104-2111 Belardinelli R, et al. Circulation ，1999，99(9):1173–1182.

  18. CHF康复训练适应征 • 依据ACC/AHA成人心力衰竭诊断和治疗指南慢性心力衰竭分级标准，被列为B级和C级的慢性心力衰竭均应考虑进行运动康复。

  19. 相对禁忌征 绝对禁忌征 1-3天内体重增加≥1.8 kg 3-5天内出现进行性运动耐量下降 者运动或静息时出现呼吸困难 需要持续或间断多巴酚丁胺治疗 运动强度较低（<2METS, =50W）时出现显著心肌缺血 运动中出现血压下降 未控制的糖尿病 NYHA Ⅳ 急性全身疾病或发热 静息或运动时出现复杂的室性心律失常 近期栓塞 血栓性静脉炎 卧位心率≥100次/分 活动性心肌炎或心包炎 先前存在合并症 中重度主动脉瓣狭窄 需要外科手术的反流性心瓣膜病 3周内发生心肌梗死 新发生的心房颤动 CHF康复训练禁忌征 刘杰.欧洲心脏病学会慢性心力衰竭患者运动试验和运动训练建议简介.中国医药导刊.2002，4:235-241

  20. CHF患者在实施运动康复前，应遵循AHA指南，常规进行运动能力评估，常用心肺运动试验(CPET)。CHF患者在实施运动康复前，应遵循AHA指南，常规进行运动能力评估，常用心肺运动试验(CPET)。 Fletcher GF.Balady GJ,Amsterdanl EAet al.Exercise standards for testing and training astatement for healthcare professionals from the American Hcart Association.Circulation,2001,104:1694—1740．

  21. CPET • CPET是综合应用呼吸气体监测技术，计算机技术和活动平板或踏车技术，实时检测在不同负荷条件下，机体氧耗量和CO2排出量的动态变化，从而客观定量地评价心脏储备功能和运动耐力，是评定CHF患者心脏功能的金标准，且是制定患者运动处方的根据。 临床常选用踏车及运动平板为运动模式，基于踏车的安全、方便性， 选用踏车的比例更高，常采用运动功率逐渐增加的方案。 沈玉芹，王乐民，慢性心力衰竭与康复运动.中华内科杂志.2012,51（9）：731-733.

  22. 1. 2. 3. 耗氧量（V02）：是指单位时间内机体从肺泡及肺血流摄取的 氧气量。V02max是评价心功能不全患者有氧代谢能力的最好指标，是判断心肺功能的重要标准。 无氧阈（anaerobic threshold，AT）：是指人体在逐级递增负荷运动中, 有氧代谢已不能满足运动肌肉的能量需求，开始大量动用无氧代谢供能的临界点。大多数的心功能不全患者AT下降。训练提高AT,可显著增加个体进行持续次极量活动的能力,提高生活质量。 代谢当量（Metabolic Equivalent of Energy，MET）：根据亚洲人1MET=3．5 ml·kg-1·min-1的标准计算出METS值，根据METs值来确定有氧运动处方。

  23. 美国心脏协会危险分层标准及活动耐受量 • 危险级别 NYHA 运动能力 临床特征 监管及ECG监测 • A _ _ 外表健康 无需 • B Ⅰ，Ⅱ ≤6METs • C ≥Ⅲ ≤6METs • D ≥Ⅲ ＜6METs 无充血性心衰表现，静息状态无心肌缺血或心绞痛，运动试验≤6METS时SBP适度升高，静息或运动时出现阵发性或非阵发性心动过速，有自我调节运动能力 需在制定的运动阶段初期进行指导，6-12次ECG和血压监测 运动负荷＜6METS时发生心绞或或缺血性ST段压低，运动时SBP低于静息SBP，运动时非持续性室速，有心脏骤停病史，有可能危及生的情况 运动整个过程需要医疗监督指导和心电及血压监测，直到安全性建立 不推荐进行以增强适应为目的活动，应重点恢复到Ｃ级或更高级 失代偿心衰，未控制的心律失常，可因运动而加剧病情

  24. 运动处方 CHF患者的 运动具有一 定的危险性， 掌握合适的 运动强度更 是制定及执 行CHF患者 有氧运动处 方的关键。 运动处方 运动种类 运动强度 运动时间及频率 American College of Sports Medicine．ACSM’S Guidelines for Exercise Testing and Prescription．6th Ed．Philadelphia：Lippincott Williams＆Wilkins.2000:145—149.

  25. 运动种类：推荐有氧运动，包括步行、慢跑、游泳、健身操等。运动种类：推荐有氧运动，包括步行、慢跑、游泳、健身操等。 运动总时间：45-60分钟，准备活动：15-20分，训练活动：20-30，结束活动：5-10分。 运动频率：3-5次/周。 如何定制个体化的运动处方？

  26. 修改或者中止训练计划的标准 明显呼吸困难或乏力 运动中呼吸频率>40次/分 出现S3或者肺内啰音 肺内啰音增加 第二心音亢进 脉压<10mmHg 运动加量时血压下降（>10mmHg） 运动中室上性或室性早搏增加 大汗、苍白或者意识不清 刘杰.欧洲心脏病学会慢性心力衰竭患者运动试验和运动训练建议简介.中国医药导刊.2002，4:235-241

  27. 1.医务人员咨询与指导，必要时监护下进行 2.理解个人的限制 3.小量开始，逐渐增量（循序渐进） 4.选择适当的运动，避免竞技性运动 5.只在感觉良好时运动 6.定期检查和修正运动处方，避免过度训练 运动注意事项

  28. 目 录 心力衰竭康复治疗的必要性 心力衰竭康复治疗的国际临床试验 心力衰竭康复治疗方案的实施 心力衰竭多学科管理及随访管理

  29. CHF患者多学科管理 欧美心衰指南一致推荐多学科协作管理模式用于CHF管理模式和监测： （1）社区医疗服务机构制定出入院计划 （2）心内科医生制定并简化药物治疗方案 （3）临床经验丰富的护士对CHF患者进行教育 （4）营养学专家进行营养评估和指导 （5） 研究团队提供强化的家庭护理随访、个体化的家庭访视和电话联系。 荟萃分析结果显示，多学科协作管理模式改善了CHF患者生活质量， 减少了医疗总费用。使CHF死亡率降低25%，再入院率降低26%。

  30. CHF患者随访管理 心衰管理模式日益进展 患者教育和自我管理 家庭访视 结构化电话支持系统 外置或置入式装置的远程监测

  31. 总 结 • CHF是心脏病治疗的最后战场 • 注意运动训练的适应证、禁忌证，制定个体化的运动处方 • 多学科管理和随访管理可以减少CHF的住院率

  32. Thank you!

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